职业技能实习健康管理案例高血压健康讲义.docx
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职业技能实习健康管理案例高血压健康讲义
实习健康管理案例——高血压健康管理
高血压是最常见的慢性病,也是心脑血管病最主要的危险因素,其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾病等主要并发症,不仅致残、致死率髙,而且严重消耗医疗和社会资源,给家庭和国家造成沉重负担。
国内外的实践证明,高血压是可以预防和控制的疾病,降低高血压患者的血压水平,可明显减少脑卒中及心脏病事件,显著改善患者的生存质量,有效降低疾病负担。
临床上高血压可分为两类,第一类为原发性高血压,是一种以血压升高为主要临床表现而病因尚未明确的独立疾病(占所有高血压患者的90%~95%以上)。
第二类为继发性高血压,又称症状性高血压,在这类疾病中病因明确,高血压仅是该种疾病的临床表现之一,血压可暂时性或持久性升髙。
虽然继发性高血压较少见,但如能及时治愈原发病,可使血压恢复正常。
根据健康管理师的要求,介绍原发性中所需要掌握的技能,主要学习内容包括:
①信息采集与健康监测;②建立健康档案;③健康评估;④生活方式指导;⑤高血压患者的分类管理。
第一节 信息采集与健康监测
学习单元1信息采集
采集健康信息是健康管理的首要步骤,完整、准确地采集个人和群体健康信息为健康管理的后续步骤提供了基础条件。
如果这一环节出现错误或纰漏,可能导致后续工作无法顺利开展。
高血压的健康管理强调个体化的原则并重视长期连续的过程。
查明每个个体的健康危险因素,发现高血压的危险因素,确定高血压的高危人群,针对危险因素进行健康指导与干预,减少或延缓高血压的发生,是健康管理的第一步。
【学习目标】
1.掌握高血压的诊断方法和诊断标准。
2.掌握高血压的危险因素。
3.能进行健康信息的收集。
【知识要求】
—、高血压的诊断方法和诊断标准
测量血压是高血压诊断和分类的主要手段。
临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。
由于血压的波动性,应至少2次在非同日静息状态下测得血压升高时方可诊断为高血压,而血压值应以连续测量3次的平均值计,须注意情绪激动、体力活动时会引起一时性的血压升高,被测者手臂过粗,周径>35cm以及明显动脉粥样硬化者气袖法测得的血压可高于实际血压。
在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量血压,收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg为高血压。
患者既往有高血压史,目前正在使用降压药物,血压虽然低于140/90mmHg,也诊断为高血压。
根据血压升高水平,又进一步将高血压分为1级、2级和3级(实习表1)。
实习表1 血压水平分类和定义
分类
收缩压(mmHg)
舒张压(mmHg)
正常血压
<120和
<80
正常高值
120~139和(或)
80~89
高血压
≥140和(或)
≥90
1级高血压(轻度)
140~159和(或)
90~99
2级高血压(中度)
160~179和(或)
100~109
3级高血压(重度)
≥180和(或)
≥110
单纯收缩期高血压
≥140和
<90
注:
当收缩压和舒张压分属于不同级别时,以较高的分级为准
二、高血压的危险因素
1.高钠、低钾膳食
人群中钠盐(氯化钠)摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关,而钾盐摄入量与血压水平呈负相关。
膳食钠/钾比值与血压的相关性甚至更强。
我国14组人群研究表明,膳食钠盐摄入量平均每天增加2g,收缩压和舒张压分别增高2.0mmHg和1.2mmHg。
高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病最主要的危险因素。
