XXX人民医院重点病种的急诊服务流程与规范.docx
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XXX人民医院重点病种的急诊服务流程与规范
XX)人民医院
医医字(2012)41号
关于印发《重点病种的急诊服务流程与规范》的通知
各科室:
为加强急诊质量管理,密切科间协作,促进急诊服务及时、
安全、便捷、有效,保障患者获得连贯医疗服务,根据国家有关规定,结合我院实际情况,我院特制订《XXX人民医院重点病种的急诊服务流程与规范》(见附件),现印发给你们,请组织学习,认真贯彻执行。
XXX人民医院
二◦一二年八月十日
XXX人民医院重点病种的急诊服务流程与规范
为加强急诊质量管理,密切科间协作,促进急诊服务及时、安全、便捷、有效,保障患者获得连贯医疗服务,根据国家有关规定,结合我院实际情况,我院初步建立与医院功能任务相适应的重点病种急诊服务流程与规范,具体规定如下:
一、创伤的急诊服务流程与规范
(1)初步判断病情:
确定给予何种程度的抢救支持。
(2)呼吸通路的阶梯化管理:
建立可靠的呼吸通路和支持,确保动
脉血SaO2>90%
(3)以中心静脉插管为主的循环通路建立:
建立至少一条中心静脉通路(单腔或双腔导管),必要时建立两条中心静脉导管通路,并备用另外一条或二条静脉(套管针)通路。
休克患者先快速补液,继以输血,同时监测中心静脉压。
(4)系统查体和检查:
按CRASHPLA进行系统查体,评估患者的危重程度。
对相应的部位进行X线、CTB超等检查,以得到影像学证据并完善诊断。
(5)以改良氧利用率监测指导全身管理。
液体的复苏目标从整体看主要以尽可能提供足够的血液携氧,以满足全身氧代谢的要求。
改良氧利用率(MO2U)当机体的氧载不能满足机体的氧耗时,机体将通过提高氧利用率来代偿对氧的利用,可以从正常的0.22~0.32上升到0.7~0.8。
一旦氧载情况改善,氧利用率可以在2~4小时内恢复正常。
可以这样认为,只要机体的代偿功能存在,当出现氧利用率提高,即可认为此时氧载不足或相对不足时,在一定限度内,氧利用率的上升就意味着组织缺氧在恶化。
当其超过0.4时,说明缺氧超过危险限,要加强干预。
如果其持续在0.40~0.50达3~4天,在0.50~0.60持续24小时以上,>0.60的时间超出8~12小时,提示患者缺氧严重且时间过长,出现并发症的机会增多。
因此,复苏的氧代谢目标在氧利用率指标即不应超过0.40。
(6)确定性救治手术:
对于内脏损伤患者进行修复和止血以确保救命的目标手术。
•创伤严重度分类方法:
1轻度:
患者为单部位受伤,仅需简单处置,一般不需住院治疗。
2中度:
主要受伤部位损害严重,有功能损害,生命体征基本平稳,一般没有生命危险;ISS(创伤严重度评分)<13,治愈后可能留有功能障碍。
3重度:
单个或多个部位损害,生命体征不稳定,不救治患者会死亡;ISS13〜25。
通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后,按如下四个步骤完成救治流程:
(I〜3min内完成)一般伤势严重,危及生命,多发生严重并发症,治愈后可能遗留残疾。
4极重度:
单个或多个部位损害,生命体征极不稳定,不迅速处置4
h内即死亡,或濒死状
创伤急救流程图
严重创伤抢救流程图
厂般处理
•平卧位,休克者抬高双下肢20。
•保持呼吸道通畅,必要时建立人工气道,给氧
•严密监护生命体征
•建立静脉通道并适当输入晶体液
•止血、止痛、镇静
I•休克者注意保温
#泌尿系损伤、
•留置尿管观察尿的颜色和量
•全血尿提示
尿路损伤严重,防止尿管堵塞•卧床休息,碱化尿液
颅脑伤'
•CSF漏时勿填
塞冲洗滴药
•高颅压者20%
甘露醇125ml快
速静滴或速尿20
mg静注
•脑疝者就近处理或快速送院
V.J
胸部伤、
•闭式引流处理张力性气胸、液气胸•固定浮动的胸壁•肺挫伤必要时行机械通气
•心包填塞者行紧急穿刺减压
