全市医疗机构医疗服务质量检查标准范文.docx
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全市医疗机构医疗服务质量检查标准范文.docx
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全市医疗机构医疗服务质量检查标准范文
2010年全市医疗机构医疗服务质量检查标准
分项检查目录:
一、组织机构管理(50);
二、依法执业管理(65);
三、门诊、急诊工作质量管理(135+50);
四、病房质量管理(100+100);
五、病历书写质量管理(100);
六、药事工作质量管理(100);
七、护理工作质量管理(100);
八、医院感染工作质量管理(100);
九、临床用血、病理、辅助检查工作质量管理(100);
十、院务公开、医德医风、规范服务、规范收费等工作质量管理(100)。
十一、手术室专项(50)。
全市医疗机构机构管理检查表
检查医院:
年月日检查者
项目
分值
检查方法及检查标准
检查记录
得分
医院医疗质量组织机构设置与管理
3分
现场查看文件、资料、记录等,落实有无:
实行院级领导分工制(1分),医疗服务质量、安全管理任期管理目标(1分),建立失职与责任追究制(1分)。
(查看领导班子成员名单及合理分工的文件和院长办公会议记录文件和职能科室设置情况。
收取医疗机构“两好一满意”活动实施方案及开展情况汇报材料。
)
3分
现场查看文件、资料、记录等,落实有无:
建立院、科两级管理责任制,有明确的职能科室、科主任管理目标及奖惩制度(1分)。
医院奖惩制度及实施情况的记录(1分)。
检查结果与科主任任职挂钩(1分)。
12分
现场查看文件、资料、记录等,落实有无:
建立医疗质量管理委员会(1分)、病案管理委员会(1分)、药事管理委员会(1分)、医院感染管理委员会(1分)、输血管理委员会(1分)、学术管理委员会(1分)、设备与物资管理委员会(1分)、医学伦理委员会(1分)、安全管理委员会(1分)、健康教育委员会(1分)、继续医学教育委员会(1分)等管理组织。
查核医院有无建立各管理组织及各委员会的工作制度、工作职责、活动记录和会议记录(1分)。
1分
现场查看文件、资料、记录等,落实有无:
医院中、长期发展规划和年度工作计划文件,并认真组织落实(1分)。
4.5分
现场查看文件、资料、记录等,落实有无:
院长重视质量管理工作,定期、不定期召开研究医疗质量、医疗安全等问题相关会议(1分),并有会议记录(1分)和医疗质量与安全管理处罚规定(1分)。
有全面质量管理与持续改进方案,包括检查标准(0.5分)、考核方案(0.5分)、改进措施(0.5分)。
4分
查看人力资源统计报表:
各类卫生技术人员的年龄、学历、职称层次科学合理(1分);病房护士:
病房床位,≥0.6:
1,卫生技术人员:
床位,三级≥1.15:
1,二级≥0.90:
1(2分);各级重点学科主任必须是副主任医师以上人员担任(1分)。
1.5分
现场查看文件、资料、记录等,落实有无:
医院有突发公共卫生事件、灾害事故等应急处理预案(1分),并组织演练的方案和活动记录(0.5分)。
2分
现场查看文件、资料、记录等,落实有无:
参加卫生下乡、支农、对口支援贫困地区等社会公益性活动(1分)、承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务(1分)。
1分
实地查看图书馆:
图书、杂志种类、数量,电子阅览及检索操作,满足医疗、教学、科研等需要(0.5分),提供电子阅览和检索服务(0.5分)。
财务、后勤保障建设管理
1.5分
现场查看文件、资料、记录等,落实有无:
医院收入管理制度及岗位责任制(0.5分),各项收入由财务部门统一核算,统一管理(0.5分)。
无帐外帐和“小金库”(0.5分)。
1分
现场查看文件、资料、记录等,落实有无:
医院及科室成本核算、成本效益分析和控制病种费用的措施规定(1分)。
1分