我国大部分地区,人均每天盐摄入量在12~15g以上。
2.超重和肥胖
我国24万成人数据汇总分析表明,BMI≥24kg/m2者患高血压的危险是体重正常者的3~4倍,患糖尿病的危险是体重正常者的2~3倍,具有两项及两项以上危险因素的患高血压及糖尿病危险是体重正常者的3~4倍。
BMI≥28kg/m2的肥胖者中90%以上患上述疾病,或有危险因素聚集。
男性腰围≥90cm、女性≥85cm者患高血压的危险为腰围低于此界线者的3.5倍,其患糖尿病的危险为腰围低于此界线者的2.5倍,其中有两项及两项以上危险因素聚集者的高血压及糖尿病患病危险为正常体重的4倍以上。
我国人群血压水平和高血压患病率北方高于南方,与人群体质指数差异相平行。
基线体质指数每增加3,4年内发生高血压的危险女性增加57%,男性增加50%。
3.饮酒
按每周至少饮酒一次为饮酒计算,我国中年男性人群饮酒率约30%~66%,女性为2%~7%。
男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。
每天平均饮酒>3个标淮杯(1个标准杯相当于12g酒精,约合360g啤酒,或100g葡萄酒,或30g白酒),收缩压与舒张压分别平均升髙3.5mmHg与2.1mmHg,且血压上升幅度随着饮酒量增加而增大。
4.其他危险因素
高血压的其他危险因素还有:
遗传、性别、年龄、工作压力过重、心理因素、高脂血症等。
大量的临床资料证明高血压与遗传因素有关。
如父母均患高血压,其子女的高血压发生率可达46%;父母中一人患高血压,子女高血压发生率为28%;父母血压正常,子女高血压发生率仅为3%。
女性在更年期以前,患高血压的比例较男性略低,但更年期后则与男性患病率无明显差别,甚至高于男性。
【技能要求】
健康信息的收集
1.工作准备
(1)准备调查表,熟悉所要使用的健康信息记录表的每一项内容及调查信息。
参见第一章。
(2)熟练掌握一般计算和统计学知识。
具备高血压危险因素相关知识,具有一定的分析能力。
2.工作程序
程序1:
了解目的
询问了解对象的基本需求,熟悉对象语言表达习惯,为调查做准备。
程序2:
收集和调查信息
在采用前述的健康调查表的基础上,资料收集尤其要关注下列内容:
(1)—般情况调查:
年龄、性别、文化程度、经济收入、婚姻状况。
(2)现在健康状况、既往史、家族史等调査:
①现在健康状况:
个体在近期(近1~2个月)的自报健康状况。
②家族史:
有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏疾病的家族史。
③病程:
患高血压的时间、血压最高水平、是否接受过降压治疗及疗效与副作用。
④症状及既往史:
目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合征、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况;有无提示继发性髙血压的症状,如肾炎史或贫血史,提示肾实质性高血压;有无肌无力、发作性瘫痪等低血钾表现,提示原发性醛固酮增多症;有无阵发性头痛、心悸、多汗,提示嗜铬细胞瘤。
⑤用药史:
某些药物可引起高血压,询问是否服用使血压升高的药物,如口服避孕药、甘珀酸、滴鼻药、可卡因、安非他命、类固醇、非留体抗炎药、促红细胞生成素、环孢素以及中药甘草等。
高血压有较明显的家族集聚性。
国内调查发现,与无高血压家族史者比较,双亲一方有原发性高血压者高血压的患病率高1.5倍,双亲均有原发性高血压者患病率高2~3倍。
目前认为本病是多基因遗传病,具有遗传背景的患者占整个高血压人群的比例达30%~50%。
另外,高血压的地域患病率相差较大,我国东北、华北地区高血压患病率高于南部地区。
(3)生活习惯调查:
膳食脂肪、盐、酒摄入量,吸烟支数,体力活动量以及体重变化等情况。
(4)体格检查信息:
①血压测量;②身高、体重、腰围、臀围测量;③心血管系统及其他系统检查等,如心率、心脏大小、有无杂音及外周动脉情况、肺部啰音等。
