陈素华腰椎爆裂性骨折首程.docx
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陈素华腰椎爆裂性骨折首程.docx
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陈素华腰椎爆裂性骨折首程
2012-6-1317:
00首次病程记录
患者陈素华,女,64岁,因“外伤致腰部疼痛、活动受限2小时余”由门诊于2012-6-13-17:
00拟“T12椎体压缩爆裂性骨折”收住入院。
病史特点如下:
1患者老年女性。
2患者本人及家人诉患者于今日下午午3时许不幸摔倒,致腰部疼痛,活动受限,随送往蒙城当地医院就诊(具体诊治不详),后为求进一步治疗,急诊来我院就诊,门诊医师经询问病史、查体、CT片后,以“T12椎体压缩爆裂性骨折”收住我科。
病程中无昏迷、无呕吐史,大便未解。
3查体:
神志清楚,表情痛苦,抬入病房,查体合作,发育正常,营养中等,形体适中,舌淡红,苔薄白,脉弦。
全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,头颅五官无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射正常,双侧甲状腺未及肿大,气管居中,胸廓对称,双肺呼吸音弱,双上肺呼吸音弱尤甚,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肾区无叩痛,前后二阴未检。
专科情况:
腰部疼痛,活动受限,局部压痛(+),双下肢放射痛(+),活动受限,右下肢肌力约三级,被动活动疼痛,左下肢肌力约五级,肌张力不高,双膝、跟腱反射减弱,双侧Babinski(—)。
双下肢末梢血供良好,感觉麻木。
4辅助检查:
CT片(我院)示:
L3椎体压缩爆裂性骨折。
中医诊断:
1T12椎体爆裂性骨折2胆囊炎3胃炎4冠心病
气滞血瘀
辨证依据:
患者因外伤致腰部骨断筋伤,络破血溢,损伤平面以
下肢体运动,感觉障碍,按之感觉减弱,大便未解,小便可,舌淡,苔薄白,脉弦。
类证鉴别:
此证应与气血两虚型鉴别,后者为损伤后期,外伤筋骨,内伤气血,长期卧床,伤气伤血,体质虚弱,短气懒言,面色晃白,四肢不温,舌淡苔薄脉细弱。
西医诊断:
1T12椎体爆裂性骨折2胆囊炎3胃炎4冠心病
诊断依据:
1、外伤史;2、外伤伤致胸腰部疼痛、活动受限2小时余;3、专科情况:
腰部疼痛,活动受限,局部压痛(+),双下肢放射痛(+),活动受限,右下肢肌力约三级,被动活动疼痛,左下肢肌力约五级,肌张力不高,双膝、跟腱反射减弱,双侧Babinski(—)。
双下肢末梢血供良好,感觉麻木。
4辅助检查:
CT片(我院)示:
L3椎体压缩爆裂性骨折。
鉴别诊断:
与急性腰扭挫伤相鉴别:
后者亦有外伤史,腰部疼痛剧烈,有明显的固定性压痛,结合CT片,可以鉴别。
诊疗计划:
1、骨伤科护理常规;
2、二级护理,
3、完善相关检查,暂予以脱水、营养神经、抗炎等对症处理,择日手术治疗;
4、调护:
避外邪、畅情志、调饮食
2012-6-14-9:
00首次科主任查房
今日原亚宁科主任查房,患者系外伤致腰部疼痛活动受限收住我科,入院后拍CT片示:
T12椎体压缩性骨折,同意入院诊断;中医诊断:
1T12椎体爆裂性骨折2胆囊炎3胃炎4冠心病;西医诊断:
T12椎体压缩爆裂性骨折伴不全瘫,骨断筋伤,络破血溢,舌淡,苔薄白,脉弦。