\7
怎部伤、
•反复审定腹部情况,确诊腹腔出血,可反复穿刺
•腹腔穿刺阳性
率>90%
•对腹腔出血者尽早开腹探查
/脊柱骨盆四肢伤、 •上颈托、头部固定器并卧硬质担架 •固定骨折 •严重骨盆骨折者应常规肛门指诊以排除膀胱、直肠损伤并严密观察 \) 转运途中监护救治、院内处理 颅脑伤 •头颅CT检查•颅内血肿、脑挫伤严重水肿、手术清除血肿或减压 •非手术治疗: 脱水、利屎、降颅压 •维持水、电解质、酸碱平衡 •预防感染 f营养支持 珮部伤 •胸部X线或 CT检查 •内固定浮动胸壁 •胸部开放伤、话动性出血、心包填塞应开胸探查 •支持呼吸功 能 •预防感染 f营养支持, ▼ 0复咅B伤、 •B超、X线、 CT检查 •腹腔灌洗 •确诊腹腔脏器损伤者应开腹探查,胃肠减压 •维持水电解质酸碱平衡 •预防感染 •营养支持 孑泌屎系损伤~、 •B超、CT检 •肾挫伤者绝对卧床休息、止血、碱化尿液•肾,膀胱挫裂伤应行手术修复 •维持水电解质酸碱平衡 •保护肾功能 •预防感染 厂脊柱骨盆四肢 伤 •X线、CT检 •脊髓受压者急诊手术减压•骨盆骨折大出血即血管内止血 •直肠膀胱损伤尽早手术 •骨折整复手术 1、急性缺血性脑卒中急诊服务及诊治流程 到达急诊前、后: 遵守院内急救与院前急救衔接接诊制度及流程;参照预检分诊流程及急诊分诊指南;按神经系统患者预检分诊标准进行分诊。 住院期间: 1.健康教育,有记录。 2.24h内,有血管功能评估医嘱(颈动脉超声、TCD等)。 3.48h内,阿司匹林或氯吡格雷治疗;有禁忌者除外,但病程录中须有记录。 4.评价血脂水平并处理、评价吞咽功能并记录。 5.严重瘫痪或长期卧床者,应有预防深静脉血栓措施。 6.出院时继续规范使用阿司匹林或氯吡格雷,因禁忌未使用者,病程录中须有记录。 7.平均住院日w21天,平均住院费用w15000(自费项目除外),遇特殊情况,平均住院日和平均住院费用超标,需加以说明并记录。 8.以上各项相关内容记录在病程录或出院小结中。 健康教育: 1.积极控制血压、血糖、血脂于正常水平。 2.戒烟戒酒。 3.培养合理的饮食习惯: 控制钠盐摄人,每人每天应该w6g;减少 饱和脂肪酸和胆固醇的摄入;增加新鲜水果、蔬菜的摄入。 4.培养健康的生活方式,适当锻炼。 5.控制体重: 理想身体质量指数(BMI)I: 18.5〜24.9kg/m2 BMI=体重(kg)/身高的平方(m2。 怀疑缺血性胸痛 10分钟内 回顾初次的12导联心电图 7严 ST段抬高或新出现(或可能新)的LBBB* KHJ 10 ST段压低或T波倒置 ST段抬高性心肌梗死 (STEMI) 20分钟内 16 8 -1 ST段和T波正常或变化无意义 -J 11 r 中低危性不稳定型心绞痛(UA) 19 * f■ 非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI) 或高危性不稳定型心绞痛(UA) s 13 14 30分钟内 辅助治疗**(根据禁忌症调节) 炉受体阻滞剂(禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓15〜20mg缓慢静脉推注)氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 血管紧张素酶抑制剂(ACEI) 他汀类 不能延迟心肌再灌注治疗 辅助治疗**(根据禁忌症调整) 硝酸甘油 &受体阻滞剂 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 GPnb/rna拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)他汀类 辅助治疗**(根据禁忌症调整)硝酸甘油 &受体阻滞剂 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素低危者GPnb/ma拮抗剂 17 20 