HSJCYSJL004检测中心委托单.docx
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HSJCYSJL004检测中心委托单.docx
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HSJCYSJL004检测中心委托单
HSJC-YSJL-004-1
含山县建欣建设工程质量检测中心
砂样检验委托单
工程代码:
委托单编号:
委托方填写内容
委托单位
代表数量
(m3)或(t)
工程名称
砂样产地
使用部位
砂样种类
检验性质
□见证取样□委托检测□抽检
送样数量
kg
检
验
项
目
请在需要检验项目对应的空格内打“√”,不需要检验项目对应的空格内打“×”
1、颗粒级配
2、含泥量
3、泥块含量
4、表观密度
5、堆积密度
6、紧密密度
7、含水率
8、吸水率
送样人
联系电话
送样日期
年月日
见证方填写内容(对委托方填写内容真实性负责)
见证单位
见证人员
通讯联络
收样人员填写内容
样品状态
样品是否有效□有效□无效
收样人
收样日期
年月日
委托方和检测方商定内容
取报告时间
于检后天取
取报告方式
1、□带委托单2、□其它
样品处置
1、□检后销毁2、□其它()
检测依据
1、□检测按JGJ52-2006标准执行2、□其它()
备注
联系电话:
(0555)4316065单位地址:
含山县褒禅山路490号邮编:
238100
本单一式贰份:
检测单位、委托方(取报告凭证)各执壹份。
HSJC-YSJL-004-2
含山县建欣建设工程质量检测中心
碎石(卵石)检验委托单
工程代码:
委托单编号:
委托方填写内容
委托单位
代表数量
(m3)或(t)
工程名称
石样名称
□碎石□卵石
使用部位
石样产地
检验性质
□见证取样□委托检测□抽检
送样数量
kg
检
验
项
目
请在需要检验项目对应的空格内打“√”,不需要检验项目对应的空格内打“×”
1、颗粒级配
2、含泥量
3、泥块含量
4、表观密度
5、堆积密度
6、紧密密度
7、含水率
8、吸水率
9、针、片状颗粒含量
10、压碎指标
送样人
通讯联络
送样日期
年月日
见证方填写内容(对委托方填写内容真实性负责)
见证单位
见证人员
通讯联络
收样人员填写内容
样品状态
样品是否有效□有效□无效
收样人
收样日期
年月日
委托方和检测方商定内容
取报告时间
于检后天取
取报告方式
1、□自取2、□其它
样品处置
1、□检后销毁2、□其它()
检测依据
1、□检测按JGJ52-2006标准执行2、□其它()
备注
联系电话:
(0555)4316065单位地址:
含山县褒禅山路490号邮编:
238100
本单一式贰份:
检测单位、委托方(取报告凭证)各执壹份
HSJC-YSJL-004-3
含山县建欣建设工程质量检测中心
水泥检验委托单
工程代码:
委托单编号:
委托方填写内容
委托单位
强度等级
工程名称
代表数量
结构部位
送样数量
生产厂名
水泥包装
□袋装□散装
水泥品种
出厂编号
检验性质
□见证取样□委托检测□抽检
出厂日期
检验
项目
请在需要检验项目对应的空格内打“√”,不需要检验项目对应的空格内打“×”
1、标准稠度用水量
2、凝结时间
3、细度
4、安定性
5、胶砂强度
送样人
通讯联络
送样日期
年月日
见证方填写内容(对委托方填写内容真实性负责)
见证单位
见证人员
通讯联络
收样人员填写内容
样品状态
样品是否有明显异常、数量是否符合要求□符合□不符合
收样人
收样日期
年月日
委托方和检测方商定内容
取报告时间
3天强度于检后天取,28天强度于检后天取
取报告方式
1、□自取2、□其它()
样品处置
1、□检后销毁2、□其它()
检测依据
1、□GB/T1346—20112、□GB/T17671—19993、□GB/T1345—2005
备注
联系电话:
(0555)4316065单位地址:
含山县褒禅山路490号邮编:
238100
本单一式贰份:
检测单位、委托方(取报告凭证)各执壹份。
HSJC-YSJL-004-4
含山县建欣建设工程质量检测中心
砖试验委托单
工程代码:
委托单编号:
委托方填写内容
委托单位
生产厂名
工程名称
产品名称
结构部位
产品类别
强度等级
规格尺寸
密度等级
代表数量
检验性质
□见证取样□委托检测□抽检
送样数量
