17消毒供应室医院感染管理制度_精品文档.doc
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17.消毒供应室医院感染管理制度
一、职责
1.建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理(包括外来器械)及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案,并落实。
2.建立质量管理追溯制度,完善质量控制过程的相关记录,保证供应的物品安全。
3.根据医院诊疗需要合理配置清洗消毒设备及配套设施。
各种清洁剂、消毒剂、润滑剂等耗材在有效期内使用。
4.建立与相关科室的联系制度。
主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及原因,掌握专用器械及用品的结构、材质特点和处理要点。
5.对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈,落实持续改进,并有记录。
6.清洗消毒及监测工作应符合WS310.2-2016和WS310.3-2016的规定。
二、人员管理:
1.工作人员上班时应衣、帽整洁,不得穿工作衣离院外出。
消毒室工作人员必须按规定着装、更鞋后方能入室。
2.工作人员操作前后认真做好手卫生或卫生手消毒。
3.熟练掌握各类物品的消毒、洗刷、清洁和灭菌的方法程序和质量要求,以及各类物品的性能、保养方法和使用范围。
4.供应室人员须培训后方可上岗,消毒员应持有上岗证。
5.供应室不同区域人员按人员防护着装规定要求做好人员的个人防护;特别是去污区手工清洗器械和用具的人员,必须戴圆帽、口罩,穿隔离衣/防水围裙、专用鞋,戴手套、护目镜/面罩;避免职业暴露的发生。
三、环境管理:
1.保持清洁、整齐,墙上无灰尘、霉点、裂缝、蜘蛛网。
每天用消毒液擦拭各个工作室内物体表面一次,地面用消毒液拖地,每周一大扫除。
2.严格区分无菌物品存放区、检查包装区、去污区,三区划分清楚,区域间有实际屏障,去污区和检查包装区设有人员进出缓冲间(带),并设有洗手设施和防护用品等。
路线采用强制通过的方式,不准逆行。
严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品,流水操作不逆行。
消毒与未消毒物品须严格分开放置,并有明显标志,各个区域有专用抹布和拖把,不得交叉使用。
无菌物品存放区不设洗手池。
四、消毒隔离:
1.无菌物品收发、污染物品的接收,均应有单独窗口。
2.送回供应室的医疗器械、物品等的清洗,应包括分类、清洁剂(或多酶液)浸泡、清洗、漂洗与干燥;传染病病人用过的物品经初洗后,压力蒸汽灭菌后,再分类、清洁剂(或多酶液)浸泡、清洗、漂洗与干燥,经高压蒸汽灭菌后备用。
3.无菌物品的包装必须符合卫生部规范要求。
如包装材料;包括硬质容器、一次性医用邹纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等应符合GB/T19633的要求。
纺织品还应符合以下要求:
为非漂白物;包布除四边外不应有缝线,不应缝补;初次使用前应高温洗涤,脱脂去浆、去色;应有使用次数记录。
4.下收下送配有专人分别负责无菌物品的发送、污染物品的接收,无菌车和污染车有明显标志,不得混用;每次收发回来应用消毒液擦拭下送车,每周彻底清洁和擦拭。
5.符合质量要求(有工艺、化学、生物监测)预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B-D试验,排气系统正常方可使用。
每周必须做每个压力蒸汽灭菌器的生物监测。
6.灭菌包外应有标识,内容包括物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期。
7.使用者应检查并确认包内化学指示物是否合格、器械干燥、洁净等,合格后方可使用。
同时将包外标识留存或记录于手术护理记录单上。
五、清洗、消毒、包装:
1.清洗:
1.1清洗方法包括机械清洗、手工清洗。
1.2机械清洗适用于大部分常规器械的清洗。
手工清洗适用于精密、复杂器械的清洗和有机物污染较重器械的初步处理。
1.3清洗步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。
清洗操作及注意事项应符合要求。
1.4精密仪器的清洗,应遵循生产厂家提供的使用说明或指导手册。
2.消毒:
2.1清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。
方法首选机械热力消毒,也可采用75%乙醇、或取得国务院卫生行政部门卫生许可批件的消毒药械进行消毒。
2.2湿热消毒方法的温度、时间应参照表1的要求。
消毒后直接使用的诊疗器械、器具和物品,湿热消毒应≥90℃,时间≥5min,或A。
值≥3000;消毒后继续灭菌处理的,其湿热消毒温度应≥90℃,时间≥1min,或A。
值≥600
表1湿热消毒的温度与时间
温度
消毒时间
温度
消毒时间
90℃
≥1min
75℃
≥30min
80℃
≥10min
70℃
≥100min
3.包装:
3.1灭菌包装材料应符合GB/T19633的要求。
开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。
纺织品包装材料应一用一清洗,无污渍,灯光检查无破损。
3.2灭菌物品包装分为闭合式包装和密封式包装。
手术器械采用闭合式包装方法,应由2层包装材料分2次包装。
3.3密封式包装如使用纸袋、纸塑袋等材料,可使用一层,适用于单独包装的器械。
3.4包外应设有灭菌化学指示。
高度危险性物品灭菌包内还应放置包内化学指示物;如果透过包装材料可直接观察包内灭菌化学指示物的颜色变化,则不放置包外灭菌化学指示物。
3.5闭合式包装应使用专用胶带,胶带长度应与灭菌包体积、重量相适宜,松紧适度。
封包应严密,保持闭合完好性。
3.6纸塑袋、纸袋等密封包装其密封宽度应≥6mm,包内器械据包装袋封口处≥2.5cm。
3.7灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容。
灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。
标识应具有追溯性。
六、无菌物品存放室管理
1.无菌物品存放室干燥通风,排气扇向外排风,室内、柜内清洁,无积灰。
拖把、抹布专用。
用500mg/L的含氯消毒液擦拭每日2次,物体表面细菌培养每季度一次。
2.进入无菌物品存放室前要洗手、戴口罩、更衣换鞋。
严格无菌操作规程,每季度无菌室人员做手细菌培养一次。
3.无菌物品存放接收时,应检查无菌包标记是否完整、包布是否清洁干燥,包外指示胶带是否达到灭菌效果。
4.每日检查无菌物品不得有过期物品,确保有效期内使用。
过期或有污染可疑者重新消毒灭菌,无菌包每季度细菌培养一次。
5.无菌物品存放室每季度一次空气细菌培养。
6.一次性使用无菌医疗用品,须拆除外包装后,方可进入无菌物品存放室。