(5)辅助检查信息:
血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图、超声心动图、眼底检查、肝功能、肾功能等(可从个体最近病史记录中摘录信息)。
还可包括靶器官其他的相应检查信息,如脉搏波传导速度(PWV)、踝/臂血压指数(ABI)、肾小球滤过率(GFR)、尿白蛋白排出量(UAE)、微量白蛋白尿等。
(6)心理社会因素:
包括家庭情况、工作环境、文化程度及有无精神创伤史。
【技能要求】
血压的测量目前主要有三种测量方法,即诊室测压、家庭血压监测和动态血压监测。
诊室测压由医护人员在诊室按统一规范进行,目前仍是评估血压水平和临床诊断高血压并进行分级的常用方法。
动态血压监测(ABPM)则通常由自动的血压测量仪器完成,测量次数较多,无测量者误差,可避免白大衣效应,并可测量夜间睡眠期间的血压,因此,既可更准确地测量血压,也可评估血压短时变异和昼夜节律。
家庭血压监测(HBPM)通常由被测量者自我完成,也可由家庭成员等协助完成。
因为测量在熟悉的家庭环境中进行,也可避免白大衣效应。
家庭血压监测还可用于评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应,而且有助于增强患者的参与意识,改善患者的治疗依从性。
诊室测压与动态血压监测相比更易实现,与家庭血压监测相比更易控制质量,因此,仍是目前评估血压水平的主要方法。
但如果能够进行24小时动态血压监测,可以24小时动态血压为诊治依据。
强调规范测量血压。
要用经国际标准(ESH、BHS、AAMI)验证的血压计。
目前诊室使用水银柱血压计,自测血压推荐家庭电子血压计。
推荐上臂式血压计。
1.诊室测压具体方法和要求如下:
(1)选择符合计量标淮的水银柱血压计,或者经过验证(BHS和AAMI、ESH)的电子血压计。
(2)使用大小合适的气囊袖带,气囊至少应包裹80%的上臂。
大多数成年人的臂围为25~35cm,可使用气囊长22~26cm、宽12cm的标准规格袖带(目前国内商品水银柱血压计的气囊规铬为长22cm,宽12cm)。
肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带;儿童应使用小规格气囊袖带。
(3)测血压前受试者应至少坐位安静休息5分钟,30分钟内禁止吸烟或饮咖啡,排空膀胱。
(4)受试者取坐位,最好坐靠背椅,裸露上臂,上臂与心脏处在同一水平,身体保持不动,不说话。
如果怀疑外周血管病,首次就诊时应测量左、右上臂血压,以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。
特殊情况下可以取卧位或站立位。
老年人、糖尿病患者及出现直立性低血压情况者,应加测站立位血压。
站立位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量。
(5)将袖带紧贴缚在被测者的上臂,袖带的下缘应在肘弯上2.5cm松紧合适,可插入1~2指为宜。
将听诊器探头置于肱动脉搏动处。
(6)使用水银柱血压计测压时,快速充气,使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后,再升高30mmHg,然后以恒定的速率(2~6mmHg/s)缓慢放气。
心率缓慢者,放气速率应更慢些。
获得舒张压读数后,快速放气至零。
(7)在放气过程中仔细听取柯氏音,观察柯氏音第Ⅰ时相(第一音)和第V时相(消失音)水银柱凸面的垂直髙度。
收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相;舒张压读数取柯氏音第V时相。
12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血者、甲状腺功能亢进者、主动脉瓣关闭不全者及柯氏音不消失者,可以柯氏音第IV时相(变音)为舒张压。
(8)应相隔1~2分钟重复测量,取2次读取的平均值记录。