现场查看文件、资料、记录等,落实有无:
医院综合目标奖惩考核制度及落实情况(1分)。
(考核内容体现“质量、安全、服务、管理与绩效”)
2分
现场查看文件、资料、记录等,落实有无:
建立收费服务规范,公示服务价格(1分),一日清单制定,医药费用实时查询(1分)。
1分
查看基建、设备、药品、高值耗材等招标采购情况(1分)。
4分
现场查看文件、资料、记录等,落实有无:
财务(1分)、药库(1分)、药房(1分)、档案室(1分)设立防盗报警系统,定期安检记录。
1分
现场查看文件、资料、记录等,落实有无:
建筑符合《综合医院建设标准》和《综合医院建筑设计规范》,楼层建筑、电梯、护栏、楼道和安全通道符合建筑安全要求(1分)。
1分
现场查看文件、资料、记录等,落实有无:
电力、水、废弃物、通风设备、医疗气体等关键系统专人管理,定期检查维护的记录。
双路供电系统或自备发电配送,保证手术室、产房、重症监护病房、急诊科、输血科等重点部门用电需求。
1分
现场查看文件、资料、记录等,落实有无:
大型医用设备购置与更新的可行性论证文件、配置与更新批复或配置许可证(1分)。
1.5分
现场查看文件、资料、记录等,落实有无:
火灾事故的应急预案并定期记录(0.5分);紧急状态时与外界联络的方式(0.5分),查证各种消防设施使用正常、可靠(0.5分)。
1.5分
现场查看文件、资料、记录等,落实有无:
后勤物资供应部门服务流程,物流配送及时、无误(1分)。
患者、医务人员对医院后勤服务满意度记录≥90%(0.5分)。
1.5分
现场查看文件、资料、记录等,落实有无:
医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度和安全保障措施,专人管理,定期检查记录.(1.5分)
全市医疗机构依法执业管理检查表
检查医院:
年月日检查者
项目
分值
现场查看文件、资料、记录等,落实有无:
检查方法及得分标准
检查记录
得分
机构执业许可管理
15分
现场查看文件、资料、记录等,落实有无:
《医疗机构执业许可证》正本按规定悬挂在醒目位置(2分);医疗机构使用的名称与其核准名称(第一名称)一致(2分);医疗机构业务科室的名称、挂牌符合有关规定(1分);未经变更登记,医疗机构不得擅自改变名称(1分)、类别(1分)、性质(1分)、服务方式(1分)、服务对象(1分);未经变更登记,医疗机构不得擅自改变执业地点(1分);未经许可,医疗机构不得以与其他机构合作名义开展诊疗活动(1分)、转让、出借《医疗机构执业许可证》或者借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动(1分)、非营利性医疗机构将科室或者房屋承包、出租给其他人员或机构,承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动(1分);诊疗活动不得超出登记的诊疗科目范围(1分)。
卫生技术人员
管理
16分
现场查看文件、资料、记录等,落实有无:
不得使用未注册在本医疗机构内的医师从事诊疗活动(2分);从事医疗美容、性病诊疗工作人员需符合相关要求(2分);不得使用未经注册的医师或者护士从事诊疗活动(2分);不得使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动(2分);不得使用注册医师从事本专业以外的诊疗活动(2分);不得使用执业助理医师独立从事诊疗活动(2分);不得使用未取得《母婴保健技术考核合格证书》的人员从事母婴保健技术服务(2分);不得使用未按照国家有关规定取得卫生技术人员资格或者职称的人员从事诊疗活动(2分)。
母婴
保健
4分
现场查看文件、资料、记录等,落实有无:
未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展母婴保健专项技术服务、开展项目超出核准范围(2分);严禁进行非医学需要胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠(2分)。