是否进展为高中危心绞痛或肌钙 蛋白转为阳性 胸痛发作时间w12小时 溶栓治疗 入院溶栓针剂至血管的时间w 30分钟 收住监护室进行危险分层,高危: 顽固性缺血性胸痛反复或继续ST段抬高 室性心动过速血流动力学不稳定左心衰竭征象(如气紧、咯血、肺啰音) 21 广 15 18 收住急诊或者监护病房: 连续心肌标志物检测 反复查心电图,持续ST段监护 精神应急评估 诊断性冠脉造影 介入治疗(有无溶栓禁忌症) 早期PCI: 入院-球囊介入w90分钟 CABG: (冠状动脉搭桥手术) r 早期介入治疗的适应症和时机存在争议。 给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗 22 如无心肌梗死或缺血证据,允许出院 90分钟内 \ LBBB: 左房室束支传导阻滞辅助治疗药物: 受体阻滞剂: 普奈洛尔10〜30mg/次,3〜4次/日或1〜3mg缓慢静脉注射;美托洛尔6.25〜25mgTid 氯吡格雷: 首剂300mg,此后75mg/d,连续8天 普通肝素60U/kg静脉注射,后继12U/(kg•h)静脉滴注;低分子肝素3000〜5000U皮下注射,Bid GPnb/ma拮抗剂: 阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注,继以10⑷/(kg•h)静脉滴注12小时;替罗非班10⑷/kg静脉推注,继以0.15g/(kg•min)维持48小时 ACEI/ARB: 卡托普利6.25〜50mgTid,氯沙坦50〜100mgQd,厄贝沙坦150〜300mgQd 他汀类: 洛伐他汀20〜40mgQn,普伐他汀10〜20mgQn,辛伐他汀20〜40mgQn;也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀 到达现场,询问病史,判断为颅脑创伤 紧急评估 •有无气道阻塞•有无呼吸,呼吸的频率和程度•有无脉搏,循环是否充分•神志是否清楚 无上述情况或经处理解除危及生命的情况 观察损伤情况,注意有无脑膜外露,有无脑脊液、脑组织流出,有无脑脊液鼻(耳)漏 闭合性颅脑损伤 伤情评估: 通过评估伤员的睁眼反应、言语反应、运动反应判断伤情的轻重 保持呼吸道通畅,恢复正常呼吸 控制继续出血 血管结扎钳夹 厂彳 局部加压包扎 清除呼吸道异物 建立人工气道 1 应用呼吸兴奋剂 实施人工呼吸 判断是否有失血性休克 有 判断是否有脑 疝的形成 1 脱水治疗 通知院内术 前准备 抗休克治疗 快速转运 开放性颅脑损伤 伤口的处理 (致伤物和脑突出) 包扎伤口 平卧位 侧卧位 侧俯卧位 监护与护理 密切监测生命体征 密切观察伤员的意识与瞳孔变化 记24小时出入量 保护重要脏器功能的治疗 途中意外处理烦燥不安癫痫颅内压增高 到达现场,询问病史、毒物接触史,初步判断为何种毒物急性中毒 紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸,呼吸的频率和程度有无脉搏,循环是否充分神志是否清楚 无上述情况或经处理 解除危及生命的情况后 ‘急救措施 初步怀疑有机磷农药中毒: 服农药史+口腔或呼吸有大蒜臭味、流涎、多汗、 肺部啰音、瞳孔缩小、肌肉震颤、意识障碍 紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸,呼吸的频率和程度 有无脉搏,循环是否充分 无上述情况或经处理稳定后 3解除危及生命的情况 ——后1 卧床,头偏向一侧,口于最低位避免误吸;保持呼吸道通畅 建立静脉通道 进一步监护心电、血压、脉搏及呼吸 吸氧、保持血氧饱和度95%以上 镇静: 烦躁、抽搐者可给地西泮5〜10mg静脉注射(推注速度不宜超过2〜5mg/min) 如有条件进行血清胆碱酯酶活性检测;检测血电解质 阿托品: 按轻、中、重不同程度,每2〜30分钟静脉注射1〜10mg,根据情况调整达到阿托 品化后维持 阿托品化: 化气道分泌物减少(肺部啰音减少或消失);瞳孔散大;口干、皮肤干 燥;颜面潮红;心率加快 真正把握适度原则,必须做到用药个体化,避免阿托品中毒复能剂: 是否使用或者何时使用目前尚有争议。 