如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上,应再次测量,取读数最接近的两次的平均值记录。
(9)使用水银柱血压计测压读取血压数值时,末位数值只能为0、2、4、6、8,不能出现1、3、5、7、9,并应注意避免末位数偏好。
2.动态血压监测具体使用方法和指征如下:
(1)使用经BHS、AAMI和(或)ESH方案验证的动态血压监测仪,并每年至少1次与水银柱血压计进行读数校准,采用Y型或T型管与袖带连通,两者的血压平均读数差<5mmHg。
(2)测压间隔时间可选择15分钟、20分钟或30分钟。
通常夜间测压间隔时间可适当延长至30分钟。
血压读数成达到应测次数的80%以上,最好每个小时有至少1个血压读数。
(3)目前动态血压监测的常用指标是24小时、白天(清醒活动)和夜间(睡眠)的平均收缩压与舒张压水平,夜间血压下降百分率以及清晨时段血压的升高幅度(晨峰)。
24小时、白天与夜间血压的平均值反映不同时段血压的总体水平,是目前采用24小时动态血压诊断高血压的主要依据,其诊断标准包括:
24小时≥130/80mmHg,白天≥135/85mmHg,夜间≥120/70mmHg。
夜间血压下降百分率:
(白天平均值-夜间平均值)/白天平均值。
10%~20%:
杓型;<10%:
非杓型。
收缩压与舒张压不一致时,以收缩压为准。
血压晨峰:
起床后2小时内的收缩压平均值-夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1小时的平均值),≥35mmHg为晨峰血压增高。
此外,通过计算24小时监测的收缩压与舒张压之间的关系,可评估大动脉的弹性功能,预测心血管事件,特别是脑卒中风险。
(4)动态血压监测也可用于评估降压疗效。
主要观察24小时、白天和夜间的平均收缩压与舒张压是否达到治疗目标,即24小时血压<130/80mmHg,白天血压<135/85mmHg,且夜间血压<120/70mmHg。
(5)动态血压监测可诊断白大衣性高血压,发现隐蔽性高血压,检查顽固难治性高血压的原因、评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律等。
随着价格的下降,动态血压监测将在临床工作中更加广泛的应用。
3.家庭血压监测
家庭血压监测需要选择合适的血压测量仪器,并进行血压测量知识与技能的培训。
(1)使用经过验证的上臂式全自动或半自动电子血压计(BHS和AAMI、ESH)。
(2)家庭血压值一般低于诊室血压值,高血压的诊断标准为≥135/85mmHg,与诊室的140/90mmHg相对应。
(3)测量方案:
目前还没有一致方案。
一般情况建议每天早晨和晚上测量血压,每次测2~3遍,取平均值;血压控制平稳者,可每周1天测量血压。
对初诊高血压或血压不稳定的高血压患者,建议连续家庭测量血压7天(至少3天),每天早晚各1次,每次测量2~3遍,取后6天血压平均值作为参考值。
(4)家庭血压监测适用于一般高血压患者的血压监测;白大衣性高血压的识别;难治性高血压的鉴别;评价长时血压变异;辅助降压疗效评价;预测心血管风险及预后等。
(5)最好能够详细记录每次测量血压的日期、时间以及所有血压读数,而不是只记录平均值。
应尽可能向医师提供完整的血压记录。
(6)家庭血压监测是观察数日、数周甚至数月、数年间长期变异情况的可行方法,未来通过以无线通讯与互联网为基础的远程控制系统可实现血压的实时、数字化监测。
(7)对于精神高度焦虑患者,不建议自测血压。
学习单元2 患者及高危人群的监测
【学习目标】
1.掌握高危人群的确定。
2.熟悉患者与高危人群的发现渠道。
3.熟悉高血压患者的监测。
【知识要求】
一、高危人群界定标准
具有以下1项及1项以上的危险因素,即可视为高危人群:
1.收缩压介于120~139mmHg之间和(或)舒张压介于80~89mmHg之间。
2.超重或肥胖(BMI≥24kg/m2)。
3.高血压家族史(一、二级亲属)。
4.长期过量饮酒(每日饮白酒≥100ml,且每周饮酒在4次以上)。