药品设备管理
4分
现场查看文件、资料、记录等,落实有无:
按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品(2分);不准使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品或者使用假劣药品、过期、失效药品或者违禁药品(2分)
传染病、医疗废物
管理
8分
现场查看文件、资料、记录等,落实有无:
按规定执行消毒、隔离制度(2分);传染病防治符合相关法律、法规等规定(2分);对医疗废物、污水处置和管理符合要求(2分);按规定履行传染病报告义务(2分)。
临床用血
3分
严禁使用非法定血源或者非法采供血(3分)
放射及设备管理
6分
现场查看文件、资料、记录等,落实有无:
未取得《放射诊疗许可证》不得擅自开展放射诊疗服务(2分);取得《放射诊疗许可证》的医疗机构,不得违反有关放射诊疗相关规定和要求(2分)、按规定配置、使用大型医用设备(2分)。
广告宣传
9分
现场查看文件、资料、记录等,落实有无:
未经省卫生行政部门批准不得擅自发布医疗广告(4分)、及利用人物传记、新闻、健康讲座、健康热线等形式发布或变相发布医疗广告(3分),未经备案,不得擅自组织义诊(含大型会诊、普查)活动(2分)。
全市医疗机构门诊、急诊工作质量管理检查表
检查医院:
年月日检查者
项目
分值
检查方法及得分标准
检查记录
得分
门诊质控组织,质控标准,门诊服务质量
40分
现场查看文件、资料、记录等,落实有无:
门诊健全的质量管理体系,有质量管理与持续改进的方案(5分);门诊职能部门对“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”有具体监控和管理措施的记录(5分);门诊就诊病人紧急情况处理预案(5分),实地考核医护人员对预案是否熟悉程度(5分),抽查门诊日志或门诊病历、检查一普通门诊是否为首诊医师负责制,(5分)抽查2-3个门诊病历(包括发热门诊)书写是否规范(5分)发热门诊、传染病门诊布局、措施是否合理,预检分诊制度落实情况。
(10分)
简化服务流程、完善服务功能、优化服务环境情况
30分
现场查看落实:
门诊科室布局合理(2分),标识清晰(2分),有科室分布平面图(2分);有门诊诊疗流程(1分)和服务规范(1分);挂号(1分)、划价(1分)、收费(1分)、取药(1分)等窗口病人等候时间≤10分钟。
抽查3名门诊在岗人员(医、护、导医各一),检查对甲流感诊疗流程和救治规范了解程度(9分),1人次对诊疗流程和救治规范不了解扣3分。
普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例三级≥60%,二级≥50%(6分);当天门诊医务人员资格公开(3分)。
门诊就医安全程度
5分
现场查看:
消防设备齐全(1分),有应急人员疏散方案(1分),人员拥挤部位设有电子摄像监控系统(1分)或治安护卫哨点(1分);无“医托”,无散发非法“小报”、“小刊”现象(1分)。
急诊科建设管理工作质量
15分
现场查看文件、资料、记录等,落实有无:
急诊科管理制度(1分);.急诊首诊负责制(1分);急诊三级医师负责制(1分);急诊会诊制度(1分);急诊抢救制度(1分);急诊危重病及死亡病例讨论制度(1分);急诊交接班制度(1分);急诊死亡报告制度(1分);急诊绿色通道制度(1分);急诊差错事故登记报告制度(1分);急诊收住院制度(1分);急救物品、药品管理制度(1分);突发事件应急预案、人员紧急召集制度(1分);医患沟通制度(1分);法定传染病及不明原因的群发症状的疫情上报制度(1分)。
10分
实地查看:
急诊科总床位设置达全院总床位的5-10%(2分)。
独立医疗区域(2分),有专用出入通道,(2分),标志醒目,流程合理(2分)。
急诊专业分设内、外、儿三个专业以上(2分)。
(分设两个专业者得1分)
