学生特殊体质调查表.doc
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- 上传时间:2022-11-03
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学生特殊体质调查表.doc
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学生特殊体质调查通知
家长:
为了保证学校组织的各项活动正常开展,学校需要全面了解学生体质状况,以便于加强家校配合,科学合理的安排各项活动,现进行学生特殊体质调查,敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或曾经患过以下疾病,请在“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”,或写明相关部位,请祥填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效,如有虚假,由此引发的后果由家长承担责任,学校不予负责。
城子幼儿园学校(盖章)
时间:
2017年9月日
回执
学校:
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读,所填信息为本人亲自填写,保证真实有效。
需要学校予以保密的信息有:
。
家长签名:
时间:
2017年9月日
学生特殊体质调查表
学生姓名
所在班级
家庭固定电话
家庭详细地址
特殊体质登记表
名称
身体状况
名称
身体状况
名称
心脏病
血液病
软骨病
哮喘
胃病
易流鼻血
糖尿病
癫痫
肝炎
肾脏病
疝气
肺结核
肿瘤部位
过敏部位
肢体残障部位
曾经骨折部位
曾经开刀部位
其他
您孩子不宜参加的学校活动有
学生需紧急送医时,是否有指定医院?
如有,指定医院为(空白视作无指定医院),如未指定特殊医院,为在紧急情况下争取抢救时间,本校将视作家长授权学校,由学校决定送诊医院。
学生紧急情况下信息联络表
联系人
手机号码1
手机号码2
家庭电话
办公室电话
备注
父亲
母亲
(其他联系人)
(其他联系人)
注:
1、联系号码尽可能多些并务必真实有效,如有改动请及时告知班主任。
2、若所填信息需要学校予以保密,请在回执上予以注明。
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