赴德国医疗卫生体制考察报告可编辑版.docx
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赴德国医疗卫生体制考察报告可编辑版
赴德国医疗卫生体制考察报告
赴德国医疗卫生体制考察报告
德国拥有相对发达和完善的医疗保险体系与医疗卫生服务体系,卫生总费用占gdp的1
1.5%,保障了民众享有很高水平的医疗卫生服务。
20**年,德国人均期望寿命达到了81岁,5岁以下儿童死亡率为4‰,孕产妇死亡率为710万,均处于世界领先水平。
目前80%的德国民众对国家医疗卫生体制表示满意。
中德两国在文化传统、价值观念、社会制度以及卫生国情等方面存在一定差异,但德国作为世界、欧洲大国和发达国家,在医疗卫生事业发展改革方面的经验和做法对我国具有借鉴意义。
一、关于德国医疗保险制度及其改革
建立较为健全的全民医疗保险制度,是德国医疗卫生体制中最基本、最重要也最具特色的制度。
德国的医保在医疗卫生改革与发展中发挥了至关重要的“指挥棒”和“信号灯”作用,德国医改的实质是围绕医保体系改革展开的。
1883年,俾斯麦时期的德国国会颁布了《劳动者医疗保险法》,建立起世界上第一个法定社会医疗保险制度。
经过130年的运行和不断发展,德国已经形成了包括医疗保险、医疗服务和医药提供体系的完整高效的医疗保障体制,并经历了多次世界经济危机、两次世界大战和两德统一等重大考验,基本解决了德国人民的疾病保障问题,提高了生活质量,促进了社会稳定和谐。
(一)医保管理体制和架构
德国在医疗保险制度的管理上建立了一套既相互制衡又相互配合的精巧机制(见附图)。
在联邦层面主要涉及卫生部、医保局、联邦联合委员会(gba)、联邦医保最高联合会以及医保经办机构等五个方面。
1、联邦卫生部。
卫生部在医保方面的职责主要有3项:
一是向联邦议会和联邦参议院提出立法建议,拟订法律草案。
二是制订和完善相关政策。
三是实施行业监管。
联邦卫生部“掌舵而不划桨”,具体的专业性、审批性以及经办性工作一般由相应的其他机构承担。
2、联邦医保局。
作为政府独立部门,其主要职责,一是负责医保基金的归集与再分配。
二是负责医保基金的风险调节和运行监管。
联邦医保局在业务上接受联邦卫生部的行业监督。
3、联邦联合委员会(gba)。
gba是德国医疗卫生行业最重要的社会组织,主要负责制定法定医疗保险报销目录以及门诊医疗服务技术标准等。
医院、门诊和住院医师(包括牙医等)、医保等行业组织都是gba成员单位。
gba作出的决策或决定,有关各方面必须遵守。
gba制定的重大政策需报卫生部审查。
卫生部主要进行合法性审查(审查是否符合联邦法律和医疗卫生行为基本准则方面的要求),不审查具体的专业内容。
gba决策通过全体委员会议按照简单多数投票表决,作出决定。
委员会议由13名委员组成,其中医保经办机构代表5人,医师代表5人(门诊医师2人,住院医师2人,牙医1人,其中住院医师代表含医院管理者),均由各自的行业组织选举产生;社会贤达等中立代表3人,由卫生部审查决定人选;委员任期6年。
全体委员会议向媒体和社会公开,患者代表也可参加会议,但没有表决权。
gba下设9个部门,有专职工作人员约150人。
gba运行经费来源于医保经费,年均约为3000万欧元,一半用于专职人员的工资,一半用于委托外包研究论证服务。
这种运作方式基本杜绝了医保目录制定等方面的贪腐和寻租行为。
4、联邦医保最高联合会。
主要负责制定具体的医保管理政策,对医保经办机构实施具体监督管理,与医疗和药品服务涉及的利益方谈判价格,参与gba的决策,反映行业诉求和争取行业利益。
