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下半年三甲创建工作任务安排doc
创建国家三级甲等医院
工作简报
第23期
创建国家三级甲等医院办公室2016年7月26日
2016年下半年“三甲”创建工作任务安排
为有序顺利推进“三甲”创建工作,经院长办公会研究决定,下半年医院将按照《三级综合医院评审标准》,逐条逐项全面开展自评整改,现制定下半年重点工作任务,请各科室认真贯彻落实。
一、要高质量完成病案首页填写。
要认真学习和贯彻执行国家卫计委《关于印发住院病案首页数据填写质量规范(暂行)和住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)的通知》精神,医教部要于7月20日前组织全院医务人员开展病案首页规范化填写的培训。
分管医疗业务工作的领导要组织医教部、护理部、院感办、药学部负责人及信息中心编码员深入每个临床科室,指导首页及附页填写,7月底前完成所有指导工作,确保病案首页填写规范正确,不缺项、不漏项、不错项、数据准确,从8月份开始,每月病案首页填写必须达标,10月底前完成1-7月份的首页整改。
医教部、信息中心要引导各临床科室正确填写手术名称和住院疾病名称,确保诊疗病种总数、住院病种和手术病种排名前20位的疾病能体现三级医院综合实力。
二、要认真组织学习培训。
一是制定学习计划,按计划开展培训。
各职能部门以制度职责流程、应知应会、应急预案、管理工具运用等内容为重点,按条款要求合理安排时间进度,继续完成下半年学习培训计划,各科室按培训内容、培训时间、主讲人、培训方式、培训范围制成表格(附件1),于7月30日前交三甲办。
涉及全院性的培训每月至少一次,由三甲办协调安排;涉及各部门和科室的培训,由职能部门和科室利用周二、周四加班时间进行培训,每周至少一次。
二是考试考核。
各部门加强培训内容考核,将培训与考核同时进行,确保培训效果,科室主任为第一责任人,督导科内工作人员加强对培训内容的学习,该知晓的要知晓,该掌握的要掌握,重点内容必须熟练掌握,知晓率要求达到100%。
三、要扎实开展应急演练。
一是制定各类应急预案。
院办列出全院应急预案目录,按照工作职责分解下去,由相关科室进行编制和修订,报分管领导审核后,交院办汇总,编制应急预案手册。
二是编写演练角本。
各部门和科室要根据相关应急预案,结合工作实际,按照先总体后分类、先重点后一般的原则,编辑演练角本,组织学习,熟悉流程和角色。
三是制定演练计划,组织演练。
各科室按照演练内容、时间、参与人员范围、督办领导等内容制定表格(附件2),于7月30日前交三甲办审核。
涉及全院性总体应急预案(例如突发公共事件、火灾、停水停电等)由分管领导牵头先行演练,演练全过程录制光盘下发,全院各科按照光盘内容结合本科相关预案,开展各类应急演练。
四、要全面推进管理工具运用。
三甲办牵头采取外请专家、院内骨干讲课、个人相互交流等多种形式,每月组织中层以上干部进行一次管理工具培训,要求人人有笔记、会运用,确保每人每年达到12学时以上。
各科室要结合工作实际,选择相应的管理工具进行推广运用。
五、要按月落实纸质版和电子版软件资料。
三甲办制定“评审材料索引目录”模板,上传OA,各科室按要求执行,统一资料格式。
各职能部门集中力量迅速督导样板科室规范各类资料,形成样板,全院参观学习,对照执行。
各科需补发的文件资料,先期准备好文件内容,报分管领导审核后,将文件名称交三甲办汇总,将内容交院办统一制作补发。
从7月份开始,每月形成的软件资料及时归档,不得掉进度。
六、要确保各项指标达标。
各部门要对照《三级综合医院评审标准》按医院确定的条款创建级别,认真梳理各项刚性量化指标(附件3),报三甲办汇总。
各项指标按照谁家孩子谁家抱的原则,不得遗漏,做到数据来源真实,统计方法正确,各项指标达标,特别是核心条款必须100%达C级以上。
对第七章日常统计学评价要求监测的各类指标(附件4),必须达到三级医院评审标准。
七、要强化指导督导考核。
条款督办人要深入科室,针对包保条款,与责任人、内审员共同研究每项责任条款的内容,制定明确的季度目标和年度目标,做到评审标准、评审办法了熟于心、任务清楚、计划合理;责任人(职能部门)要及时下达临床医技和其它相关科室的任务,并对安排的工作进行督导、检查、总结、反馈,提出改进措施,按月扎实推进,实行常态化管理;承办人(各科室)也要按PDCA模式进行管理,不断持续改进。
督导组要经常下科室检查创建工作,掌握真实情况,每季度采用追踪方法进行考核一次,形成创建工作考评报告,向创建领导小组汇报创建进度和条款达标情况。
三甲办每季度末针对任务完成情况进行考核并通报,对未完成任务的科室和个人按照《关于推进“三甲”创建工作意见》严格兑现。
附件1:
2016年下半年“三甲”创建培训计划表
附件2:
应急预案培训及演练计划表(模板)
附件3:
“三甲”创建指标统计表(模板)
附件4:
第七章监测指标统计表(模板)
附件1:
2016年下半年“三甲”创建培训计划表
序号
培训内容
培训时间
对应条款号
培训对象
培训学时
培训方式
责任科室
督办人
附件2:
应急预案培训及演练计划表(模板)
责任条款
演练内容
脚本完成时间
演练范围
演练时间
责任科室
督办人
1.4.4.2
停电应急演练
2016年8月
部分科室
2016年9月
总务科
张光宇
1.4.4.1
全员应急演练、专项应急演练
2016年8月
全院
2016年9月
院办
蒋传林
附件3:
“三甲”创建指标统计表(模板)
条款号
目标
级别
子项具体内容
指标现状
责任人
督办人
5.3.2.1(★)
A
C3 有优质护理服务的目标和内涵,相关管理人员知晓率≥80%,护理人员知晓率100%。
80%
100%
唐丽华
吴建红
B4 优质护理服务病房覆盖率≥50%。
100%
唐丽华
吴建红
A1 优质护理服务措施落实有效,效果明显,优质护理服务病房覆盖率100%。
100%
唐丽华
吴建红
备注:
核心条款请以★标识。
附件4:
第七章监测指标统计表(模板)
序号
指标类别
指标名称
指标目标
指标结果
责任科室
督办人
2014年
2015年
2016年上半年
1
资源配置
实际开放床位
符合要求
信息中心
熊新忠
2
医院感染控制指标
留置导尿管相关泌尿系感染发病率(‰)
比率逐年下降
院感办
张光宇
3
患者负担
医疗收入药品收入比率
<30%
财务科
方光虎
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