此证应与气血两虚型鉴别,后者为损伤后期,外伤筋骨,内伤气血,长期卧床,伤气伤血,体质虚弱,短气懒言,面色晃白,四肢不温,舌淡苔薄脉细弱。
分析其胸腰段CT片可知:
L3椎体压缩爆裂性骨折,错位,且见椎管内有碎骨块,硬膜囊受压,挫伤严重,椎管狭窄,故其有手术指征,待胸部情况允许后尽快行椎体复位内固定+减压术,嘱加强被动活动及按摩肢体,预防双下肢静脉血栓等并发症发生,鼓励多咳嗽,以利肺部扩张,加强营养,完善相关检查。
中医宜以活血化瘀通络法治之,继观病情变化。
签名:
2012-4-11-9:
00主治医师查房
今日随李晓斌主治医师查房,患者主诉腰部疼痛缓解,双下肢情况同前,纳眠一般。
听取病史汇报,详细检查及阅片后指出:
综合病史、病史、症状、体征及CT检查,入院诊断较明确。
中医诊断:
脊柱外伤(瘀阻督脉);西医诊断:
1、L3椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫痪。
李晓斌医师分析:
患者系外伤而致腰椎骨折,其胸腰段CT片可知:
L3椎体爆裂性骨折伴椎管狭窄,左肾周围血肿,双侧腰大肌挫伤(右侧较著)。
骨折致三柱受累。
结合体征、辅检,其诊断较明确。
根据伤后脊柱的稳定程度可以采用非手术治疗和手术治疗。
非手术治疗主要用于稳定性、无神经症状的脊柱骨折,非手术治疗主要用于稳定性、无神经症状的脊柱骨折,通过拱桥式腰背肌锻炼,利用前纵韧带、纤维环、后纵韧带牵拉作用,使椎体缓慢的逐步复位,恢复伤椎高度及序列的解剖关系,同时通过脊柱肌肉力量的功能训练,为脊柱提供外源性稳定,从而避免脊柱骨折患者晚期发生常见的损伤后颈肩、腰背痛。
手术治疗脊柱损伤的目的在于通过复位减压内固定,解除神经压迫,纠正畸形并恢复脊柱的序列,稳定脊柱。
手术近期脊柱稳定性由内固定材料提供,坚强的内固定可以保证病人早期下地活动,防止长期卧床出现各种并发症,有利于病人心理健康,树立战胜伤病的信心,加速创伤愈合,恢复机体的生理功能。
在使用撑开式内固定时应注意:
其前纵韧带需完整,骨折复位三点固定原则,内固定物应适应脊柱的正常生理弧度。
但脊柱稳定性的永久性恢复,只能依赖正规的植骨融合,内固定的稳定性只是暂时的,其预后和病情及正确治疗密切相关。
该患者骨折属于爆裂性骨折,骨折致三柱受累,神经压迫前后均有且神经受损严重产生神经受压症状,双下肢运动感觉丧失,故具备手术指征,进一步完善检查,择日手术,手术行椎管探查前后方减压+植骨融合内固定术。
遵医嘱。
用药停用止血之品,加用活血化瘀通络丹参用药,继观
签名:
2010-10-30-10:
00
现患者双侧胸腔闭式引流通畅,无胸闷、呼吸困难等症听诊双上肺呼吸音稍弱,双下肺可闻及湿性啰音,皮下无捻发音。
今日拍胸片复查肺部情况。
患者各项化验已回报示:
空腹血糖:
6.7mmol/l,考虑创伤机体应激所致,给予复查,暂不予特殊处理。
肝肾功能示:
肝功能损害较甚,患者无酗酒史,但乙肝病毒携带,考虑创伤所致,但不排除肝功能原发损伤,暂给予保肝降酶药物用药,择日复查,必要时肝病科会诊,指导用药。
继续加强护理,嘱加强被动活动及按摩肢体,预防双下肢静脉血栓等并发症发生,鼓励多咳嗽,以利肺部扩张,加强营养,继观。
签名:
2010-10-31-9:
00
患者纳少,睡眠安,大便未见,小便保留导尿通畅,腹稍胀,肠鸣音弱,现患者双侧胸腔闭式引流通畅,无胸闷、呼吸困难等症状,听诊双上肺呼吸音稍弱,双下肺可闻及少量湿性啰音,复查胸片示双肺未见气胸征象,但右下肺仍部分不张,听诊心率较慢,节律齐,各瓣膜听诊区为闻及病理性杂音,胸外科电话会诊后建议胸腔闭式引流夹管24小时,无异常可拔管。