5、医保经办机构。
主要负责经办事务,属非营利性机构,相互之间存在竞争关系,根据市场法则优胜劣汰。
近年来,德国允许投保人自由调换医保经办机构。
通过竞争与合并,全国医保经办机构从1994年的1221家减少到目前的131家。
医保经办机构运行经费从医保基金中支付,提取比例最多可达5%,但不能营利;有结余时,可对投保人返还部分保费或给予适当优惠;亏损时,可以向投保人追缴保费,但医保经办机构出于竞争考虑很少这样做。
医保经办机构不得以任何理由拒绝任何人投保,不得经办私人医疗保险,也不得充当“掮客”,把投保人以任何形式介绍给其他的保险机构。
目前,德国最大的医保经办机构(aok)市场占有率约三分之一,有11家分公司,近
5.5万名员工,设立了1250个地区服务中心,而最小的医保经办机构投保人不到10万人。
政府鼓励经办机构兼并、重组,预计机构数目还将进一步减少。
在内部治理上,医保经办机构设立管理委员会和理事会,管委会由雇主、雇员以及投保人代表组成,主席由中立人士担任,任期4年。
管委会协商研究机构预算、制定中长期战略发展规划以及选举理事等重大事宜,按简单多数的原则作出决策。
理事会负责执行管理委员会的决策,成员属于医保经办机构专职人员。
医生、医院等行业自治组织也参与医保管理相关工作。
这些组织分别代表相关利益群体,在联邦卫生部的宏观管理和政府提供的平台上就医疗保险制度具体内容进行协商,促进制度不断完善。
(二)医保制度设计
德国医疗保险制度主要分为法定医疗保险和私人医疗保险(商业保险),两者相互补充。
其中,法定医疗保险为主干,强制性要求雇员参加,覆盖全国9
1.5%的人群;私人医疗保险覆盖8%左右的人群,主要是自由职业者和收入比较高的人参加,公务员因历史沿革等原因也参加私人医疗保险。
按照德国法律规定,医保基金征缴上体现共济性,年收入低于53550欧元以下的雇员必须参加法定医疗保险,超过这一收入标准的,可自主选择参加法定医疗保险或私人医疗保险。
法定医疗保险实行与个人经济收入水平相挂钩的缴费机制,总的缴费比例是1
5.5%,大体上由雇主和雇员各缴一半。
法定医疗保险人均筹资约2200欧元(约合人民币17030元)。
家庭中有工作的人按规定缴费参保,没有收入来源的家属可以联保,“一人投保,全家受益”,所需经费由政府财政补助,目前财政专项补助每年达到104亿欧元。
退休和失业人员个人继续缴费,雇主缴费部分分别从养老保险基金和失业保险基金中支付。
201X年起,医保改革建立了不同人群间的医保基金风险调节机制,医保经办机构收取医保资金后统一上缴到联邦医保局,由医保局根据风险平衡计算后将资金再分配给各医保经办机构。
对于小于20人的企业,当其雇员因病假或产假误工时,医保经办机构可返还部分保费,为小企业减负。
(三)医保支付制度改革
2003年起,德国在全国范围内逐步对法定医疗保险推行drgs(按疾病诊断相关组付费)支付制度改革,这是德国医改的重要内容。
drgs将医院从按日付费改为按病种付费,目前制定了1000多个病种的给付方式和编码分类,并把每一病种分成不同的等级,明确不同的费用给付标准,按统一的固定费率支付,这就从实质上规定了医疗服务的具体价格。
因此德国drgs不仅是一项支付方式,也是医院运营成本的定价依据和标准,这项制度至今还在不断发展完善,并已经在控制费用增长、缩短平均住院日以及加快病床周转等方面发挥了重要作用。
德国平均住院日已从1991年的14天下降到现在的8天左右,避免了类似美国医疗费用增长过快(约占gdp17%)而难以为继的困扰。
(四)医保支付待遇
