外科术后补液.docx
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外科术后补液.docx
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外科术后补液
一、补液
补液原则:
先快后慢、先胶后晶、先浓后浅、先盐后糖、见尿补钾、却啥补啥。
注:
休克时先晶后胶。
补液量=1/2累计损失量当天额外损失量每天正常需要量。
粗略计算补液量=尿量+500ml。
若发热病人+300ml×n
1.补钾:
补钾原则:
①补钾以口服补较安全。
②补钾的速度不宜快。
一般<20mmol/h。
③浓度一般1000ml液体中不超过3g。
④见尿补钾。
尿量在>30ml/h。
细胞外液钾离子总含量仅为60mmol左右,输入不能过快,一定要见尿补钾。
⑤低钾不宜给糖,因为糖酵解时消耗钾。
100g糖=消耗2.8g钾。
轻度缺钾――l时,全天补钾量为6――8g。
中度缺钾――l时,全天补钾量为8――12g。
重度缺钾<mmol/l时,全天补钾量为12――18g。
2.补钠:
血清钠<130mmol/l时,补液。
先按总量的1/3――1/2补充。
公式:
应补na+(mmol)=[142-病人血na+(mmol/l)]×体重(kg)×<女性为>
应补生理盐水=[142-病人血na+(mmol/l)]×体重(kg)×<女性为>
氯化钠=[142-病人血na+(mmol/l)]×体重(kg)×<女性为>
或=体重(kg)×〔142-病人血na+(mmol/l)〕×<女性为>÷17
3.输液速度判定
每小时输入量(ml)=每分钟滴数×4
每分钟滴数(gtt/min)=输入液体总ml数÷[输液总时间(h)×4]
输液所需时间(h)=输入液体总ml数÷(每分钟滴数×4)
4.静脉输液滴进数计算法每h输入量×每ml滴数(15gtt)①已知每h输入量,则每min滴数=------------------------------------- 60(min) 每min滴数×60(min)②已知每min滴数,则每h输入量=------------------------------ 每min相当滴数(15gtt)
5.5%nb(ml)=〔co2cp正常值-病人co2cp〕×体重(kg)×。
首日头2――4小时补给计算量的1/2。
co2cp正常值为22――29%。
如未测定二氧化碳结合力,可按5%碳酸氢钠每次溶液5ml/kg计算
(此用量可提高10容积%)。
必要时可于2~4小时后重复应用。
二、20%甘露醇8克静点正常情况下能带出液体为100毫升。
三、热量(能量)的计算
正常成人一般每日约需热量(能量):
25――30kcal/kg/日
成人每天基础热量(能量):
1kcal×24×体重(kg)
三大产热营养素:
蛋白质g
脂类(脂肪)g
碳水化合物(糖类)g
注:
卡路里(cal)的定义:
将1克水在1大气压下提升1摄氏度所需要的热量。
热量单位换算公式:
1kcal=1000cal
1000kcal=
1mj=239kcal
粗略计算热量:
50g大米或50g白面(相当于小米50g、挂面50g、苏打饼干50g、高粱米50g、
干粉条25g、凉粉750g、土豆250g、咸面包60g)=180kcal
50g瘦肉(相当于鸡蛋50)=80kcal
250g牛乳(相当于豆浆300g、牛乳粉18g、酸奶1瓶)=160kcal
1汤勺花生油(相当于花生米30粒、核桃2个、葵花籽18g、南瓜籽18g、