检验
项目
请在需要检验项目对应的空格内打“√”,不需要检验项目对应的空格内打“×”
1、抗压强度
2、密度
3、吸水率
4、含水率
5、外观尺寸
6、尺寸偏差
送样人
通讯联络
送样日期
年月日
见证方填写内容(对委托方填写内容真实性负责)
见证单位
见证人员
通讯联络
收样人员填写内容
样品状态
样品是否有效□有效□无效
收样人
收样日期
年月日
委托方和检测方商定内容
取报告时间
于检后天取
取报告方式
1、□自取2、□其它
样品处置
1、□检后销毁2、□其它()
检测依据
1、□按GB/T2542—2003□GB/T4111-1997
2、□其它()
备注
联系电话:
(0555)4316065单位地址:
含山县褒禅山路490号邮编:
238100
本单一式贰份:
检测单位、委托方(取报告凭证)各执壹份
HSJC-YSJL-004-5
含山县建欣建设工程质量检测中心
钢材力学性能试验委托单
工程编号:
委托单编号:
委托方填写内容(试样编号由收样人填写)
委托单位
工程名称
检测性质
1、□见证取样2、□委托检测3、□抽检
试样编号
公称直径(mm)
代表数量(t)
强度等级代号
钢材品种
出厂批号
质保证书号
生产厂家
使用部位
送样数量(根)
组根
检测项目
□屈服强度□抗拉强度□伸长率□弯曲试验
送样人
通讯联络
送样日期
年月日
见证方填写内容(对委托方填写内容真实性负责)
见证单位
见证人员
通讯联络
收样人填写内容
样品状态
样品是否有效□有效□无效
收样人
收样日期
年月日
委托方和检测方商定内容
取报告时间
于检后天取
取报告方式
1、□自取2、□其它
样品处置
1、□检后销毁2、□其它()
检测依据
1、□按GB/T228.1—20102、□按GB/T232—2010
5、其它
备注
联系电话:
(0555)4316065单位地址:
含山县褒禅山路490号邮编:
238100
本单一式贰份:
检测单位、委托方(取报告凭证)各执壹份。
HSJC-YSJL-004-6
含山县建欣建设工程质量检测中心
钢筋焊接力学性能试验委托单
工程编号:
委托单编号:
委托方填写内容(试样编号由收样人填写)
委托单位
工程名称
检测性质
1、□见证取样2、□委托检测3、□抽检
试样编号
公称直径(mm)
代表数量(个)
级别/牌号
焊接方法
焊工证号
结构部位
生产厂名
钢材品种
强度等级代号
试验项目
□拉伸试验□弯曲试验
送样人
通讯联络
送样日期
年月日
见证方填写内容(对委托方填写内容真实性负责)
见证单位
见证人员
通讯联络
收样人填写内容
样品状态
样品是否有效□有效□无效
收样人
收样日期
年月日
委托方和检测方商定内容
取报告时间
于检后天取
取报告方式
1、□自取2、□其它
样品处置
1、□检后销毁2、□其它()
检测依据
1、□检测按JGJ/T27—2001标准执行2、□其它()
备注
联系电话:
(0555)4316065单位地址:
含山县褒禅山路490号邮编:
238100
本单一式贰份:
检测单位、委托方(取报告凭证)各执壹份
HSJC-YSJL-004-7
含山县建欣建设工程质量检测中心
混凝土配合比委托单
工程代码:
委托编号:
委托单位
工程名称
混
凝
土
设计等级
施工方法
混凝种类
委托试配强度
使用部位
施工稠度
水
泥
生产厂名
出厂日期
品种及等级
复试报告编号
细
骨
料
产地
细度模数
种类
检验报告编号
粗
骨
料
产地
级配情况
公称粒级
种类
检验报告编号
外
加
剂
生产厂名
生产日期
品种及等级
检验报告编号
掺
和
料
生产厂品
生产日期
品种及等级
检验报告编号
拌合用水
委托人员
见证人员
委托日期
取报告人员
通讯联系
取报告日期
收单人员
发报告人员
收单日期
发报告日期
检测依据
1、□JGJ55-20112、□其它
领取报告日期
备
注
联系电话:
(0555)4316065单位地址:
含山县褒禅山路490号邮编:
238100
本单一式贰份:
检测单位、委托方(取报告凭证)各执壹份
HSJC-YSJL-004-8
含山县建欣建设工程质量检测中心
砂浆配合比委托单
编工程代码:
委托编号:
委托单位
工程名称
砂
浆
设计等级
砌体种类
砂浆种类
委托试配强度
使用部位
施工稠度
水
泥
生产厂名
生产日期
品种及等级
复试报告编号
细
集
料
产地
细度模数
种类
检验报告编号
外