投保人无论缴费多少,获得的法定医疗保险待遇都是相同的,医保目录内的服务几近,个人需要缴纳的费用主要有:
每天缴纳10欧元的床位费(每年最多缴纳28天),以及少量药品费用等,医保目录以外的项目由个人负担。
(五)医保地位和作用
医保在德国的医疗卫生体制中处于枢纽地位,带动了医疗、医药、医师等各方面的改革与完善,发挥着基础性作用。
医保经办机构在竞争中有活力、有动力,主动对医师、医院和零售药店等“保险签约对象”运用信息化等手段实时监控,对违规行为按照规定予以处罚,引导和规范其行为。
同时,医保经办机构还积极在偏远地区配置医务人员,提供移动和远程式医疗卫生服务,改善医疗卫生服务的公平性和可及性,以争取和吸引更多的投保人。
二、关于德国的卫生服务体系和公立医院改革
多年来,德国加强医保、医院、医师与医药的管理和协作,逐步构建了分工明确、功能协作、资源整合的医疗卫生服务体系,同时推进公立医院改革,不断提高医疗卫生服务效率、质量和水平。
(一)科学制定和强力实施医疗卫生规划
德国对医疗卫生资源宏观管理有严格的区域规划,政府医疗资源规划具有很强的权威性和约束力。
公立医院和大部分私人医院是在政府规划下设立的,受相关法律规制,确保医疗服务设施的合理布局。
医院若没有按照规划设立,法定医疗保险不予签订支付合同。
医师开设诊所必须遵循规划,其准入由州医师行业组织负责审批,审批实行规划限额制,额满后新申请人员必须候缺,待有缺额时才能批准设立新诊所。
比较而言,我国基层诊所的设置放得比德国“宽”得多,发展潜力比较大,且卫生规划的权威性不如德国。
(二)医疗机构分工明确
德国医疗服务体系按功能大致划分为四类,各自的业务范围和分工比较明确。
一是私人诊所,由开业医生自己筹资建立,大部分为全科医生,主要负责一般门诊检查、咨询等,通过提供医疗服务获得收入。
私人诊所不提供住院服务,但允许借用医院的手术室和设备实施适宜的手术。
我们考察的mvz社区门诊服务中心就属于此类。
二是医院,主要负责提供各种形式的住院治疗服务,除急诊外,不提供门诊服务,教学医院因研究和教学目的才设有门诊。
三是康复机构,负责医院治疗后的康复。
四是护理机构,负责老年人以及残疾人的护理。
目前,德国有约44%的医生独立开业,48%的医生受雇于医院。
德国医院主要分为三类:
一是公立医院,由政府和社会团体或社会保险机构提供资金开办,500张床位以上的大型综合性医院主要是公立医院。
二是私立非营利性医院,由宗教或慈善团体和各种基金会捐资兴建,床位规模主要集中在200到500张之间。
三是私立营利性医院,床位规模不超过100张。
在上述机构中,非营利性医院约占2
3,公立以及私立非营利性、营利性医院各占13。
近年来,德国康复医院床位数占比相应提高,老年护理和长期保健机构的床位数占比快速增长,新增资源主要来源于社会投资。
(三)推进公立医院改革
一是改革公立医院的管理体制。
在公立医院实行自主化和法人化改革,使其逐步成为独立法人,采取董事会(理事会)下的院长负责制。
德国夏洛特医院是欧洲最大的公立医院,建院已有300多年,在东西柏林统一后重组,现有病床3011张,年住院病人13万多,在董事会领导下,管理层得到比较充分的授权,同时受到监事会等有力的制约和监督。
二是加强精细化管理。
德国完善现代医院管理制度,通过流程优化、财务成本控制、标准化管理等手段提高效率,降低成本,同时重视运用信息化以及绩效体系评价、支付体系等多种手段强化管理。
三是保证医师良好的待遇。
德国公立医院医师工资是比较稳定的,由医师行业公会和雇主谈判确定医生工资,主治医以上级别的医生收入明显高于一般住院医生,年均约为9.5-9.8万欧元,为社会平均工资的3-4倍左右。