7.无菌物品发放时,应遵循先进先出的原则。
8.无菌物品发放记录应具有可追溯性,应记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。
9.运送无菌物品的车使用后,应清洁处理,干燥存放。
七、监测要求和方法:
1.器械、器具和物品清洗质量的监测
1.1日常监测:
在检查包装时进行,应目测和/或借助带光源放大镜检查。
清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁,无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。
1.2定期抽查:
每月应至少随机抽查3-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量,检查的内容同日常监测,并记录监测结果。
2.清洗消毒器及其质量的监测:
2.1日常监测:
应每批次监测清洗消毒器的物理参数及运转情况,并记录。
2.2定期监测:
2.2.1对清洗消毒器的清洗效果可每年采用清洗效果测试指示物进行监测。
当清洗物品或清洗程序发生改变时,也可采用清洗效果测试指示物进行清洗效果的监测。
2.2.2监测方法应遵循生产厂家的使用说明或指导手册;监测结果不符合要求,清洗消毒器应停止使用。
清洗效果测试指示物应符合有关标准的要求。
2.2.3清洗消毒器新安装、更新、大修、更换清洗剂、消毒方法、改变装载方法等时,应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行监测,清洗消毒质量检测合格后,清洗消毒器方可使用。
3.湿热消毒质量的监测:
3.1清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。
方法首选机械热力消毒,也可采用75%乙醇、或取得国务院卫生行政部门卫生许可批件的消毒药械进行消毒。
3.2应监测、记录每次消毒的温度与时间或A。
值。
监测结果应符合WS310.2的要求。
3.3应每年检测清洗消毒器的主要性能参数。
监测结果应符合生产厂家的使用说明或指导手册的要求。
3.4化学消毒:
应根据消毒剂的种类特点,定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度,并记录,结果应符合该消毒剂的规定。
4.灭菌质量的监测:
4.1通用要求:
4.1.1物理监测不合格的灭菌物品不得发放;并应分析原因进行改进,直至监测结果符合要求。
4.1.2包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放,包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。
并应分析原因进行改进,直至监测结果符合要求。
4.1.3生物监测不合格时,应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品,重新处理;并应分析不合格的原因,改进后,生物监测连续三次合格后方可使用。
4.2压力蒸汽灭菌的监测:
4.2.1物理监测法:
每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。
温度波动范围在+3℃以内,时间满足最低灭菌时间的要求,同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值,结果应符合灭菌的要求。
4.2.2B-D试验:
预真空(包括动脉真空)压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B-D测试,B-D测试合格后,灭菌器方可使用。
B-D测试失败,应及时查找原因进行改进,监测合格后,灭菌器方可使用。
4.2.3化学监测法:
4.2.3.1应进行包外、包内化学指示物监测。
具体要求为灭菌包外应有化学指示物,高度危险性物品包内应放置包内化学指示物,置于最难灭菌的部位。
如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化,则不必放置包外化学指示物。
通过观察化学指示物颜色的变化,判定是否达到灭菌合格要求。
4.2.3.2采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时。
应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。
4.2.4生物监测法:
4.2.4.1应每周监测一次。
4.2.4.2紧急情况灭菌植入型器械时,可在生物PCD中加用5类化学指示物。
5类化学指示物合格可作为提前放行的标志,生物监测的结果应及时通报使用部门。
4.2.5灭菌器新安装、移位和大修后的监测:
应进行物理监测、化学监测和生物监测。
物理监测、化学监测通过后,生物监测应空载连续监测三次,合格后灭菌器方可使用,监测方法应符合GB18278的有关要求。
对于小型压力蒸汽灭菌器,生物监测应满载连续监测三次,合格后灭菌器方可使用。
预真空(包括脉动真空)压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重复三次,连续监测合格后,灭菌器方可使用。
4.3过氧化氢等离子灭菌的监测:
4.3.1物理监测法:
每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数如舱内压、温度、过氧化氢的浓度、电源输入和灭菌时间等灭菌参数。
灭菌参数符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。
4.3.2化学监测法:
每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物,作为灭菌过程的标志;每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物,通过观察其颜色变化,判定其是否达到灭菌合格要求。
4.3.3生物监测法:
应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测,监测方法应符合国家的有关规定。
八、质量控制过程的记录与可追溯要求:
应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录,内容包括:
1.应留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录。
2应记录灭菌器每次运行情况,包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号,及灭菌质量的监测结果等,并存档。
3.应建立持续质量改进制度及措施,发现问题及时处理,并应建立灭菌物品召开制度。
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