重症监护护士在ABCDE集束化专项措施中的角色.docx
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重症监护护士在ABCDE集束化专项措施中的角色
重症监护护士在
ABCDE集束化办法中角色
想过在这样环境中工作吗?
呼吸机支持患者神志清晰、安静、没有发生谵妄;不能通过语言交流患者可以有效地表达自己需求:
更好疼痛控制、变化体位、或增长信心。
你与否想象过ICU是这样一种环境:
在这里以护士为主导,以病人为中心,以循证为基本,各个科室互相合伙,以维持和恢复患者机体功能和神经认知功能为目的。
近来提出ICU临床实践集束化办法可以有效地改进当前环境。
唤醒(Awakening)、呼吸(Breathing)、合伙(Coordination)、谵妄监测与管理(Delirium)和初期活动(Earlymobility)集束化办法应使用于ICU患者寻常生活中,可提供应患者最佳关于谵妄、制动、镇定/镇痛和呼吸机方面管理。
越来越多证据表白:
危重症患者多会并发ICU获得性谵妄和无力。
ICU获得性谵妄和无力不但影响患者疾病愈合,还与患者机体功能和神经认知功能下降关于,而治疗该并发症费用很高。
近来提出了管理ICU获得性谵妄和无力集束化办法,它基于循证明践,普通由ABCDE集束化办法中3—5个构成,可改进患者预后。
唤醒(Awakening)、呼吸(Breathing)、合伙(Coordination)、谵妄监测与管理(Delirium)和初期活动(Earlymobility)集束化办法应使用于ICU患者寻常生活中,以提供应患者最佳关于谵妄、制动、镇定/镇痛和呼吸机方面管理。
ABCDE集束化办法实行基本取决于如下三方面:
(1)改进ICU团队成员间交流;
(2)规范护理流程;(3)减少过度镇定和缩短呼吸机使用时间。
而过度镇定和呼吸机使用时间延长会导致谵妄和无力发生。
支持护士实行镇定与每日唤醒证据
许多危重症患者在ICU期间需要止痛剂或镇定剂,且普通为阿片类药物、苯二氮卓类药物、催眠药和抗精神病药结合使用。
使用这些药物益处:
有助于患者机械通气;提高患者在有创操作中配合;避免患者过激行为给患者自身或工作人员带来伤害;和缓和患者疼痛与焦急。
但是,镇定镇痛也会给患者带来副作用:
呼吸窘迫、低血压、肾功能衰竭、和心血管功能失调。
有研究显示:
镇定镇痛药物使用与ICU获得性谵妄发生有关,特别是苯二氮卓类药物使用。
因而,应减少镇定药物使用。
依照指南使用镇定药物可减少镇定副作用发生。
对比研究中也显示了护士管理镇定镇痛优势:
更精准镇定效果,减少疼痛与焦急,减少药物使用与成本,避免人机不同步,减少呼吸机有关肺炎发生率。
减少ICU患者使用镇定药物另一种办法是实行每日唤醒。
Kress在对机械通气患者进行随机对照实验表白:
实行每日唤醒(使用SATs进行评估)患者呼吸机支持时间减少,ICU住院日缩短,精神症状发生减少。
回顾性研究显示:
使用SATs患者并发症发生几率明显下降。
并发症涉及:
呼吸机有关肺炎、上消化道出血、菌血症、气压伤。
Kress研究不但证明了SATs安全性,对接受机械通气患者长期预后也有益。
使用SATs评估每日唤醒患者,发生创伤后应激障碍(PTSD)有关症状几率减少。
支持呼吸治疗师实行自主呼吸实验证据
SATs用于评估患者与否需要镇定,而SBTs(自主呼吸实验)用于评估呼吸机支持患者与否可以自主呼吸。
Esteban等发现使用SBTs可减少撤机时间。
Ely等研究表白:
与以医生为主导患者相比,以呼吸治疗师为主导患者撤机时间明显缩短。
支持结合使用SATs与SBTs证据
唤醒与呼吸锻炼相结合(ABC),即由
护士进行镇定管理,呼吸治疗师进行呼吸管理。
Girard随机对照实验表白:
使用ABC患者可以较早脱机,较早转出ICU或医院,镇定时间缩短。
支持谵妄监测与管理证据
谵妄是指大脑功能急性变化,在ICU很常用。
机械通气成人患者,其谵妄发生率为83%。
谵妄会导致ICU停留时间延长,住院时间延长,使用镇定与约束时间延长,意外拔管几率增长,和ICU死亡率增长。
甚至在患者出院后还会受到谵妄影响,发生出院后后遗症:
器官功能下降,6个月死亡率和1年死亡率增长,和长期神经认知功能缺损。
因而,需要有效可靠镇定评估工具和谵妄筛查工具。