个人开业医师根据自身服务质量和数量等获得相应的报酬,一般要高于在医院工作的医师。
医院内部建立了较为复杂细化的激励考核机制。
四是在医疗纠纷处理上,医院和医生都必须参加医疗责任险。
一旦发生医疗事故,由医师行业组织负责鉴定仲裁,由保险公司负责相应的理赔工作。
五是完善补偿机制。
对医院实行医保和政府投入为主的“双重补偿”:
医院的基建和设备投资、教育、科研等费用来源于财政,而医院的日常运营经费则来自于医保。
夏洛特医院年收入约为13亿欧元,其中来源于医保8亿欧元,约占6
1.5%,政府补助人员培训、教育和科研约2亿欧元,约占1
5.4%,政府补助基建和设备费用
6亿欧元,约占20%,其他收入0.4亿欧元,约占
3.1%。
六是注重控制药品费用增长。
对每个药品都规定了基础价,如属专利药,可以在基础价上进行一定的加价。
但是,药品生产企业必须提供充分的证据证明专利药确有新的疗效,否则在一年后价格要回到基础价。
gba内设专门部门,负责药物疗效性有关研究,同时也委托独立的第三方开展药物经济学研究。
附送:
赴德国和法国社会保障体制的考察报告
赴德国和法国社会保障体制的考察报告
7月26日至8月18日,由省编办组织,省人事厅、财政厅、国资局和中山、珠海市编办共9人参加的考察团,赴德国和法国进行了社会保障管理体制等方面的学习与考察。
现将考察情况报告如下:
一、基本情况
德国和法国都是老牌资本主义国家。
由于发展市场经济和社会稳定的需要,两国的社会保障制度均建立得比较早。
尤其是德国,从1850年就开始了有关保险的业务。
1883年至1890年间德意志帝国议会相继通过了几项社会保障法令,使其成为西方发达国家中最早建立社会保障制度的重要标志。
与其他发达的资本主义国家一样,德国和法国的社会保障制度也经历了一个长期的发展过程,第二次世界大战结束后,随着社会市场经济体制的逐步建立和发展,两国的社会保障制度在内容上和具体的形式上,都出现了一系列新的变化,并逐渐由荫芽形成时期走向发展成熟阶段。
从上个世纪末发展到今天,两国的社会保障体系已日趋完善,且具有丰富的内容和明显的特色。
主要内容
德国和法国的社会保障制度有着不尽相同的规定,但是两国社会保障体系的基本内容大致相同,主要可以归纳为三个方面:
第一,社会保险。
在两国的社会保障体系中,社会保险都是其中最基本、最主要的组成部分。
社会保险是在国家立法确定的范围内每个符合条件的社会成员都必须强制参加的基本社会保障制度。
它可以细分为四个项目:
一是养老保险。
这是对法定范围内的劳动者或其他职员因年老而退出社会劳动后,获得满足其基本生活需要的经济来源的社会保险项目。
也是两国社会保险中涉及面最为广泛的一项内容。
二是失业保险。
这是对法定范围内的劳动者因失业而失去经济来源时,按法定时限保障其基本生活需求的社会保险项目。
这是两国社会保险中最为基本的一项内容。
三是医疗保险。
这是对法定范围内的社会成员因患病需要进行医疗保健时,保证治疗和康复及其基本生活需求的社会保险项目。
四是工伤和残废保险。
这既是指向法定范围内的劳动者提供因职业伤病而造成经济损失的补偿费用,以及使其不致因职业伤病而降低收入水平的社会保险项目,也是指向法定范围的劳动者提供因不幸致残而需花费的治疗和康复费用,以及在其致残后保证其基本生活需求的社会保险项目。
第
二,社会照顾。
社会照顾是指公民在靠自身力量不能维持其最低限度的生活水平时,由国家和社会按照法定的标准向其提供补贴或救助,用以满足其最低生活需求的一种社会保障制度。