芝麻酱9g、带壳花生25g)=80kcal
500g――750g蔬菜(白菜、菠菜、油菜、韭菜、芹菜、莴笋、西葫芦、
西红柿、冬瓜、黄瓜、茄子、丝瓜)=80kcal
1.糖尿病患者的每天所需热量:
broca法:
标准体重(kg)=身高(cm)-105
桂法:
标准体重=〔身高(cm)-100〕×
实际体重-标准体重
判断人体型=――――――――――×%
理想体重
注:
肥胖:
超过标准体重的20%;消瘦:
低于标准体重的20%。
附:
体重指数(bmi)=体重(kg)÷身高(cm)2
体重指数who标准
正常――
肥胖前期――
Ⅰ度肥胖――
Ⅱ度肥胖――
Ⅲ度肥胖≥40
体重卧床休息轻体力劳动中等体力劳动重体力劳动
肥胖15kcal/kg/d20-25kcal/kg/d30kcal/kg/d35kcal/kg/d
理想体重15-20kcal/kg/d30kcal/kg/d35kcal/kg/d40kcal/kg/d
消瘦20-25kcal/kg/d35kcal/kg/d40kcal/kg/d45-50kcal/kg/d
每日总热量=体重×所需热量(kcal)/kg/d
糖尿病患者所需胰岛总用量的公式(单位)=体重(kg)×1000××(病人血糖值mmol/l-)÷1000÷
1g葡萄糖在体内完全氧化时,可释放能量约4kcal。
脑组织合成糖原能力极低,几乎没有糖原贮备,其所需的能量要依靠血中葡萄糖氧化供应。
脑缺氧时1mol糖可以产生2molatp;另有1mol葡萄糖完全氧化成co2和h2o时可净生成36――38molatp。
2.结核病人的营养原则:
三高二禁
三高:
高热能:
一般30kcal/kg/d、总摄入量为2000kcal/d;
轻体力劳动者:
40kcal/kg/d、总摄入量为2400kcal/d。
高蛋白:
摄入量为――kg/d、每天的总进量为80――100g,其中
优质蛋白如肉、禽、水产品、蛋、乳及大豆制品应占总蛋白质摄入量的50%以上。
高维生素:
应重点补充v――a、b、c、d等。
二禁:
禁止吸烟和饮酒。
应特别注意钙和铁的补充。
四、计算肾小球滤过率(gfr)公式:
肾小球滤过率是最常用的表示肾小球
滤过功能的指标,肾小球滤过率是指每分钟双肾滤过的血浆的毫升数。
是一个反映肾脏真实功能的指标。
正常成人,gfr应大于90毫升/分钟。
低于60毫升/分钟时目前就认为已经处于慢性肾脏病三期的状态,
需要认真进行治疗了。
小于15毫升/分钟时应开始进行透析治疗。
mdrd(肾脏病饮食研究)公式gfr=×(血肌酐)×年龄-
女生:
上述数据结果×
用此公式测出的相关性很好,可以提高早期慢性肾脏病的诊断率。
为此美国病理学院和澳大利亚病理学院提出对慢性肾脏病要列出血肌酐值,
同时也应写出肾小球滤过率,特别是gfr<60ml/min/m2者。
内生肌酐清除率测定
计算公式:
体重(kg)×(140―年龄)/72×血清肌酐值(mg/l)
女性:
上述数据结果×
外科补液及儿科补液
补液原则
1)根据脱水程度的轻重,确定补液总量。
(2)根据脱水性质,有无酸中毒及低血钾等,确定补液种类。
(3)补液时,一般先快后慢,先浓后淡,先盐后糖,见尿补钾的原则进行。
补液总量应按规定速度补完
(4) 补液应包括3个组成部分:
累积损失、继续损失和生理需要量。
(5)补液的关键在于第1天24小时,重度脱水、低血容量性休克和严重酸中毒,首先要扩容纠酸,继而继续补充累积损失、异常及继续生理丢失量。
待血循环和肾功能恢复后,机体自身就能调节。
纠正脱水过程中,注意补钾。
液体疗法
一:
基础问题:
1.张力的概念:
这是个首先要明确的概念,许多人就是被这个问题给糊住的。
张力指溶液在体内维持渗透压的能力。
从某种意义上说张力等同于渗透压。
更明确的说是:
不能自由出入细胞膜的离子在溶液中维持渗透压的能力。
对于人体而言,钠离子对维持体液渗透压有举足轻重的作用,所以临床所说的张力,几乎都是指钠离子所维持的渗透压。
因此临床都用10%的氯化钠配比不同张力的溶液,以适应不同的需要。
5%糖水是等渗的,但是0张力的,生理盐水,5%糖盐水都是等渗等张液。
5%SB是高渗液,所以儿科常配成%作为等张液使用。
2.张力的类型:
为了适应临床不同需求,张力配制比较灵活,儿科医生常会配制2:
1溶液,等张液,1/2张、2/3张、1/3张、1/5张等含钠量不同的溶液。
3二:
液体疗法用于脱水要注意的问题
液体疗法多用于脱水,儿科的特点就是小儿易脱水,所以从某种意义上说,液体疗法就是针对脱水而言的。
脱水分轻中重,有等渗,低渗,高渗之别。
具体标准书中都有,这里只是明确实际中10个问题。
1.判断脱水以及其程度是根据临床症状和体征而不是体重减少的程度。
脱水性质依靠的是血钠。
2.儿科查看脱水:
精神、囟门、眼眶、眼泪、口干程度、口腔津液、尿量、皮肤粘膜情况、呼吸心率。
这些是重点对象。
3.不要把肥胖儿的脱水程度估计过轻,也不要把营养不良的病儿估计过重。
4.低渗脱水,血钠<120mmol/L,不论原因,均要迅速提高血钠水平,常用3%氯化钠,12ml/kg可提高血钠10mmol/L
5.高渗性脱水是没有循环血量不足的情况出现的,对此的补液,不能急于求成而直接使用低渗溶液,这样做反而会使细胞内水肿。
正确的做法是仍给于等张的2:
1溶液扩容,而后再渐渐下降张力,使其过程有个梯度。
6.扩容一定要及时足量。
特别是伴有休克的小儿,扩容是液体治疗的关键,第一步不成功,那补液方案全盘皆输。
2:
1溶液是经典扩容液、10—20ml/kg是标准量、20ml/是速度、—1小时扩容成功是生命关。
扩容就像抢救农药中毒一样,力求快速阿托品化。
那么达到扩容化的指标是什么呢?
面部转红、呼吸平稳、心率较前下降或至正常、皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、出现小便、血压上升。
这些就是指标。
对于一次扩容不成功的,不要拘于20ml/kg的量,再次评估后再次扩容,所有这一切都是为了一个目标:
扩容成功。
7.补液计划要制定。
做到定量、定性、定速。
一般情况下可以先制定计划的前半部,就是扩容和补充累积损失量。
因为这前半部补充成功,后面的补钾才能进行。
补液计划不是定下来就不变的,随时要根据病情发展情况进行修改。
累积损失量:
轻度脱水30—50ml/kg中度50--100ml/kg重度100-120ml/kg,可以先给2/3的量。
液体性质:
低渗脱水2/3张---等张、等渗脱水1/2----2/3张、高渗1/3—1/5张。
暂难明确性质的,先按等渗脱水处理。
速度:
在8—12小时内给于,先快后慢,开始半小时20ml/,以后8--10ml/。
低渗脱水可稍快,高渗脱水要稍慢。
8.及时补充钾和钙。
见尿补钾谁也不能违反。
不要忽视了补钙,特别是原来就有缺钙指征的小儿,在扩容纠酸后,低钙就会明显表现出来,所以要早期补充,并不一定要见尿补钙。
9.纠酸:
脱水肯定伴有酸中毒。
轻度脱水有轻度酸中毒,重度脱水就有重度酸中毒。
纠酸的依据是血气分析,所需5%SB的量,依据的是血气分析中的BE值。
计算方法:
所需5%SB的ml数=(BE-3)××体重×。