继续活血化瘀通络、营养神经、预防感染、保肝降酶用药。
加强护理。
心电监护示生命体征平稳停用,继观。
中药辩证用药健脾消食、理气,攻下逐瘀通便之品,方用桃仁承气汤加减:
桃仁12g红花9g大黄30g(后下)甘草6g
芒硝6g(冲服)黄芪30g白术15g陈皮15g
枳实15g桂枝12g日一剂水煎服。
签名:
2010-11-1-11:
00
现患者双侧胸腔闭式引流通畅,无胸闷、呼吸困难等症状,听诊双上肺呼吸音明显改善,双下肺可闻及少量湿性啰音,夹管24小时无胸闷、气促、呼吸异常,给予拔除胸腔闭式引流管。
继续活血化瘀通络、营养神经、预防感染、保肝降酶用药。
加强护理。
心电监护示生命体征平稳停用,继观。
中药辩证用药健脾消食、理气,攻下逐瘀通便之品。
2010-11-4-10:
00
患者鲍绍金,男,43岁,因“外伤致胸腰部疼痛、双下肢瘫痪12小时余”入院,综合病史、症状、体征及X线、MRI检查,可知其术前诊断明确:
1、L2L3椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫痪2、L1-4椎体左侧横突骨折3双侧多发肋骨骨折并血气胸4、左肾包膜下血肿。
其腰椎骨折手术指征明确。
现双肺血气胸拔管后无胸闷、气促、呼吸异常等症状,复查肝肾功能示:
肝功能各项指标明显恢复,已基本正常,会同麻醉科意见拟定于明日上午在全麻下行要椎管探查减压+切复植骨内固定手术,术中及术后可能出现的意外情况及风险(详见手术知情同意书)已告知患者及家人,表示理解并签字,术前准备就绪。
签名:
2010-11-5-13:
00
患者于今日上午在全麻下行L3椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫椎管探查+切复植骨内固定术,据术中所见:
可见L23棘间韧带断裂、椎板骨折、L1-4双侧横突骨折,L2L3双侧关节突脱位、交锁,椎板塌陷,椎体错位明显。
于L1/L2及L4两侧椎弓根植入螺钉,手术台下人员头尾牵引,撬拨双侧关节突使滑脱错位的L2L3椎体、关节突复位,咬除L3左侧关节突、椎弓根及L3左侧部分椎板,保护L2L3神经根,从硬膜囊腹侧切除爆裂移位压迫硬膜囊的椎体骨折片,见移位的骨折片刺破硬膜囊,取出骨折片后可见脑脊液露出,给予修补硬膜囊。
同时切除破裂L23/L34椎间盘,取合适钛网,松质骨填实后,安置于减压后L24空隙内。
选择合适连接杆,塑型后,安置之加压完成牢固固定(具体见手术记录单)。
手术进展顺利,术中监测生命体征平稳,术中出血约1500ml,输注红细胞4单位,未见不良反应。
术毕留置引流管两根,待患者清醒后安返病房。
予以吸氧、心电监护,抗炎、止血及营养支持等药物应用,注意观察引流管两根是否通畅及患者术后病情变化。
签名:
2010-11-5-13:
20
患者,神清,面色苍白,精神不振,心电监护示:
心率较快,血压较低,考虑出血过多,血容量不足所致,急给予交叉配血,拟给予再次输注红细胞2单位,血浆200ml,密观病情变化。
签名:
2010-11-6-9:
00
术后第1天查房,患者神清,精神一般,主诉术口疼痛能忍,诸生命体征平稳,心率正常,纳眠一般,保留导尿通畅,左下肢仍肿胀疼痛,弹力绷带包扎松紧适中。
查体:
术区敷料固定完好、无渗血,引流管两根通畅,引出血性液体约100ml,双上肢活动感觉正常,双下肢活动感觉同术前,昨日输注红细胞及血浆后,无不良反应。
患者属双下肢不全瘫病人,虽经手术解除椎管脊髓压迫,但其硬膜囊内马尾神经毁损较甚,恢复较为困难,但马尾神经属周围神经,恢复能力相对较强,脊柱手术减压+植骨融合内固定能恢复脊柱的连续性,解除神经压迫,为其恢复提供条件、机会,同时为其以后生活提供一定的帮助。
目前当加强术后护理工作,卧气垫床,防止术后并发症的发生。
嘱继续营养神经、能量支持、预防感染等药物应用,停吸氧、心电监护,注意复查血常规。
因考虑术后多气滞血瘀、耗气伤阴、热毒内侵、腹气不通,故予以益气清热养阴、通络活血止痛中药“术后复元汤”加减:
黄芪10g当归20g麦冬15g红花10g
乳香15g没药15g川芎20g陈皮10g
厚朴10g大黄10g(后下)葛根10g甘草10g
一日一剂,水煎早晚分服。
签名:
2010-11-7-9:
00
术后第2天查房,患者神清,精神好转,切口疼痛明显减轻,各项生命体征平稳,纳眠可,保留导尿通畅。
换药时查体:
术区敷料无渗血,引流管两根通畅,引出少许血性液体,予以清洁消毒后拔除,更换敷料,双上肢活动感觉正常,双下肢活动感觉同前。
复查血常规贫血明显纠正。
今日停止血合剂注射用氨甲环酸,加用活血化瘀通络丹参静脉应用,营养神经、补齐生血药物口服并膀胱冲洗预防泌尿系感染。
继续左下肢弹力绷带包扎,指导其双下肢股四头肌主动等长收缩锻炼及定时翻身拍背训练。
签名:
2010-11-8-9:
00
术后第3天查房,患者神清,精神好转,切口疼痛明显减轻,各项生命体征平稳,纳眠可,保留导尿通畅。
换药时查体:
术区敷料清洁干燥无渗血,固定完好,双上肢活动感觉正常,双下肢活动感觉同前,左下肢肿胀加重,胀痛明显。
给予查左下肢静脉彩超明确栓塞情况,重整医嘱,在抗炎消肿、营养神经、预防感染、能量支持、活血化瘀通络用药基础上加用抗凝、扩容之品,继续左下肢弹力绷带包扎,指导其双下肢股四头肌等长收缩锻炼及定时翻身拍背训练。
签名:
2010-11-10-9:
00
今日随刘旭副主任医师查房,患者神清,精神紧张,纳眠欠佳、
无寒热,切口疼痛减轻,无潮热、盗汗情况。
查体:
患者生命体征平稳,术区敷料固定完好、稍渗血,双下肢肌力感觉同术前,左下肢肿胀疼痛消失。
复查凝血功能示:
各项指标均升高,血常规示:
白细胞计数及分类计数均较高,仍轻度贫血。
刘主任分析指出:
患者属于双下肢不全瘫情况,已经腰椎探查减压+复位植骨融合内固定手术治疗,手术能很大程度上恢复脊柱的连续性,解除神经压迫。
但其硬膜囊内马尾神经毁损较甚,恢复较为困难,故术后恢复迹象不明显。
术后应加强护理定时拍背翻身及肢体按,鼓励咳嗽,以利肺部扩张,以防止褥疮及坠积性肺炎的发生,勤换导尿管,膀胱冲洗,以防止尿道感染,双下肢予以按摩以防止深静脉血栓,对于截瘫病人出现的腹胀,予以番茄叶开水冲服,开塞露塞肛,必要时灌肠。
现患者术前已有左下肢肢体肿胀,术后加重,查深静脉彩超示:
左下肢深静脉血栓形成,给予抗炎溶栓用药后,肢体肿胀疼痛消失,应减少用药量,以小剂量维持,预防其它脏器出血,现切口渗血已有,更应减量。
遵医嘱,清洁换药,继观,继续左下肢弹力绷带包扎,指导其双下肢股四头肌主动等长收缩锻炼及定时翻身拍背训练。
签名:
今日查房,患者神清,精神紧张,纳眠欠佳、午后低热,大便已解、小便保留导尿通畅,切口疼痛减轻,无潮热、盗汗情况。
查体:
术区敷料固定完好、稍渗血,双下肢肌力感觉同术前,左下肢肿胀疼痛消失。
清洁消毒,更换敷料,午后低热考虑贫血所致,今日停用扩容低右,加用补气益气、生血之品继观,继续左下肢弹力绷带包扎,指导其双下肢股四头肌主动等长收缩锻炼及定时翻身拍背训练。
同时中医辩证用药补齐生血之八珍汤加减,方如下:
黄芪30g当归12g川芎12g熟地12g
芍药12g党参12g茯苓12g白术12g
甘草6g枳实12g陈皮15g
日一剂、水煎二次分服
2010-11-14-9:
00
今日查房,患者神清,精神紧张,纳眠欠佳、午后低热,大便已解、小便保留导尿通畅,夹管训练多日,给予拔除;切口疼痛减轻,无潮热、盗汗情况。
查体:
术区敷料固定完好、渗血较多,双下肢肌力感觉同术前,左下肢肿胀疼痛消失。
清洁消毒,更换敷料,午后低热考虑贫血所致,今日停用全部抗凝,继续补气益气、生血之品继观,左下肢弹力绷带包扎,指导其双下肢股四头肌主动等长收缩锻炼及定时翻身拍背训练。
同时中医辩证用药补齐生血之八珍汤加减。
方同前。
继观。
签名:
2010-11-16-9:
00
今日查房,患者神清,精神不振,面色苍白,主诉切口轻度疼痛,腹部无明显胀满,无潮热、盗汗,纳眠欠佳,小便频数,偶有失禁,大便自解。
查体:
术区敷料固定完好、渗血较多,患者生命体征平稳,双下肢肌力感觉同术前。
考虑贫血、营养不佳再次给予输注红细胞2单位,血浆200ml,加强饮食营养,必要时白蛋白应用,继续指导患者双下肢主、被动关节活动及翻身拍背训练,继观病情变化。
签名:
2010-11-17-9:
00
今日查房,患者神清,精神好转,面色改善,主诉切口轻度疼痛,腹部无明显胀满,无潮热、盗汗,纳眠可,小便频数,偶有失禁,大便自解。
昨日输注血液之品后无不良反应。
查体:
术区敷料固定完好、仍渗出较多,双下肢肌力感觉同术前。
给予人血白蛋白应用。
加强护理,及时更换渗湿敷料,继续指导患者双下肢被动关节活动及翻身拍背训练,继观病情变化。
签名:
2010-11-21-9:
00
今日查房,患者神清,精神可,主诉切口无明显疼痛,无腹胀,无恶寒及发热,纳眠可,小便频数,偶有失禁,给予再次留置导尿,保留导尿通畅,大便自解。
查体:
患者生命体征平稳,双下肢股四头肌肌力少恢复,左下肢无肿胀,弹力绷带包扎松紧适中,双膝以下肌力感觉同术前区,敷料固定完好、仍渗出较多。
继续加强清洁消毒、及时更换敷料。
复查肝肾功能示:
白蛋白仍稍低,血常规白细胞计数及分类计数基本正常。
贫血已改善。
继续对症用药,注意床上护理,防止褥疮、深静脉血栓、肺炎等并发症,继观病情变化。
2010-11-25-9:
00
今日查房,患者神清,纳可、睡眠欠佳,诉轻度腹胀,无恶寒及发热,保留导尿通畅夹管训练后给予拔除,小便自解,大便已解。
查体:
患者生命体征平稳,双下肢肌力感觉同术前,双下肢无肿胀;手术切口口仍渗出较多,切口裂开,肌肉、筋膜、棘突外露并部分筋膜坏死,皮缘苍白,血运较差。
患者查血常规及空腹血糖已回报:
空腹血糖及白细胞计数、分类计数无异常,轻度贫血及低蛋白。
给予清除坏死筋膜及皮缘血运较差部分,并油索尔纱布填塞创面,更换敷料,停现用预防感染之品并取样作细菌培养及药敏。
加强床上护理、饮食营养,防止褥疮、深静脉血栓、肺炎、尿路感染等并发症,继观病情变化。
签名:
2010-11-30-9:
00
患者鲍绍金,男,43岁,因“外伤致胸腰部疼痛、双下肢瘫痪12小时余”由门诊于2010-10-27-21:
