执业医师病史采集模版+病例分析公式.doc
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执业医师病史采集模版+病例分析公式.doc
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病史采集模板
一、现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问:
(1)病因和诱因有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。
(2)主症的特点程度、类型、部位、时间、性质、次数、颜色、量、缓急、加重或缓解因素等。
(3)伴随症状与症状相关的变化部分,与鉴别诊断有关的阳性症状和阴性症状。
(4)全身症状病后的一般状态,即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。
2.诊疗经过:
(1)是否到医院就诊?
做过何种检查?
(2)是否做过治疗?
服用何种药物?
疗效如何?
二、既往史
1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。
2、相关病史本系统相关疾病和并发症(女性注意月经和婚育史)遗传性疾病、精神神经系统疾病、不洁性生活史、与传染病患者接触史、肿瘤家族史、地方病和流行病区居住史
病例分析模板:
本例初步诊断:
(要写全)
1.xxx
2.xxx
诊断依据:
1、病史
2、体检
3、辅助检查
鉴别诊断:
1、xxx
2、xxx
3、xxx
进一步检查:
1、进一步确诊该病所应完善的检查
2、排除该病所做的检查
3、该病病情发展变化所做检查(实在不会就写血常规、肝肾功能等)
治疗原则:
1、一般治疗
2、病因治疗
3、对症治疗
4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。
病史采集模板
一、发热
1、病因诱因:
有无受凉、创伤?
0
2、主要症状特点:
热度?
病程?
性质(持续性还是间断性)?
发热规律(稽留热还是驰张热)?
持续时间?
加重或缓解因素?
(?
6E'z.}5?
"x:
j.M卫人论坛3、伴随症状:
有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?
出血?
昏迷?
4、全身状态:
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
+[4S7s3[*c+c/X)a5、诊疗经过:
发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?
治疗是否有效?
bbs.
6、相关病史:
(D5w.s/B,p#i2E c0d7、药物过敏史、手术史
二、头痛
"t;E2k-a#q9G1、病因诱因:
2、主要症状特点:
发作急缓程度?
病程?
疼痛出现时间?
部位?
范围?
性质?
程度?
持续时间?
加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)?
-G:
T:
{2M7_5a&p%G3、伴随症状:
有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变
-t/}1J3Z+u+?
$z6b"I0u4、全身状态:
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
9F!
_,K(f0y3?
9R卫人论坛5、诊疗经过:
发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?
治疗是否有效?
;t#p0p"D;^"M0o0k6、相关病史:
9p2n,H3G7^.d$h2w)j卫人论坛7、药物过敏史、手术史
三、胸痛
1、病因诱因:
9K3o"T$w8V!
A,Z'v卫人论坛2、主要症状特点:
发作急缓程度?
病程?
胸痛部位?
范围?
性质?
(有无放射痛?
)程度?
持续时间?
影响疼痛的因素(体力活动?
精神紧张?
)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?
;f*^8v,i7r:
j7O3、伴随症状:
有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?
4、全身状态:
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:
发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?
治疗是否有效?
口服硝酸甘油能否缓解?
0J&B)b!
m5C;\-z%o1u(r9M+m6、相关疾病史:
既往有无类似发作史?
有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?
7、药物过敏史、手术史
四、腹痛
1、病因诱因:
;V$m+@8a:
H2N9p8y;i7T2、主要症状特点:
发作急缓程度?
病程?
部位?
性质?
范围?
发生时间(餐前?
餐后?
)和进食的关系?
和体位关系?
3、伴随症状:
有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?
皮肤、巩膜有无黄染?
有无月经来潮?
:
o-O5Y8b5V/R6s4、全身状态:
发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况
5、诊疗经过:
发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?
治疗是否有效?
6、相关病史:
既往有无类似发作史?
有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史?
7、药物过敏史、手术史
五、关节痛
+}1A5N/a)?
+G2d(C"B7D1、病因诱因:
9v%p7y4o2b2、主要症状特点:
起病急缓?
病程(演变?
)性质(是否游走性?
有无红肿热痛、关节畸形?
)程度?
和天气、活动的关系?
/G7a0|1Z.c3、伴随症状:
有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?
4、全身状态:
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:
发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?
非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?
治疗是否有效?
2z(B1j5^*C6H8D6、相关病史:
既往有无类似发作史?
有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史?
&n!
C(k&v0H%N%l4V8A#Y7、药物过敏史、有无关节手术史?
3T9q:
v.l;D!
?
"]4S6^(h六、水肿
-{.p*S/V0e;?
2g:
Y5F!
E3o卫人论坛1、病因诱因:
)P d:
X&Z,s/U2、主要症状特点:
水肿部位?
发展快慢?