然后配成%,先给于半量,得查血气分析后再作余量的定夺。
没有血气分析的可根据酸中毒症状的轻重,给于5%SB3—5ml/kg。
这种方法现已淘汰了,只是不得已而为之。
在治疗脱水时,血气分析和快速血电解质分析,这两项检查是必须的,可惜的是基层几乎没有这两项。
10.不要忽视口服补液的重要性。
能口服就口服,口服补液是最安全的。
液体类型
常见的静脉溶液
①无张液:
5%等渗,10%高渗的葡萄糖溶液---GS进入体内很快被氧化为CO2和H2O或变成糖原储存体内,不能起到维持渗透压的作用,主要用于补充水分及供给热量。
②等张液:
2/I液=0.9%氯化钠液:
1.4%NaHC03(或1/6M乳酸钠)
③2/3张液(低渗脱水):
4:
3:
2液=0.9%氯化钠液:
10%葡萄糖:
1.4%NaHC03(或1/6M乳酸钠);l:
1加碱液=0.9%氯化钠液lOOml+1O%葡萄糖100m1+5%NaHCOa10ml;
④1/2张液(等渗脱水):
2:
3:
1液二0.9%氯化钠液:
10%葡萄糖:
l.4%NaHC03(或1/6M乳酸钠);
⑤1/3张液(高渗脱水):
2份0.9%氯化钠液:
6份10%葡萄糖:
1份1.4%NaHCO3;
(6)高张液:
为3%氯化钠溶液
(7)维持液:
10%葡萄糖100ml+5%NaHC035m1+10%KCl2ml。
儿科补液
儿科补液
三、液体疗法基本原则
“一、二、三、四”一个计划一个24小时计划;二个步骤补充累积损失量,维持补液;三个确定定量,定性,定速度和步骤。
四句话先快后慢,先盐后糖,
见尿补钾,随时调整。
静脉输液适用于中重度脱水及呕吐者。
(轻度至中度失水,无呕吐者可以口服补液;中度至重度脱水必须静脉补液。
)
输液双三原则三定:
定输液量、定输液种类、定输液速度;
三先:
先快后慢,先盐后糖、先浓后淡。
七、脱水的处理
脱水时的液体疗法:
小儿易发生脱水。
注意观察精神、眼泪、尿量、口渴、皮肤粘膜、眼窝、前囟、皮温及休克征。
尿少、皮肤苍白弹性差、明显口渴为中度脱水。
出现淡漠、昏迷、休克表现为重度脱水。
补液总量:
轻度失水:
90-120ml/kg*d
中度失水:
120-150ml/kg*d
重度失水:
150-180ml/kg*d
第一阶段:
扩容头8小时,补1/2总量(速度为:
10ml/kg*hr)
等渗性脱水用1/2张(2:
3:
1液NS:
5%GS:
%SB)(SB为NaHCO3)
低渗性脱水用2/3张(4:
3:
2液NS:
5%GS:
%SB)
高渗性脱水用1/3张(2:
6:
1液NS:
5%GS:
%SB)
(重度脱水者用2:
1液(NS:
%SB等张液)10-20ml/kg于半小时内快速扩容)
第二阶段:
补累积损失量后16小时,补1/2总量补1/3张(2:
6:
1)(速度为:
5ml/kg*hr)
重度酸中毒(HCO3ˉ<9mmol/L)时,需要的5%NaHCO3(ml)=(22–测得的HCO3ˉ)***体重(kg)给需要量的一半,滴注约4hr
见尿补钾:
10%KCl3-4ml/kg*d(100ml溶液中10%KCl的加入量不得大于3ml)
抽搐补钙:
10%葡萄糖酸钙5-10ml加入等量10%GS稀释后慢推
(心率下降超过20次/min以上者停用。
不能与西地兰同用)(ivor.VD,5y以上5-10ml/次,新生儿低钙血症1-2ml/kg,最大量不超过10ml/次,成人10-20ml/次,以等量25%GS稀释后IVor.+5%-10%GS250-500mlVD慢!