许多研究表白:
在不使用评估工具状况下,临床医生会漏诊绝大某些谵妄患者。
其原由于其症状普通是隐性。
例如:
在外科ICU和创伤ICU机械通气患者,活动抑制型谵妄(体现为抑郁,无精神运动性激越)发生率远高于混合型或单纯活动亢进型谵妄。
最惯用ICU谵妄评估工具是:
ICU意识模糊评估法(CAM–ICU),和危重患者谵妄筛查表(ICDSC)。
CAM–ICU重要用于危重且无法进行语言交流患者,它将谵妄定义为四个诊断特性:
特性一:
患者浮现急性意识变化或波动;特性二:
注意力不集中;特性三:
意识水平变化;特性四:
思维混乱。
ICDSC由8个问题构成,其评分为1分(存在)或0分(不存在),当总分≥4分时即为谵妄。
更多谵妄评估工具可登录.org查找。
支持患者初期活动证据
Schweickert等进行随机对照研究表白:
对于重症患者,通过使用SATs评估,并且进行初期锻炼和活动是安全。
虽然仅33%气管插管患者只是从床上移到椅子上,仅15%患者使用了轮椅,但是她们器官功能和认知却有了改进。
对于气管插管患者,床上积极运动重要涉及:
床边坐起和梳洗。
近来进行镇定和初期活动CQI包括如下内容:
(1)将内科ICU医嘱“床上活动”改为“容许范畴内活动”;
(2)不再持续镇定,而是“需要时”予以一次负荷剂量;(3)制定并使用专业物理治疗指南;(4)制定有关安全指南;(5)配备全职物理治疗师一名,职业治疗师一名和兼职康复师助手一名;(6)对接受康复治疗患者请理疗科医生会诊;(7)对于重症或长期肌肉无力患者请神经内科医生会诊。
在该项CQI期间,苯二氮类药物使用明显减少,患者镇定与谵妄状态明显改进,进行康复治疗患者增长,ICU停留日和住院日缩短。
ABCDE集束化管理
在过去十年,虽然有不断证据表白SATs,SBTs,谵妄监测与管理,和初期活动对患者十分有益,但是在ICU并没有广泛应用。
在一项对1384名医生、护士、呼吸治疗师和药剂师调查显示:
40%受调查者没有对患者进行谵妄筛查,近1/3受调查者未按照指南进行镇定。
只有22%ICU医务人员每日对患者进行SATs评估,使用SBTs为31--42%,而进行初期活动基本没有。
因而,重症护理研究者出台了一系列办法,用于管理ICU获得性谵妄与无力。
ABCDE集束化管理首要目的是:
减少ICU获得性谵妄与无力发生,减轻其副作用。
为了保证ABCDE集束化管理有效使用,推荐每日对每位ICU患者使用集束化管理。
ABCDE集束化管理包括3某些独立而又互相联系某些:
(1)唤醒与呼吸实验相结合,
(2)谵妄监测与管理,和(3)初期活动。
下文将描述ABCDE集束化管理基本构成成分,以及举例阐明如何灵活化实ABCDE集束化管理。
如何进行唤醒与呼吸实验相结合
机械通气患者均应进行ABC评估(表一、图二)。
护士重要进行SAT评估,呼吸治疗师重要进行SBT评估,医生决定患者与否可以拔除气管插管。
因而医务人员间密切有效交流对于其成功十分重要。
唤醒与呼吸实验相结合有4个重要环节(表一):
环节一:
SAT安全性筛查:
护士依照问题成果,判断停用镇定药物对患者与否安全(表一)。
一旦问题答案为“是”,则患者仍应持续使用镇定药物,在24小时后再次评估。
若所有问题答案均为“否”,可进入第2步。
环节二:
护士进行SAT评估:
SAT涉及停止使用所有镇定药物,(当患者存在疼痛时,可持续使用镇痛药物)。
SAT期间,禁止单次静脉推注镇定药物,若患者存在疼痛,可遵医嘱按需使用镇痛药物。
接下来,护士依照表一描述,来评估患者与否可以进行SAT。
若患者符合任一项,则不能行SAT,需重新使用镇定药物,镇定药物开始剂量为停用前剂量一半。
24小时后,再次从环节一开始评估。
在停用镇定药物期间,若患者对声音刺激有睁眼反映时,无论实验时间长短,均应判断为患者通过SAT,请呼吸治疗师进行SBT安全性筛查。
若患者在4小时内对声音刺激无反映,但未浮现环节二所描述状况时,也应判断为患者通过SAT。
环节三:
SBT安全性筛查。
呼吸治疗师通过下列问题(表一),判断SBT对患者与否安全。
若任一问题答
表一唤醒与呼吸实验相结合实行环节
环节一:
护士进行自然觉醒实验(SAT)安全性筛查。
护士通过回答下列问题,判断停止使用镇定药物对患者与否安全。
如:
1. 患者由于癫痫发作而使用镇定药物吗?