00拟“L2、3椎体压缩性骨折伴双下肢瘫痪”收住入院
中医诊断:
全身复合伤(气滞血瘀)
西医诊断:
1、L3椎体爆裂性骨折伴不全瘫
2、L2椎体压缩性骨折及L1-4椎体左侧横突骨折
3、双侧气胸及纵隔气肿
4、双侧多发肋骨骨折
5、双侧胸腔积液
6、左肾包膜下血肿
入院后完善相关检查骨伤科护理常规;一级护理,暂禁食水,吸氧、心电监护;请胸外科急会诊,并行胸腔闭式引流;完善相关检查,暂予以脱水消肿、营养神经、抗炎止血、预防感染等对症用药处理;调护:
避外邪、畅情志、调饮食;后胸腔闭式引流后拍片复查并夹管训练后无异常,拔除引流管;明确无手术禁忌症行L3椎体爆裂性骨折伴截瘫椎管探查+切复植骨内固定手术,术后予以对症药物应用,指导功能锻炼及预防术后并发症。
目前情况:
患者午后发热,神清,纳可、睡眠欠佳,腹胀消失,双肺呼吸运动可,未闻及干湿性啰音,心界不大,HR78次/分,律齐,各听诊区未及杂音。
腹平软,肝脾肋下未及,肛门直肠外生殖器未见明显异常,二便自解。
双上肢活动自如,双下肢自膝关节平面以下肢体运动、感觉丧失,肌力0级,双膝、跟腱反射(—),Babinski(-)。
手术切口仍渗出较多,切口裂开,肌肉、筋膜、棘突外露并部分筋膜坏死,皮缘苍白,血运较差。
给予清除坏死筋膜及皮缘血运较差部分,并油索尔纱布填塞创面,更换敷料,作细菌培养及药敏敏感抗感染药物用药,发热考虑切口坏死组织液化吸收及贫血所致。
继续加强全身营养支持、益气补血、保肝降酶药物用药,同时腰背理疗、针灸促进功能恢复,加强床上护理、饮食营养,防止褥疮、深静脉血栓、肺炎、尿路感染等并发症,继观病情。
继续中药方剂清热解毒汤加减:
柴胡15g菊花15g二花15g甘草15g
蒲公英15g赤芍15g当归15g黄芩15g
地丁15g
一日一剂,水煎早晚分服。
2010-12-3-9:
00
今日查房,患者纳眠二便可,清热解毒及皮质激素用药后体温已正常,停用皮质激素。
查细菌培养及药敏已回报:
大肠埃希菌感染。
腰背部切口渗出减少,创面内坏死组织已不明显,已有肉芽生成,但皮缘水肿苍白,棘突外露,给予药敏敏感抗感染药物用药。
继续加强全身营养支持、益气补血、保肝降酶药物用药及创面换药,加强床上护理、饮食营养,防止褥疮、深静脉血栓、肺炎、尿路感染等并发症,继观病情。
中药方剂改用益气养血之十全大补汤加减:
党参12g白术12g茯苓12g炙甘草12g
熟地12g当归12g白芍12g川芎12g
黄芪10g肉桂3g
一日一剂,水煎早晚分服。
签名:
2010-12-7—9:
00
今日查房,患者纳眠二便可,体温正常,面色苍白贫血貌改善腰背部切口渗出减少,创面内坏死组织已不明显,已有肉芽生成,但皮缘水肿苍白,棘突外露,给予药敏敏感抗感染药物用药。
继续加强全身抗感染、营养支持、益气补血、保肝降酶药物用药及创面换药,加强床上护理、饮食营养,防止褥疮、深静脉血栓、肺炎、尿路感染等并发症,继观病情。
中药煎剂同前。
签名:
2010-12-10—9:
00
今日查房,患者纳眠二便可,体温正常,腰背部切口渗出减少,创,肉芽生成鲜红,但皮缘水肿苍白,棘突外露,再次给予清创,咬除苍白外露棘突及剪除皮缘苍白部分,减张逐层缝合关闭创口。
继续加强全身抗感染、营养支持、益气补血、保肝降酶药物用药及换药,并隔日一次人血白蛋白用药。
加强床上护理、饮食营养,防止褥疮、深静脉血栓、肺炎、尿路感染等并发症,继观病情。
中药煎剂同前。
签名:
2010-12-15—9:
00