3.5分
实地查看急诊科设置有无:
分诊区(0.5分);留观室(0.5分);抢救室(0.5分);急诊病房(0.5分);急诊重症监护室EICU(0.5分)。
是否有分诊护士24小时坚守岗位(1分)。
6.5分
实地查看五机八包是否齐全、正常使用:
五机:
呼吸机(0.5分)、心电图机(0.5分)、除颤仪(0.5分)、洗胃机(0.5分)、吸痰器(0.5分)。
八包:
静脉切开包(0.5分)、气管切开包(0.5分)、缝合包(0.5分)、开胸包(0.5分)、胸穿包(0.5分)、腰穿包(0.5分)、导尿包(0.5分)、接生包(0.5分)。
5分
实地查看:
抢救室床位:
三级3-5张;二级:
1-3张(2分);每床是否配备心电监护仪、呼吸机各1台(2分)、每室是否配备心肺复苏抢救车、心电图机、除颤器及简易呼吸器至少各1台(1分)。
急诊科医护人员配备。
17分
现场查看文件、资料、记录等,落实:
护士:
观察床位比不少于1:
2(3分),急诊重症监护室(EICU)护士:
床位比不少于2.5-3:
1(3分)。
急诊科医护人员经急诊专业培训(2分),有副高以上职称医师负责业务技术把关(3分),固定急诊科医师比例不小于70%(2分),各个专业医师轮转相对固定半年以上(2分),急诊科编制医师任住院医师满2年、轮转医师任住院医师满3年方可独立值班(2分)。
科室急会诊管理
3分
在急诊科模拟请妇产科、内科和眼耳鼻喉科急会诊,到达时间均不能超过10分钟(3分)。
急症科医师心肺复苏技术操作考核评价标准
项目
分值
操作要点
考核要点
评分等级
A
B
C
仪表
2.5
按医院护士要求着装
仪表端庄,服装整洁
2.5
1.5
0.5
评估
5
判断患者有无意识、呼吸、颈动脉搏动,方法正确
1.判断患者意识:
呼叫患者、轻拍患者肩部。
确认患者意识丧失,立即呼救
2.判断患者呼吸:
通过眼看、面感、耳听,三步骤来完成。
眼看:
胸部有无起伏;面部:
有无气流流出;耳听:
有无呼吸音。
无反应表示呼吸停止
3.判断患者颈动脉搏动:
操作者食指和中指指尖触及患者气管正中部(相当于喉结的部位),向同侧下方滑动2-3厘米,至胸锁乳突肌前缘凹陷处。
判断时间为<10秒。
不能确认有颈动脉搏动,立即进行心肺复苏
呼救时间记录准确
1
0.5
0
评估患者方法正确
4
2
1
操作过程
开放气道
10
1.将床放平,(软床)胸下垫胸外按压板,去枕仰卧位,解开衣领、腰带,暴露胸部
2.清理呼吸道,取下义齿
3.开放气道(仰头抬颏法)
患者体位摆放正确
2.5
1.5
0.5
清除口、鼻腔分泌物
2.5
1.5
0.5
打开气道方法正确
5
3
1
应用简易呼吸器
7.5
1.将简易呼吸器连接氧气,氧气流量8-10升/分(有氧源情况下)
2.一手固定面罩于患者口鼻部
3.另一手挤压简易呼吸器,吹气两次,每次持续1秒,吹气量以见到胸部起伏为宜
简易呼吸器连接方法正确
2.5
1.5
0.5
简易呼吸器使用方法正确
5
3
1
胸外按压
17.5
1.确定按压部位:
胸骨下部。
一手掌根部放于按压部位,另一手平行重叠与该手手背上,手指并拢,只以掌根部接触按压部位,双臂位于患者胸骨的正上方,双肘关节伸直,利用上身重量垂直下压,以胸骨下陷4-5厘米为宜,而后迅速放松,反复进行。
按压时间与放松时间大致相同,按压频率100次/分左右
2.胸外按压与人工呼吸比例:
30:
2。
操作5个循环后,再次判断颈动脉搏动及呼吸10秒钟,如已恢复,进行进一步生命支持(如颈动脉搏动及呼吸未恢复,继续上述操作5个循环后再次判断)
3.安置患者,注意观察患者意识状态、生命体征及尿量变化
按压部位正确
2.5
1.5
0.5
方法、频率正确,力量适度
7.5
4
2
观察病情变化,及时告知医师
7.5
4
2
操作后
5
1.整理用物
2.洗手、记录、签字
处理用物方法正确
2
1
0.5
先洗手,后记录、签字
1
0
0
记录规范,签名清楚
2
1
0.5
理论提问
2.5
选择其中一项:
:
1.心脏骤停有哪些临床表现?