2. 患者由于酒精戒断而使用镇定药物吗?
3. 患者在使用麻醉剂吗(神经肌肉阻滞剂)?
4. 患者RASS评分>2分吗?
5. 患者近来24小时内发生过心肌缺血吗?
6. 患者颅内压(ICP)>20mmHg 吗?
7. 患者使用镇定剂来控制颅内压吗?
8. 患者近来接受过ECMO治疗吗?
环节二:
护士进行SAT实验。
护士通过评估决定患者与否可以停用镇定药物,若患者符合下列之一即为SAT失败。
如:
1. RASS 评分>2分且超过5分钟
2. 指测氧饱和度<88%且超过5分钟
3. 呼吸频率>35次/分且超过5分钟
4. 新发急性心律不齐
5. ICP>20mmHg
6. 符合下列2项或以上呼吸窘迫症状:
心率增长超过20次/分,心率<55次/分,使用呼吸辅助肌,腹式呼吸,大汗淋漓,呼吸困难
环节三:
呼吸治疗师进行自主呼吸实验(SBT)安全性筛查。
呼吸治疗师通过回答下列问题,判断SBT对患者与否安全。
如:
1. 患者需要长期机械通气吗?
2. 患者指测氧饱和度<88%吗?
3. 患者吸入氧浓度>50% 吗?
4. 患者PEEP>7cmH2O吗?
5. 患者在近来24小时内发生过心肌缺血吗?
6. 患者颅内压(ICP)>20mmHg 吗?
7. 患者使用镇定剂来控制颅内压吗?
8. 患者近来使用过血管活性药物吗?
9. 患者吸气力量局限性吗?
环节四:
呼吸治疗师进行SBT实验。
呼吸治疗师通过评估决定患者与否可以使用SBT,若患者符合下列之一即为SBT失败。
如:
1. 呼吸频率>35次/分且超过5分钟
2. 呼吸频率<8次/分
3. 指测氧饱和度<88%且超过5分钟
4. ICP>20mmHg
5. 符合下列2项或以上呼吸窘迫症状:
使用呼吸辅助肌,腹式呼吸,大汗淋漓,呼吸困难,意识急剧变化,急性心律不齐
案为“是”,则患者不能进行SBT,
需继续机械通气,在24 小时后继续环节三,护士应重新使用镇定药物。
若所有答案均为“否”,呼吸治疗师可进入下一步。
环节四:
进行SBT。
呼吸师可将呼吸机模式
改为CPAP、PEEP为5,或T管呼
吸。
通过观测患者有无浮现表一中症状,呼吸治疗师可判断SBT与否成功。
若浮现任一症状,即为SBT失败,患者需重新进行机械通气。
呼吸治疗师应将成果告知护士,提示护士重新使用镇定药物。
护士与呼吸师应在24小时后从环节一开始重新评估。
若患者自主呼吸持续30—120分钟,且未浮现环节四症状,SBT成功,医生可考虑拔除气管插管。
图2 唤醒实验与呼吸实验实行环节
进行唤醒实验(SAT)安全性筛查
l 若通过,继续环节二
l 若未通过,继续镇定治疗,24小时后再评估
进行SAT
l 若通过,继续环节三
l 若未通过,
- 需要时,重新使用镇定剂,从停用前半量开始使用
- 查房时分析SAT未通过因素
-24小时后从环节一开始评估
进行自主呼吸实验(SBT)安全性筛查
l 若通过,继续环节四
l 若未通过,
- 需要时,重新使用镇定剂,从停用前半量开始使用,
以达到镇定目的最低剂量维持
- 查房时分析患者病情
进行SBT
l 若通过,考虑拔管
l 若未通过,
- 重新进行机械通气
-24小时后从环节三开始评估
- 需要时,重新使用镇定剂,从停用前半量开始使用
- 查房时讨论SBT失败因素
表2患者发生谵妄时如何“THINK”
T 药物中毒和其她:
引起谵妄药物:
苯二氮卓类药物,
抗胆碱能药物
激素
其她:
充血性心力衰竭、休克、脱水、新发脏器功能衰竭(肝脏、肾脏)、
H 低氧血症
I 感染/脓毒血症(院内性),炎症,制动
N 非药物干预
K+ 钾或其他电解质失衡
谵妄监测与管理重要内容
ABCDE集束化管理建议:
对收住成人ICU患者,均需进行镇定谵妄评估。
每2-4小时进行镇定评分,同步记录患者生命体征。
当患者精神症状浮现变化时,至少每班评估并记录谵妄(CAM-ICU或ICDSC)。
表3进行初期活动原则
N —神经系统
a. 患者对声音刺激有反映(RASS>-3)
昏迷患者不能进行初期活动(RASS-4或-5)
R —呼吸系统
a. FiO2<0.6
b. PEEP<10cmH2O
C —循环系统/ 中心静脉导管/ 禁忌症
a. 至少2小时内血管活性药物未加量
b. 未发生急性心肌缺血
c. 未发生心律失常,不需要使用抗心律失常药物
d. 不需要限制活动(ECMO、开腹治疗、颅内监测/ 颅内引流、股动脉置管)
e. 不需要制动(不稳定性骨折)
为了以便治疗小组内不同人员间互相交流,应制定患者镇定目的。
每日查房时,护士应报告
(1)镇定目的值;
(2)实际镇定值;(3)有无谵妄状态;(4)使用镇定镇痛药物(见图3)。
惯用镇定评分工具备RASS、SAS、MAAS、AICE、
ICS等。
谵妄管理内容为:
辨认并解决引起谵妄因素。
当患者发生谵妄时,可使用“THINK”(见表2),以辨认谵妄因素。
表4 中断初期活动状况
平均动脉压下降,且患者浮现症状
心率<50次/分,或>130次/分,且持续5分钟
呼吸频率<5次/分,或>40次/分,且持续5分钟
收缩压>180mmHg,且持续5分钟
脉搏氧饱和<88% ,且持续5分钟
明显人机不同步
患者悲哀
新心律失常
考虑心肌缺血
考虑气道完整性
摔倒
拔除气管插管
初期活动基本内容
当患者达到初期活动原则(见表3)时即可进行初期活动。
由康复理疗师评估患者肌力状况,护士评估患者病情与否平稳,呼吸治疗师评估患者气道状况,医生评估患者有无活动禁忌症。
患者一旦收住ICU,即进行评估,一旦达到原则,便开始初期运动。
不符合原则患者,每日进行评估。
由于突发事件(表4)而中断初期活动患者,也应每日评估,直到可以进行活动。
患者至少每日进行一次活动,依照图4让患者进行阶梯活动。
当患者转出ICU,才干中断初期活动。
结论:
护士在集束化管理中特殊角色
集束化管理成功实行条件为:
(1)通过训练医务人员,以保证高质量、及时、可靠完毕各自任务;
(2)有效地交流;(3)高效领导:
制定适合本院办法,并提供持续支持、资源和培训。
图4 初期活动阶梯图
ABCDE集束化管理实行过程非常复杂,但对危重患者大有益处。
护士在其实行中有特殊重要作用。
护士要依照指南对患者进行镇定,每日进行SATs,评估与管理谵妄。
同步,护士是各科室人员间联系桥梁。
SBT、初期活动、拔除气管插管都需要护士评估患者意识水平、有无疼痛、及其他指标。
最重要是,护士可以针对不同患者灵活运用个性化ABCDE集束化管理。
护士十分熟悉自己周边环境,对于该办法实行有独特看法,更加有助于办法实行。
总之,患者健康取决于诸多因素,治疗成功与否取决于ICU获得性谵妄和无力发生或被有效防止。
同样,ABCDE集束化管理成功实行阐明各科室间合伙有效,而护士在其中起不可代替作用(图5)。
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