)
个别无效者考虑补镁:
25%MgSO4次im(深部肌肉注射)Bid-Tid
可加VitB150-100mgimQd
第二天补继续损失量+生理需要量(生理需要量用1/4-1/5张含钠液补)
总原则:
三定(定量,定性,定速),三先(先盐后糖,先浓后淡,先快后慢),见尿补钾,抽搐补钙(见上举例)
注:
先盐后糖,先浓后淡这两句是指先应用含钠液、张力高些,然后含钠液逐减,液体的张力也逐减。
列始的速度可快些,然后逐步减慢。
不见尿而补钾以防产生高钾血症,见尿而不补钾,可出现低钾血症。
七、脱水的处理
脱水时的液体疗法:
小儿易发生脱水。
注意观察精神、眼泪、尿量、口渴、皮肤粘膜、眼窝、前囟、皮温及休克征。
尿少、皮肤苍白弹性差、明显口渴为中度脱水。
出现淡漠、昏迷、休克表现为重度脱水。
补液总量:
轻度失水:
90-120ml/kg*d
中度失水:
120-150ml/kg*d
重度失水:
150-180ml/kg*d
第一阶段:
扩容头8小时,补1/2总量(速度为:
10ml/kg*hr)
等渗性脱水用1/2张(2:
3:
1液NS:
5%GS:
%SB)(SB为NaHCO3)
低渗性脱水用2/3张(4:
3:
2液NS:
5%GS:
%SB)
高渗性脱水用1/3张(2:
6:
1液NS:
5%GS:
%SB)
(重度脱水者用2:
1液(NS:
%SB等张液)10-20ml/kg于半小时内快速扩容)
第二阶段:
补累积损失量后16小时,补1/2总量补1/3张(2:
6:
1)(速度为:
5ml/kg*hr)
重度酸中毒(HCO3ˉ<9mmol/L)时,需要的5%NaHCO3(ml)=(22–测得的HCO3ˉ)***体重(kg)给需要量的一半,滴注约4hr
见尿补钾:
10%KCl3-4ml/kg*d(100ml溶液中10%KCl的加入量不得大于3ml)
抽搐补钙:
10%葡萄糖酸钙5-10ml加入等量10%GS稀释后慢推
(心率下降超过20次/min以上者停用。
不能与西地兰同用)(ivor.VD,5y以上5-10ml/次,新生儿低钙血症1-2ml/kg,最大量不超过10ml/次,成人10-20ml/次,以等量25%GS稀释后IVor.+5%-10%GS250-500mlVD慢!
)
个别无效者考虑补镁:
25%MgSO4次im(深部肌肉注射)Bid-Tid
可加VitB150-100mgimQd
第二天补继续损失量+生理需要量(生理需要量用1/4-1/5张含钠液补)
总原则:
三定(定量,定性,定速),三先(先盐后糖,先浓后淡,先快后慢),见尿补钾,抽搐补钙(见上举例)
注:
先盐后糖,先浓后淡这两句是指先应用含钠液、张力高些,然后含钠液逐减,液体的张力也逐减。
列始的速度可快些,然后逐步减慢。
不见尿而补钾以防产生高钾血症,见尿而不补钾,可出现低钾血症。
呼吸增快时,不显性失水增加4~5倍;体温每升高1oC,不显性失水每小时增加0.5ml/kg;环境湿度大小可分别减少或增加不显性失水;体力活动增多时,不显性失水增加30%。
补液过程中,计算并记录24小时液体出入量,是液体疗法护理的重要工作内容。
当然脱水的程度判断是最重要的,如果是重度(丢失水分>体重的10%),则不管是高渗,低渗,还是等渗,首先按20ml/kg补充2:
1等张抢救液是不变的真理,迅速扩容。
另外我上面说的液体中都有钾的成分,那么补钾也要按照金标准:
见尿补钾。
各程度脱水的补充量同教科书。
最后送个补液十六字口诀给各位同行:
先快后慢,先盐后糖,先晶后胶,见尿补钾。
血浆等胶体的东西一定要靠后用哦!
(丁香园)
如何估计小儿应该补几张的液体?