与社会保险不同,社会照顾只强调国家和社会对需要进行社会照顾成员的单向的责任和义务。
它是构成社会保障体系中较低层次的重要内容。
社会照顾分为两个方面的内容:
一是社会补贴,主要包括家庭补贴、住房补贴、失业补贴、教育助学金等。
德、法两国的社会补贴内容基本相同。
二是间接照顾,主要包括国家规定的免税和贴息贷款等间接补贴。
如德国政府提供建造私有住房的贴息贷款就属于这种间接照顾。
第
三,社会福利。
社会福利是指国家和社会按照立法或政策的规定,对社会成员提供的旨在提高生活水平和生活质量的一种社会保障制度。
与前两种社会保障制度相比,社会福利强调国家和社会在实现福利目标过程中的直接责任性,且目的不在于维持,而在于提高生活水平和质量。
因此,它是社会保障体系中较高层次的内容。
法国将公务员福利待遇独立开来,作为社会保障体系中主要内容之一。
管理体制
1、管理模式
德国和法国的社会保障模式基本相同,均属于社会统筹共济的“三位一体”模式,即由政府、雇主和雇员三方崐共同筹资的社会保障模式。
这一模式中,社会保险基金主要来源于雇员和雇主按工资的一定比例交纳的保险费,其余不足部分由政府给予一定的补贴。
作为保障对象的雇员所能享受的退休保险金及其他保障项目标准,主要取决于雇员本人的就业年限和交纳保险费时间的长短。
这就是说,雇员能够领取的保险金的多少,与雇员本人先前的工资收入及交纳的保险费有着直接的联系。
充分体现“权利与义务相统一,公平与效率相兼顾”的原则。
2、组织机构
德国和法国有许多官方、半官方和民间的从事社会保障工作的机构,归纳起来大体可分为政府机构、监督机构和管理运作机构三种,由它们组成了社会保障的组织机构体系。
下面以德国为例简要说明。
德国联邦政府内阁负责社会保障事务的主要是联邦社会保障部和联邦财政部。
除此以外,联邦政府还有一些其他独立的机构负责管理专项社会保障事务。
比如:
专门负责失业保险的联邦劳工局;专门负责社会救济的联邦福利委员会等。
州和地方政府的社会保障机构与联邦政府的社会保障机构框架大致相同,在具体设置上是根据联邦和各州的有关法律,按照各地的实际情况,由各州政府自行决定。
联邦政府的社会保障机构发挥着主导作用,担负着制定各项联邦社会保障法律和监督执行联邦政府社会保障计划的任务,同时对社会上其他的社会保障机构的工作和活动进行必要的监管。
德国的社会保障体系的具体实施运作机构,除各级地方政府的社会保障机构和分支机构以外,更主要靠的是非官方的地区保险合作机构直接面向公众,提供各类社会保障方面的服务。
这些承办具体保险业务的合作机构,既不是私营,也非国有。
它是一种合作制的自治组织,不以盈利为目的。
例如:
为产业工人提供退休养老保险的地区保险事业公司、承办工伤事故保险的各种行业职业合作社、承办医疗保险的各种医疗保险基金会等。
德国的社会保障监督机制较为完善,除法律保障、政府监督外,还有由雇主代表和雇员代表选举产生的监察委员会,监察委员会负责处理受保人对保险机构和保险事宜的投诉,如果受保人对监察委员会的答复或处理结果仍不满意,还可以诉诸法律,最后由社会法庭裁定。
3、资金的来源与运作
社会保障资金除社会保险资金的多源性外,其他的社会照顾和社会福利的资金均来自于政府财政。
社会保险资金的来源主要有以下三个方面:
一是参加保险的雇员交纳的保险费,二是雇主交纳的保险费。
以上两个方面保险费在不同行业、不同保险项目中不尽一致。
在德国,雇员和雇主这两方面的保险费相当于投保人工资的4
1.8%,由雇主和雇员各负担一半。
即投保人需要交纳相当于本人工资20.9%的社会保险费。
三是政府提供的补贴。