解磷定成人每次0.4〜0.8g,稀释后静脉滴注或 缓慢静脉注射。 必要时2〜4小时重复1次(忌与碱性药物配伍)。 也可以选择氯磷定(0.5〜1g肌肉注射) 上述治疗无效 •核实诊断正确性 •试用血液透析和血液灌流 一、接到呼救电话后,应详细询问记录病人情况,在10分钟内,立即派车组织有关人员携带抢救药品、氧气、产包等器械,必要时带血、迅速前往现场实施紧急抢救处理,在车上仍要继续采取必要的抢救措施。 二、在病人到达之前,成立以产、内、儿科主任、产科值班医师、护士长、主班护士为成员的抢救小组,做好抢救的准备工作。 主班护士应立即备齐抢救药品、急救器材、诊疗仪器、手术器械等,各有关人员坚守岗位,以便及时抢救。 三、接诊病人要认真负责,迅速准确,一路畅通,要求5分钟使病人进入抢救程序,抢救小组由参加抢救的最高技术职称人员指挥,根据病情确定抢救方案。 参加抢救的医护人员要严肃认真、服从指挥、密切配合、分秒必争、沉着冷静、规范操作完成各自的任务。 严格执行查对制度,口头医嘱要求准确、清楚,护士要复述一遍,以免发生差错。 要严密观察病情变化,认真做好各种记录,要求准确、清晰、扼要、完整而且必须注明执行时间。 四、设专人护理危重病人,制定全面细致的护理计划,认真进行护理观察,及时准确地做好护理记录。 五、严格执行交接班制度(床前交班),医护人员要及时准确交接病情和治疗情况,对病人的病情变化、抢救措施及所用药品均应详细交班,注射用药品空安瓿、输液空瓶、输血空瓶等用完后须经第二人核对无误后方可按规定处置。 六、及时与病人家属及单位联系交待病情,并酌情报告院总值班、院领导,凡可能涉及到纠纷的,要及时向有关部门报告。 七、抢救完毕及时整理抢救室,补充药品、器材,保持清洁卫生,同时做好抢救小结,总结经验,提高抢救技能。 八、经抢救无效死亡的,进行病案讨论分析,分析死亡原因及相关因素,并按规定在两周内上报有关部门。 急诊分娩流程图 七、高危妊娠孕产妇与高危新生儿 急诊服务流程与规范 一、医院接到呼救电话后,应详细询问记录病人情况,在10 分钟内,立即派车组织有关人员携带抢救药品、氧气、产包等器 械,必要时带血、迅速前往现场实施紧急抢救处理,在车上仍要继续采取必要的抢救措施。 二、在病人到达之前,成立以产、内、儿科主任、产科值班医师、护士长、主班护士为成员的抢救小组,做好抢救的准备工作。 主班护士应立即备齐抢救药品、急救器材、诊疗仪器、手术器械等,各有关人员坚守岗位,以便及时抢救。 三、接诊病人要认真负责,迅速准确,一路畅通,要求5分 钟使病人进入抢救程序,抢救小组由参加抢救的最高技术职称人员指挥,根据病情确定抢救方案。 参加抢救的医护人员要严肃认 真、服从指挥、密切配合、分秒必争、沉着冷静、规范操作完成各自的任务。 严格执行查对制度,口头医嘱要求准确、清楚,护士要复述一遍,以免发生差错。 要严密观察病情变化,认真做好各种记录,要求准确、清晰、扼要、完整而且必须注明执行时间。 四、设专人护理危重病人,制定全面细致的护理计划,认真进行护理观察,及时准确地做好护理记录。 五、严格执行交接班制度(床前交班),医护人员要及时准确交接病情和治疗情况,对病人的病情变化、抢救措施及所用药品均应详细交班,注射用药品空安瓿、输液空瓶、输血空瓶等用完后须经第二人核对无误后方可按规定处置。 六、及时与病人家属及单位联系交待病情,并酌情报告院总值班、院领导,凡可能涉及到纠纷的,要及时向有关部门报告。 七、抢救完毕及时整理抢救室,补充药品、器材,保持清洁卫生,同时做好抢救小结,总结经验,提高抢救技能。 八、经抢救无效死亡的,进行病案讨论分析,分析死亡原因及相关因素,并按规定在两周内上报有关部门。
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