2.判断心肺复苏的有效指征有哪些?
掌握
2.5
部分掌握
1.5
不掌握
0
总分
50
实得分合计
单位名称:
科室:
姓名:
考核人员:
考核日期:
年月日
门诊处方评价表
检查内容
检查组评价
检查内容
检查组评价
是否合格
1、未使用药品通用名称开具处方
7、药品规格、数量书写不规范
2、处方上无诊断
8、用法用量不清,使用“遵医嘱”、“自用”等含糊的字句
3、处方前记书写缺项[姓名、性别、年龄(婴幼儿写月、体重)、日期、科别、病历号]
11、普通处方超过7日用量;急诊处方超过3日用量;慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明
4、处方后记书写缺项(医师签名、调剂签名、处方审核签名、处方金额)
12、医师越权开具抗菌药物处方(特殊管理药品未执行《抗菌药物临床应用指导原则》分级管理的规定)
5、处方医师签名潦草、盖章不清,与留样不一致
9、处方书写潦草、涂改、不易辨认
6、处方修改或超剂量后医师不重新签名
10、其它
是否合理
1、适应证不适宜
5、用法用量不适宜
2、遴选的药品不适宜
6、联合用药不适宜
3、存在配伍禁忌或者不良相互作用
7、重复给药
4、药品剂型或给药途径不适宜
8、其它
有无超常
1、无正当理由的大处方,药品品种多、数量大
6、医保患者自费药品使用不合理
2、无正当理由开具高价药
7、处方用药物与个人或科室经济利益挂钩
3、无正当理由超说明书用药
8、单张处方超过5种药品
4、根据患者点药开具处方,而患者疾病又无治疗需求
9、其它
5、人情处方和无正当理由的严重不适宜用药
_________________医院 查看时间_________________
Ⅰ类切口手术病历用药评价意见表
检查内容
检查组评价
15例Ⅰ类切口手术
5例甲状腺次全切除术
5例乳腺手术
5例腹股沟疝修补术
1.Ⅰ类切口手术无预防用药指证
(无高危因素预防用抗菌药物)
高危因素:
1.范围大、时间长
2.涉及重要器官
3.有异物植入
4.年龄>70岁
5.糖尿病控制不佳
6.恶性肿瘤放、化疗中
7.免疫缺陷或营养不良
2.药物选择适宜性
1.选择药物超出“相关管理规定”
2.药物选择起点高
3.未注意特殊人群用药特点
4.未注意患者肝肾功能
5.剂型不当
6.无指证应用抗厌氧菌药物
7.禁忌证
8.抗生素外用无指征
3.单次剂量
1.单次剂量不正确
2.未注意特殊人群用药特点
3.未注意肝肾功能
4.给药频次
不符合药品说明书
5.溶剂选择
1.选择错误,有配伍禁忌
2.用量不正确
6.给药途径
不当
7.