在前两方面的保险费用入不敷出时,政府给予适度的财政补贴。
在德国,政府财政补贴约占1
3,而且有逐年上升的趋势。
德国的社会保险费是由投保人直接向各地的保险公司交缴。
医疗保险机构统一代收各项保险金,再由医疗保险机构将资金按比例划转到养老保险、失业保险等其他保险机构管理使用。
在德国社会保险资金都是由各管理承办保险机构按照有关法律规定直接管理使用。
收上来的各项保险资金除存放在专门银行外,没有用于其他任何保值增值的投资经营活动。
这与德国的一些保险金使用原则有直接关系,如德国的雇员养老金的使用是采取“转移支付”的办法,即在业雇员交纳的保险费被即时用来支付退休雇员的养老金。
因而也就不存在保险资金的保值增值问题。
社会保险基金的管理使用不仅政府有关部门进行监督,还受到社会各方面的监督,如法律约束、公众舆论和投保人的监督。
在德国每个投保人都有一个类似身份证一样的保险i卡,投保人可以通过此卡在各地电脑网络上随时查询个人保险金的交缴使用情况,一旦遇险,可随时随地获得保险机构的资助。
两国社会保障面临的问题和改革
德国和法国的社会保障制度,也给两国政府带来了一些困难和问题,其中最突出的是社会保障资金的入不敷出,政府财政不堪重负。
主要原因有三个方面:
一是随着人口年龄结构的变化,年轻人所占人口比例不断下降,老年人所占人口比例崐显著上升,人口老龄化问题越来越严重。
在德国,单身家庭由本世纪初的7%上升到现在的37%,越来越多的人不愿结婚生孩子,而且随着生活水平的提高和医疗技术的发展,老年人寿命越来越长,这就使领取养老保险金的人数增多,领取时间延长,支出数额越来越大。
1960年德国养老金支出为196亿马克,1970年为522亿马克,1980年为1420亿马克,1990年达2292亿马克,到1996年已高达4500多亿马克。
二是由于经济结构的变化,失业人数不断增加,导致交纳保险金的在业人数不断下降。
法国70年代的失业率为3%,现在已上升至12%。
去年法国社会保险金最基础部分已赤字70多亿美元。
三是社会保障管理体制的问题。
这包括机构设置不尽合理,管理运作成本居高不下,政府财政补贴过多,财政负担过重,制订的社会保险金领取基数标准太宽松、替代率过高等。
为了确保社会保障资金的收支平衡,减轻政府财政负担,德、法两国政府除采取鼓励生育、扩大就业等各项措施外,对现行的社会保障体制也正在进行调整和改革,主要有以下几个方面:
1、调整管理机构。
在法国已实行按照保险项目设置三个全国性的管理机构,即老年保险管理机构、生育残为工伤保险管理机构和家庭补贴管理机构。
2、加强各个保险项目间的相互协调。
德国的各项社会保险金由医疗保险机构统一收缴,再按比例划转,而且逐步开始资金余缺调剂;法国的各项社会保险金也是统一由专门的机构收缴,而且队伍精干,全国不足3000人。
这样不仅加强了各项基金的统筹安排,而且降低了管理成本,提高了运作效率。
3、实行有条件的提前退休制度。
既有利于缓解的失业的矛盾,又防止养老保险金的减少。
在德国正在实行积分退休养老保险的办法,由联邦统计局统计出年平均工资确定积分点的基数,投保人年薪越高、交纳保险金越多,所得积分点也越多,达到规定的积分点后就可提前退休,不搞提前退休年龄“一刀切”。
4、调整养老保险金的基数标准,降低替代率。
在法国,退休保险金的工资基数标准原来是投保人**年最高工资的平均数,现已改为25年最高工资的平均数,即工资基数标准降低了。
在德国,已将退休金替代率由73%降至70%,拟再降至64%。
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