5.长期高盐膳食。
二、患者及高危人群的发现渠道
1.机会性筛查
(1)门诊就诊:
常规门诊就诊的患者通过测量血压发现新的高血压患者。
(2)场所提供测量血压的装置:
如在药店、医院、社区居委会、企业医务室等场所设置血压测量点。
2.重点人群筛查
在35岁以上成人中开展筛查,测量血压,以早期发现高血压患者;并对血压检出不正常者进行登记和随访。
3.人群健康档案
通过已建立的人群健康档案发现高血压患者。
4.健康体检
定期或不定期的健康体检中检出的高血压患者,特别是无症状高血压患者。
5.已确诊的患者信息。
6.其他途径的机会性筛査如流行病学调査等。
7.家庭自测血压自我测量血压以及时发现血压升高。
8.可穿戴设备监测血压。
三、对高血压患者进行定期随访
(一)随访原则
1.个体化
根据患者病情确定分类管理水平,同时考虑患者个人需求、心理及家庭等因素,制订个体化的随访计划。
2.综合性
干预和管理应包括:
非药物治疗、药物治疗、相关指标和并发症监测、健康教育、患者自我管理及支持等综合性措施。
3.参与性
开发患者主动参与的意愿,提高患者主动参与的能力,为患者提供咨询等健康指导。
4.及时性
定期对患者进行病情、并发症和相关危险因素的评估,及时发现问题,并采取适当的干预措施。
5.连续性
以社区卫生服务机构常规随访、综合医院阶段性诊疗,结合患者日常自我管理,组成对高血压患者的连续、动态管理。
(二)随访方式
1.门诊随访
门诊医师利用患者就诊时开展患者管理,并按照要求填写高血压患者随访服务记录表(见附录)。
2.家庭随访
有条件的社区,医师通过上门服务进行患者管理,并按照要求填写高血压患者随访服务记录表。
3.电话随访
对能进行自我管理的患者且本次随访没有检查项目的,可以电话方式进行随访,并按照要求填写高血压患者随访服务记录表。
4.集体随访
社区医师在社区设点定期开展讲座等多种形式的高血压健康教育活动时进行集体随访,并按照要求为患者逐一填写高血压患者随访服务记录表,通知患者到社区卫生服务机构进行相应检查。
(三)随访内容
规范的高血压患者管理内容包括以下几个方面:
1.了解与评估了解患者的病情,评估治疗情况。
2.非药物治疗了解行为改变情况,调整非药物治疗方案,教会患者改变或消除行为危险因素的技能。
3.药物治疗
了解患者就诊和药物使用情况,评价药物治疗的效果,指导患者正规、规律服用药物。
对于治疗效果不佳的患者,应督促其到综合医院调整治疗方案。
4.监测检查指标
根据高血压分级管理的要求,督促患者定期检查血压、心电图、眼底、血脂、血糖、尿等,密切注意相关并发症的出现。
发现患者出现靶器官损害等可疑情况时,及时督促患者到医院检查。
5.健康教育
有针对性地进行健康教育。
6.患者自我管理技能指导
了解、检查患者自我管理的情况,对其进行医学技能指导,提供必要的知识和技能支持。
【技能要求】
高血压患者的随访监测流程
1.工作准备准备高血压患者随访服务记录表。
将每次的监测结果均记录在随访记录表上。
2.工作程序
程序1:
填写高血压患者随访服务记录表。
程序2:
制订随访管理计划。
根据临床情况和(或)综合治疗方案,判断患者需要进行管理的等级,并为患者制订个体化的随访管理计划。
程序3:
分析危险因素的变化情况。
随访时,监测患者的血压及各种危险因素和临床情况的改变,并观察疗效,认真填写高血压患者随访服务记录表,了解个体和群体的健康状况,包括危险因素存在情况、知晓控制危险因素和治疗高血压的重要性。
程序4:
转诊处理
随访中,将符合转诊条件的高血压患者及时转向综合医院,并填写社区高血压患者转诊单(社区-综合医院),由患者带到综合医院就诊。
第二节 建立健康档案
【学习目标】
了解健康档案的建立方法。
【知识要求】
完成健康信息采集工作后,接下来,应对采集到的数据进行分析、电子化、保存和信息传递。
录入者需对不合逻辑健康信息进行识别,即应用一般常识和医学常识,对所收集的健康信息进行判断,看是否有违背常识的数据。