今日查房,患者纳眠二便可,体温正常,腰背部减张逐层缝合关闭创口,清洁干燥无渗出。
继续加强全身抗感染、营养支持、益气补血、保肝降酶药物用药及创面换药,加强床上护理、饮食营养,防止褥疮、深静脉血栓、肺炎、尿路感染等并发症,继观病情。
中药煎剂同前。
签名:
2010-12-18—9:
00
今日查房,患者纳眠二便可,体温正常,腰背部减张逐层缝合关闭创口,清洁干燥无渗出。
停用全部静脉用药,加强床上护理、饮食营养,防止褥疮、深静脉血栓、肺炎、尿路感染等并发症,继观病情。
中药煎剂同前。
拍腰椎正侧位片。
签名
2010-12-23—9:
00
今日查房,患者纳眠二便可,体温正常,腰背部减张逐层缝合关闭创口,清洁干燥无渗出。
继续加强床上护理、饮食营养,防止褥疮、深静脉血栓、肺炎、尿路感染等并发症。
中药煎剂同前。
签名:
2010-12-26—9:
00
今日查房,患者神志清楚,精神一般,纳食一般,夜寐可,二便自解,双下肢运动、感觉同前。
创口已愈合拆线,患者及家属要求出院,予以办理。
告知出院后院外卧床休息及坚持功能锻炼;六-八周后可适当做轮椅活动;注意补充营养;定期复查,不适随访。
签名:
2010-2-2-8Am
今日查房,患者神清,精神可,主诉腹泻情况明显减轻,其他无特殊变化。
双上肢活动自如,双下肢活动感觉丧失。
嘱停诺氟沙星,余治同前,继观。
2010-2-5-8Am
今日查房,患者一般情况可,主诉无特殊不适,各项生命体征平稳,纳眠可,保留导尿通畅。
查体及专科情况无异常变化,双下肢活动感觉同前。
应患者及家人强烈要求,予以神经营养剂继续应用,注意休息,慎避外邪。
2010-2-9-8Am
今日查房,患者神清,精神可,主诉无特殊不适,各项生命体征平稳,纳眠可,保留导尿及冲洗通畅。
查体及专科情况无异常变化,双下肢活动感觉同前。
嘱停能量合剂及红花注射液,注意卧床休息,预防并发症。
2010-2-13-8Am
今日查房,患者一般情况可,主诉无特殊不适,各项生命体征平稳,纳眠可,保留导尿通畅。
查体及专科情况无异常变化,双下肢活动感觉同前。
今嘱停输液治疗,继观。
2010-2-18-9Am
今日随黄向春主治医师查房,患者神清,精神可,主诉无特殊不
适,各项生命体征平稳,无潮热、盗汗情况。
查体:
腰部活动可,双下肢肌力感觉同前。
黄主治分析指出:
患者属于截瘫情况,已经胸腰椎内固定手术治疗,此手术能很大程度上恢复脊柱的连续性。
因脊髓损伤为不可逆,故术后恢复不良。
术后应指导患者行功能锻炼,尤其是腰背肌功能练习,可增强腰背肌力量。
术后应严格卧床休息3个月,而后下床腰围保护,可加强体育锻炼活动,防止可能的复发。
而对于该患者其损伤属于不可逆性,故术后恢复的机会很小。
目前实行加强营养调护及患者护理工作,另舒经通络、活血化瘀中药“地龙舒腰汤”加减:
干地龙15g 当归12g 独活10g 苏梗10g
威灵仙10g川牛膝6g 鸡血藤12g 防己12g
生麻黄9g(去沫)秦艽10g赤芍10g陈皮15g
甘草6g 桃仁10g红花10g
一日一剂,水煎早晚分服。
2010-2-23-8Am
今日查房,患者神清,精神可,主诉无特殊不适,各项生命体征平稳,纳眠可,保留导尿及冲洗通畅。
查体及专科情况无异常变化,双下肢活动感觉同前。
应患者家人要求,予以活血化瘀及营养神经等药物应用,注意卧床休息,慎避外邪。
2010-2-28
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