加
剂
生产厂名
生产日期
品种及等级
检验报告编号
掺
和
料
生产厂品
生产日期
品种及等级
检验报告编号
拌合用水
其他材料
委托人员
见证人员
委托日期
取报告日期
通讯联系
发报告人员
收样人员
发报告日期
收样日期
收报告监督员
检测依据
1、□JGJ/T98-20102、□其它
收报告日期
备
注
联系电话:
(0555)4316065单位地址:
含山县褒禅山路490号邮编:
238100
本单一式贰份:
检测单位、委托方(取报告凭证)各执壹份
HSJC-YSJL-004-9
含山县建欣建设工程质量检测中心
砂浆试块抗压强度试验委托单
工程编号:
委托单编号:
委托方填写内容
试件编号
委托单位
搅拌方法
□人工□机械
工程名称
养护方法
□自然□标养
代表部位
成型日期
年月日
设计等级
要求龄期
天
砂浆种类
□水泥砂浆□水泥混合砂浆
送样数量
组块
检验性质
□见证取样□委托检测□抽检
试块尺寸
70.7mm×70.7mm×70.7mm
送样人
通讯联络
送样日期
年月日
见证方填写内容(对委托方填写内容真实性负责)
见证单位
见证人员
通讯联络
收样人员填写内容
样品状态
外观是否有缺陷□有□无
收样人
收样日期
年月日
委托方和检测方商定内容
取报告时间
于检后天取
取报告方式
1、□自取2、□其它
样品处置
1、□检后销毁2、□其它()
检测依据
1、□按JGJ/T70-2009标准执行2、□其它()
备注
1、水泥品种、强度等级及生产厂家:
2、砂产地及品种:
3、石产地及品种:
联系电话:
(0555)4316065单位地址:
含山县褒禅山路490号邮编:
238100
本单一式贰份:
检测单位、委托方(取报告凭证)各执壹份
HSJC-YSJL-004-10
含山县建欣建设工程质量检测中心
混凝土试块抗压强度试验委托单
工程代码:
委托单编号:
委托方填写内容
试件编号
委托单位
输送方法
□泵送□非泵送
工程名称
养护方法
□同条件□标养
代表部位
要求龄期
天
代表数量
送样数量
组块
设计等级
试块尺寸
搅拌方法
1、□人工2、□机械
成型日期
年月日
检验性质
□见证取样□委托检测□抽检
试块性质
□拆模
送样人
通讯联络
送样日期
年月日
见证方填写内容(对委托方填写内容真实性负责)
见证单位
见证人员
通讯联络
收样人员填写内容
样品状态
外观是否有缺陷□有□无
收样人
收样日期
年月日
委托方和检测方商定内容
取报告时间
于检后天取
取报告方式1、□自取2、□其它
样品处置
1、□检后销毁2、□其它()
检测依据
1、□按GB/T50081—2002标准执行2、□其它()
备注
1、水泥品种、强度等级及生产厂家:
2、砂产地及品种:
3、石产地及品种:
4、商品砼生产厂家:
联系电话:
(0555)4316065单位地址:
含山县褒禅山路490号邮编:
238100
本单一式贰份:
检测单位、委托方(取报告凭证)各执壹份
HSJC-YSJL-004-11
含山县建欣建设工程质量检测中心
混凝土试件抗折强度试验委托单
试样编号:
委托单编号:
委托方填写内容
委托单位
输送方法
□泵送□非泵送
工程名称
养护方法
□自然□标养
代表部位
要求龄期
天
设计强度等级
送样数量
组块
设计抗折强度
试块尺寸
代表数量
成型日期
年月日
检验性质
□见证取样□委托检测□抽检
试验日期
年月日
送样人
通讯联络
送样日期
年月日
见证方填写内容(对委托方填写内容真实性负责)
见证单位
见证人员
通讯联络
收样人员填写内容
样品状态
外观是否有缺陷□有□无
收样人
收样日期
年月日
委托方和检测方商定内容
取报告时间
于检后天取
取报告方式
1、□自取2、□其它
样品处置
1、□检后销毁2、□其它()
检测依据
1、□按GB/T50081—20022、□其它()
备注
1、水泥品种、强度等级及生产厂家:
2、砂产地及品种:
3、石产地及品种:
4、商品砼生产厂家:
联系电话:
(0555)4316065单位地址:
含山县褒禅山路490号邮编:
238100
本单一式贰份:
检测单位、委托方(取报告凭证)各执壹份
HSJC-YSJL-004-12
含山县建欣建设工程质量检测中心
混凝土试件抗渗性能试验委托单
试样编号:
委托单编号:
委托方填写内容
委托单位
输送方法
□泵送□非泵送
工程名称
送样数量
组块
使用部位
试件尺寸