如所确定的调查对象年龄范围在25-64岁,但某一调查表中的年龄却出现12岁;某一调查表记录性别为女性,但在疾病史中却记录有前列腺疾病等。
录入员应对这部分数据识别并剔除。
健康信息电子化,即将收集到的健康信息录入到计算机里保存,以便在后续慢病管理中使用。
合理制定调查问卷表格,将收集上来的信息准确无误地录入调查问卷表格中,并在录入完成后,进行再一次审核,确保录入的信息准确无误。
健康信息的保存,包括计算机录入后的数据库文件的存档,和调査问卷这些文件的保管和存放。
前者在录入和清理完成后应进行双备份,分别保存在不同的计算机文件夹里。
调査问卷保存的原则是要保证信息档案的完整、安全、方便査阅。
同时,健康信息安全问题应引起高度重视。
健康管理师完成信息录入、分析整理后,应及时将结果按照规定的格式反馈给客户。
【技能要求】
1.不合逻辑健康信息记录识别方法
(1)直接审阅所收集的健康记录表。
(2)在建立计算机数据库结构时对相应变量进行逻辑设计,包括设置合理的数据范围、逻辑跳转等。
(3)在数据录入完成后应用计算机进行逻辑差错识别。
2.数据录入
数据录入有两种方法,一是将所有调查数据直接输入电子数据表,二是应用如PAD这样的电脑终端在调查时就将数据录入计算机主机。
3.健康信息保存
信息录入完成后,及时保存数据库文件,并进行双备份。
第三节 健康评估
对收集到的基本资料进行分析和评估,发现主要的危险因素,开展危险度分层,并进行心血管疾病综合风险预测与评估。
1.对生活方式进行评估,发现主要的问题,开展相应的指导,即从高血压的主要危险因素展开,详见本部分第四节。
2.心脑血管疾病绝对风险预测与评估结合年龄、性别、BMI,对血压、血脂、血糖的检查结果,进行心血管疾病综合风险评估,参考有关章节。
【学习目标】
1.掌握生活方式评估的基本内容。
2.掌握缺血性心血管疾病风险评估方法。
【知识要求】
一、健康风险评估相关知识
参见第二章相关内容
二、生活方式评估的内容
评价患者和高危个体的生活方式,了解其行为、知识和态度状况,确定患者和高危个体最主要的危险因素,主要包括:
1.高血压病情、血压、急性并发症、慢性并发症等情况。
2.个体行为状况
(1)饮食情况:
摄入盐和饮酒等情况。
(2)体力活动:
运动形式、运动频率和持续时间。
(3)体重控制情况:
BMI、腰围及采取控制体重的方法。
(4)吸烟情况:
吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态度。
(5)精神因素:
精神压力及紧张性职业的状况。
3.其他相关疾病及症状是否患有其他疾病,如糖尿病等。
4.支持环境的状况家庭、社区、其他社会环境等。
【技能要求】
高血压的分级和心血管病风险评估:
1.按血压水平分类
目前我国釆用正常血压(收缩压<120mmHg和舒张压<80mmHg)、正常高值[收缩压120~139mmHg和(或)舒张压80~89mmHg]和高血压[收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg]进行血压水平分类。
以上分类适用于18岁以上任何年龄的成人。
根据血压升高水平,将高血压分为1级、2级和3级(实习表1)。
2.按心血管风险分层
脑卒中、心肌梗死等严重心脑血管事件是否发生、何时发生难以预测,但发生心脑血管事件的风险水平不仅可以评估,也应当评估。
高血压及血压水平是影响心血管事件发生和预后的独立危险因素,但是并非是唯一决定因素。
大部分高血压患者还有血压升高以外的心血管危险因素。
高血压患者的心血管风险分层有利于确定启动降压治疗的时机,有利于采用优化的降压治疗方案,有利于确立合适的血压控制目标,有利于实施危险因素的综合管理。
采用2018年指南的分层原则和基本内容,根据患者高血压水平伴随危险因素及并发症情况进行危险度分层(实习表2、实习表3)。
实习表2 血压升高患者心血管风险水平分层
其他心血管危险
因素和疾病史
血压(mmHg)
S
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