因人而宜,因病而宜。
总体来说,年龄越小张力越小。
新生儿一般用无张或四一到五一张,小婴儿四一到五一张,幼儿儿童三一张左右。
一般感染疾病带药进去三四一张都可,腹泻补液讲究量速度张力根据脱水情况而定。
小儿体液代谢特点:
1)小儿体液总量所占体重的比例较成人大;
2)体液分布,细胞外液较成人多;3)水代谢速度比成人快;
4)对水的需求量较成人大;
5)水代谢调节功能较成人差;
因此婴幼儿容易出现水谢紊乱,腹泻时容易出现脱水,输液不当容易导致水肿
对于手术科室,补液治疗是最常见的治疗措施,但在临床中却经常不知如何进行,往往只是凭感觉“乱”补,虽然并没有出现什么事故,但是那可能是没有遇到真正困难的病人。
所以有必要对实际可能遇到的病人进行分析,列出一个一般补液的规则。
首先明确一个概念:
全天的补充量=生理需要量+异常损失量。
(一)生理需要:
1,水:
正常情况(相当于术后3日后而不能进食者):
生理需水量=2000-3000ml/d;不显失水量(呼吸+皮肤)=900ml/d,大便=100ml/d,尿量=1000-2000ml/d,最少需1000ml/d尿才能排泄体内的代谢物。
术后3日内(会有ADH-醛固酮系统激活而水钠储留,因此水需最少量):
入量2000ml/d,尿量=1000ml/d
2,钠:
正常情况(相当于术后3日后而不能进食者):
生理需钠量=5-9g/d(相当于%NS500-1000ml)。
术后3日内(会有ADH-醛固酮系统激活而水钠储留,因此钠需最少量):
d (相当于%NS500ml)
3,钾:
正常情况(相当于术后3日后而不能进食者):
生理需钾量=3g/d (相当于15%KCL20ml)。
术后3日内(会有水钠储留,细胞内钾外流):
不用补
4,酸碱:
术后3日内无需调整,因为只要水钠足够,肺肾会自身调节。
术后长期不能进食者,需要静脉营养,则按静脉营养补充。
关键是要去查血。
(二)异常损失:
1,异常不显性损失:
T↑1℃---不显性失水↑200-250ml,补充不显性失水可以用5%GS。
2,体液丢失(ECF):
丢多少,补多少,补充ECF要边补边找病因,去除病因,并在6-24小时完成补液治疗。
(1)输什么:
1)水钠:
先盐后糖,先晶后胶,先等渗输液
1,各种体液丢失时,首先要开放静脉,等渗盐(平衡液)先入。
若先入糖则会低渗引发水中毒,组织水肿。
若失血则还需随之补胶体。
(平衡液=2等渗盐+1碱)
2,输入GS的时机:
入盐补充后,查血钠,若高渗则开始补充5%GS。
3,失消化液——补晶体(平衡液),补钾;失血浆——补晶+胶,先晶后胶,晶:
胶=3:
1~1:
1;失全血——同血浆,但还要补HB。
若HCT<,则建议输血。
2)钾:
查血钾后再补,补钾原则:
尿量>30ml/h,500ml液入15%KCL10ml,<20ml/h(15%KCL)
3)酸碱:
ECF丢失会引发代谢性酸中毒:
少量失ECF,不用特殊补碱,补平衡液即可;大量失ECF,查血,若HCO3<15mmHg低,则补碱。
(2)输多快:
先快后慢,由监测指标调整
1)补液初速:
正常人:
20-30ml/分(400-600滴/分=全开放),只能持续15分钟;心脏病者:
3-6ml/分(60-120滴/分)
2)调整速度:
使各项指标达到平衡值:
BP:
>90/60,压差>20;P:
<120;尿量:
20-50ml/h(要注意心衰、肾衰、GS不当);CVP:
4-12
3)调整后,使补液速度在100ml/h(30滴/分),而上述指标正常,那么表明ECF已补足。
(3)输多少:
实际补液时,要边补边查,不要过度。
可以每次补计算总量的1/3-1/2,然后再查再算再补。
1)水:
1,先由症状决定:
脱水症状:
2-4%kg(1000-2000ml);低血压:
4-6%kg(2000-3000ml);昏迷谵妄:
6-10%kg(3000-5000ml)2, 输液后由临床的指标来判断是否补足:
100ml/h(30滴/分)时,BP,P,CVP正常/尿量>入量/h
2)钠:
查血钠后再决定(135-145mmol/L):
1,钠低补钠:
Na(mmol)=(130-血Na)*kg*,每次先输入1/3,相当于每次入%NS 70*(130-血Na)ml2,钠高补糖:
5%GS(ml)=(血Na-140)*kg**1000/140,每次先输入1/3-1/2,相当于每次输入(血Na-140)*70-100ml(5%GS)
3)钾:
查血钾后再补(),K(mmol)=(血钾)*kg*,相当于(4-血钾)*1.125克
4)酸碱:
查血HCO3后再补,<15mmHg补碱。
补碱量:
HCO3(mmol)=(24-血HCO3)*kg*,每次先输入1/3,相当于每次入(24-血HCO3)*70ml(%NaHCO3)或(24-血HCO3)*20ml(5%NaHCO3)-要稀释成%再入
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