¢(175×185)mm×150mm
代表数量
养护方法
□自然□标养
设计强度等级
要求龄期
d
设计抗渗等级
成型日期
年月日
检验性质
□见证取样□委托检测□抽检
试验日期
年月日
送样人
通讯联络
送样日期
年月日
见证方填写内容(对委托方填写内容真实性负责)
见证单位
见证人员
通讯联络
收样人员填写内容
样品状态
外观是否有缺陷□有□无
收样人
收样日期
年月日
委托方和检测方商定内容
取报告时间
于检后天取
取报告方式
1、□自取2、□其它
样品处置
1、□检后销毁2、□其它()
检测依据
1、□按GB/T50082—2009标准执行2、□其它()
备注
1、水泥品种、强度等级及生产厂家:
2、砂产地及品种:
3、石产地及品种:
4、外加剂品种及掺量:
5、商品砼生产厂家:
联系电话:
(0555)4316065单位地址:
含山县褒禅山路490号邮编:
238100
本单一式贰份:
检测单位、委托方(取报告凭证)各执壹份
HSJC-YSJL-004-13
含山县建欣建设工程质量检测中心
砌筑砂浆抗压强度回弹法检测委托单
工程代码:
委托编号:
委托单位
工程名称
建设单位
设计单位
施工单位
监理单位
检测部位
砂浆设计等级
浇筑日期
试块强度值
检测原因
见证方意见
见证人
委托人员
取报告人员
委托日期
取报告日期
通讯联系
发报告人员
收单人员
发报告日期
收单日期
检测依据
1、□GB/T50315-20112、□其它
备
注
联系电话:
(0555)4316065单位地址:
含山县褒禅山路490号邮编:
238100
本单一式贰份:
检测单位、委托方(取报告凭证)各执壹份
HSJC-YSJL-004-14
含山县建欣建设工程质量检测中心
混凝土抗压强度回弹法检测委托单
工程代码:
委托编号:
委托单位
工程名称
建设单位
设计单位
施工单位
监理单位
检测部位
砼设计等级
砼输送方法
□泵送□非泵送
浇筑日期
砼生产单位
试块强度值
检测原因
见证方意见
见证人
委托人员
通讯联系
委托日期
取报告日期
取单人员
发报告人员
收单人员
发报告日期
收单日期
检测依据
1、□JGJ/T23-20112、□其它
备
注
联系电话:
(0555)4316065单位地址:
含山县褒禅山路490号邮编:
238100
本单一式贰份:
检测单位、委托方(取报告凭证)各执壹份
HSJC-YSJL-004-15
含山县建欣建设工程质量检测中心
绝缘、接地电阻测试委托单
工程代码:
委托编号:
委托单位
工程名称
建设单位
设计单位
施工单位
监理单位
要求检测日期
设计等级
见证方意见
见证人
委托人员
取报告人员
委托日期
取报告日期
通讯联系
发报告人员
收单人员
发报告日期
收单日期
检测依据
1、□GB50303-20022、□其它
备
注
联系电话:
(0555)4316065单位地址:
含山县褒禅山路490号邮编:
238100
本单一式贰份:
检测单位、委托方(取报告凭证)各执壹份
HSJC-YSJL-004-16
含山县建欣建设工程质量检测中心
管道水压测试委托单
工程代码:
委托编号:
委托单位
工程名称
建设单位
设计单位
施工单位
监理单位
要求检测日期
设计品种
见证方意见
见证人
委托人员
取报告人员
委托日期
取报告日期
通讯联系
发报告人员
收单人员
发报告日期
收单日期
检测依据
1、□GB50242-20022、□其它
备
注
联系电话:
(0555)4316065单位地址:
含山县褒禅山路490号邮编:
238100
本单一式贰份:
检测单位、委托方(取报告凭证)各执壹份
HSJC-YSJL-004-17-1
含山县建欣建设工程质量检测中心
土工密实度试验委托单
工程编号:
委托单编号:
委托方填写内容
委托单位
土样种类
工程名称
送样数量
代表部位
击实方法
代表数量
最大干密度
检验性质
□见证取样□委托检测□抽检
最优含水率
检
验
项
目
可以检验项目
1、密(压)实度
2、干密度
3、含水率
4、相对密度
委托检验项目
说明
1、请在需要检验项目对应的空格内打“√”,不需要检验项目对应的空格内打“×”
2、凡送检的环刀应附图说明取样点平面位置、标高,并对各点编号。
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- HSJCYSJL004 检测 中心 委托