用药时间
术前
1.在切皮前>2hr给药
2.术前未给药、切皮后或术后给药
术中
1.无须追加,追加用药无指征
2.手术时间>3hr未追加
3.失血>1500ml未追加
术后
用药时间过长,不符合《抗菌药物临床应用指导原则》和“38号文件”(>24hr)
8.联合用药
1.无指征联合用药
2.联用产生拮抗降低疗效(即除临床治疗指南推荐以外的联合用药)
3.联用毒性增加
4.重复用药
5.多品种(同时使用3种以上)
9.更换药物
1.无更换药物的临床指征或实验室诊断
2.术前术后更换药物无依据
3频繁换药
其他
_____________________医院查看时间_________________
填写说明:
1、在进行评价时,请选择恰当的条款,可以单选也可以复选,并将病历序号填写在相应条款后的空格中。
2、应尽量将评价意见归纳在表中所列的条款中,如果确实无法归纳的,可填写在相应栏目的空白处。
全市医疗机构病房质量管理检查表
检查医院:
年月日检查者
项目
分值
检查方法及得分标准
检查记录
得分
病房医疗质量监控与管理
56分
抽查10份最近手术后出院病历:
疾病诊断与鉴别诊断明确(2分),治疗方案正确(2分),检查与处理适宜(2分),用药合理、安全(2分),处理急危重症及时、有效(2分),特殊检查和治疗有临床指征与知情同意书(2分)。
入出院诊断符合率三级≥95%,二级≥90%(2分),急危重病人抢救成功率≥80%(2分),临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%(2分)择期手术患者术前平均住院日≤3天(2分)。
是否落实三级医师负责制(2分),是否有手术术前讨论制度(2分),术前讨论内容记录在病历中记载详细、准确(2分)。
三级医师查房制(2分)、病例讨论制度(2分)、危重病人抢救制度(2分)、会诊制度(2分)。
查看病历病程记录是否制订诊疗计划(2分)(普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定,疑难、危重患者诊疗方案由副高以上人员确定),诊疗计划与病人病情是否相结合,并随病情变化调整,检查计划、治疗计划(2分),计划调整分析和检查结果分析等,是否在病历中记录中体现(2分)。
有关风险、潜在并发症和备选方案,是否都与患者及其家属或其代理人进行告知与讨论(2分)。
入院后谈话制(1分);创伤性诊疗活动谈话制(1分);麻醉谈话制(1分);输血谈话制(1分);重大手术术前医疗技术损害预警告知制度(1分)。
术前签署手术(1分)和麻醉同意书(2分)、输血同意书等(2分)。
手术查对无误制(1分),术中改变术式及时告知家属或代理人(2分);术后麻醉复苏室及时、严密观察,早期发现并发症并妥善处理(1分)。
8分
现场查看三个科室的文件、资料、记录等,落实有无制定患者入院、出院标准(5分)。
是否严格执行值班、交接班制度(3分)。
6分
有否开展临床路径工作,如开展查看病历。
如未开展扣6分。
简化服务流程,
规范、优化服务环境情况
30分
现场察看:
病房布局合理,分布标识明确,办理入、住院手续简洁明了(5分);病房内及周边环境整洁,通风良好,无异味(5分);是否有贵重药品、特殊检查、高消耗器材使用告知制度(5分)现场察看5-10位住院病人,是否执行住院费用“一日清单制”(5分)(发现一例患者无住院费用一日清单,此项不得分);防火、防盗、防爆、防泄露措施、设备落实(5分),有应急状态人员疏散方案(5分)。
交接班三级医师查房
50
由检查专家随机检查一个科室交接班三级医师查房并评分。
得分情况如下:
病例讨论
50
由检查专家随机组织一个专业科室病例讨论并评分。
得分情况如下:
全市医疗机构药事质量管理检查表
检查医院:
年月日检查者
项目
分值
检查方法及得分标准
检查记录
得分
药事管理组织
20分
现场查看文件、资料、记录等,落实有无:
成立药事管理组织(5分),制定药事管理工作制度(5分),严格执行药品招标采购的规定及制度(5分)。
药事管理各岗位操作规程和制度(5分)。
提高服务质量、合理布局
5分
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- 全市 医疗机构 医疗 服务质量 检查 标准 范文