进展速度?
程度?
性质(凹陷性?
非凹陷性?
)有无颜面水肿?
何时加重?
水肿与月经期的关系?
&Z+p4C8M:
W6F/a3、伴随症状:
有无高血压、血尿、蛋白尿?
有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?
有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?
有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?
近期有无服药史?
4、全身状态:
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:
发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?
治疗是否有效?
6、相关病史:
既往有无类似发作史?
有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史?
7、药物过敏史、手术史
%\/]"A/g+A.b8f3W4`七、呼吸困难
)t0@0R7{1[1、病因诱因:
&N9Y6r1Z:
O&p;d卫人论坛2、主要症状特点:
起病急缓(是突发性还是渐进性?
)程度?
性质?
(是吸气性?
呼气性?
还是呼吸都感到困难?
)缓解因素?
和体位、时间的关系?
$c0{2v&n2D$s6k7I3、伴随症状:
有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性状?
)、咯血(咯血量及血液性状)?
有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸?
4、全身状态:
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
'r6K5T2F.u.t.i'r.c;d9z*Z3D5、诊疗经过:
发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?
治疗是否有效?
6、相关病史:
既往有无类似病史?
有无季节性发作过敏史?
高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患?
职业史(粉尘或刺激性气体接触史)?
*c$|'f%M+O(w!
c7、药物过敏史及其他过敏史?
八、咳嗽与咳痰
1、病因诱因:
有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?
有无服血管紧张素转换酶剂?
4C'p$f;w'B;Y.P*l2、主要症状特点:
咳嗽性质(干性?
湿性?
)程度?
时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧?
)咳嗽的音色?
痰的颜色、性状、气味、痰量?
咳痰与体位的关系?
6I"e:
F5Q0a4D#K3、伴随症状:
有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?
怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
+V)]2Z0z8M0{0t#@4、全身状态:
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
#P1k'f7^6r3_,c%\5、诊疗经过:
发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?
治疗是否有效?
3I/P,P'V#g8w&F卫人论坛6、相关病史:
既往有无类似病史?
既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史?
7、药物过敏史
+?
0v4g.a'|(G4j"t S九、咯血
c%n:
m'b*A8@5?
#c%q1@1、病因诱因:
支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病
)I+G(U)X;P%z2、主要症状特点:
咯血的性质(咳出还是呕出?
)咯血的量?
血液的颜色与性状?
$`$M6Y1H.q0H6r%l;y1x3、伴随症状:
有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰?
有无皮肤粘膜出血?
是否伴黄疸?
4、全身状态:
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
:
A0A7I(|!
t"D2x5、诊疗经过:
发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?
治疗是否有效?
3?
.A:
I9A(A3S;P6、相关病史:
既往有无类似病史?
有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病?
有无结核病史及结核病人接触史?
个人工作史和吸烟史?
+x5_5`0~!
p4J4N:
S6o)q9V9c-m卫人论坛7、药物过敏史
十、恶心与呕吐
)s.D+\2v1X1Q:
i$H5v1、病因诱因:
2、主要症状特点:
发作急缓(持续性?
间歇性?
)恶心和呕吐的病程?
呕吐的程度?
频率?
呕吐物的量、颜色、气味、性状?
呕吐的前驱症状(吐前恶心?
不伴恶心,突发性喷射状呕吐?
)呕吐与进食的关系?
7k$J-C.S @2]5`%N9[3、伴随症状:
有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?
有无皮肤、巩膜黄染?
有无头痛、头晕、意识障碍?
'p(u,?
-c6~/M:
|0i4、全身状态:
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
:
~+n(K!
n)`#C#b5j&5、诊疗经过:
发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?
治疗是否有效?
2C,F'q/};t9C'W:
Z6相关病史:
既往有无类似病史?
既往有无不洁食物史、传染病接触史?
有无消化系统性疾病?
有无高血压和头部外伤史?
有无腹部手术史?
有无肝肾疾病、神经官能症?
末次月经是否正常(注意早孕)?
7、有无服药史及药物过敏史?
十一、呕血
"Z2k0~9C2t+R1、病因诱因:
饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。
2、主要症状特点:
呕血的病程(初发?
复发?
)首发时间、发作次数、持续时间?
呕血量、颜色、性状?
3、伴随症状:
有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少?
(了解出血量对全身的影响?
)有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸?
有无皮肤巩膜黄染?
2F!
N-?
%x"T:
D5d.X%[4、全身状态:
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:
发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?
治疗是否有效?
!
F0|'A;B:
U5A6l,\6、相关病史:
既往有无类似病史?
有无摄入粗糙食物史或异物?
有无剧烈呕吐?
有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌?
有无血液病?
有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服
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