乳腺癌临床路径.docx
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乳腺癌临床路径.docx
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乳腺癌临床路径
乳腺癌临床路径
一、乳腺癌临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为乳腺癌(C50.900)。
拟行乳腺癌根治术(保乳、改良根治、根治术)。
(二)诊断依据。
1.病史:
乳腺肿块、乳头溢液、无痛;
2.体征:
肿块质硬、边界不清、活动度差,与皮肤粘连;
3.桔皮征、血性乳头溢液等;
4.辅助检查:
彩超、钼靶、MRI等;
5.病理:
穿刺或活检诊断。
(三)治疗方案的选择及依据。
1.改良根治术:
明确乳腺癌患者;
2.保乳手术:
有保乳意愿、适宜行保乳手术的乳腺癌患者;
3.其他术式:
不适合上述术式的乳腺癌患者;
4.可行前哨淋巴结活检等。
(四)标准住院日为≤18天。
(五)进入路径标准。
1第一诊断必须符合ICD10:
C50.900乳腺癌疾病编码;
2.当患者合并其他疾病,但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断时,可以进入路径。
(六)术前准备(术前评估)3-5天。
1.血常规、尿常规、粪常规、凝血实验、血糖、肝功能、肾功能、电解质、血脂、传染病四项、甲状腺功能、性激素六项;
2.胸片、肝胆胰脾彩超、甲状腺彩超、盆腔彩超、心电图、心脏彩超、双肾输尿管膀胱彩超;
3.乳腺彩超、钼靶,必要时行双乳MRI检查等;
4.根据临床需要选做:
肿瘤标志物全套、血气分析、肺功能、24小时动态心电图、头、胸、上腹部CT、MRI、ECT等。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
预防性抗菌药物应用应按《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)
1.预防性用药时间为术前30分钟;
2.手术超过3小时加用1次抗菌药物;
3.术后24小时内停止使用抗菌药物。
(八)手术日为入院第≤4天。
1.麻醉方式:
全麻;
2.手术方式:
乳房单纯切除术、乳癌改良根治术、乳癌保乳术、乳癌根治及扩大根治术,必要时行前哨淋巴结活检术及乳房重建术;
3.手术内固定物:
皮肤钉合器的应用、切缘银夹标志等;
4.输血:
视术中情况而定;
5.病理:
冰冻、石蜡切片,免疫组化检查,必要时行FISH基因检测;
6.其他:
必要时术中使用可吸收缝线、双极电凝、术后应用镇痛泵。
(九)术后住院恢复≤14天。
(十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)。
1.切口愈合好,切口无感染,无皮瓣坏死(或门诊可处理的皮缘坏死);
2.没有需要住院处理的并发症或合并症。
(十一)有无变异及原因分析。
1.有影响手术的合并症,需要进行相应的诊断和治疗;
2.行保乳手术时,必须行钼靶或MRI检查以排除多病灶;
3.术前可行空心针等穿刺活检;
4.患者其他方面的原因;
5.本路径仅限手术方面,其他如新辅助化疗、术中放疗、术后辅助化疗等均未纳入本路径范围。
二、乳腺癌临床路径表单
适用对象:
第一诊断为乳腺癌C50.900行手术治疗
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
≤18天
时间
住院第1天
住院第2-5天
住院第3-6天(手术日)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□交待病情,将“乳腺肿瘤诊疗计划书”交给患者
□书写病历
□开具化验单
□上级医师查房与术前评估
□初步确定手术方式和日期
□上级医师查房
□完成术前准备与术前评估
□穿刺活检(视情况而定)
□根据体检、彩超、钼靶、穿刺病理结果等,行术前讨论,确定手术方案
□完成必要的相关科室会诊
□住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
□向患者及家属交待围手术期注意事项
□实施手术
□术者完成手术记录
□住院医师完成术后病程记录
□上级医师查房
□向患者及家属交代病情及
□术后注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□乳腺外科护理常规
□二级护理
□饮食
□留陪一人
□患者既往基础用药
临时医嘱:
□血常规、尿常规、粪常规
□血糖、血脂、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、性激素六项、凝血功能、传染病四项、肿瘤标志物全套
□胸片、肝胆胰脾彩超、甲状腺彩超、心脏彩超、心电图、双肾输尿管膀胱彩超
□双乳彩超、钼靶、MRI
□肺功能、24小时动态心动图(视情况而定)
长期医嘱:
□□患者既往基础用药
临时医嘱:
手术医嘱:
□在全麻下行乳腺癌改良根治术、乳腺癌根治术或扩大根治术、乳腺癌保乳术、乳腺单纯切除术,必要时行前哨淋巴结活检术、乳房再造
□术前12小时禁食,4小时禁水
□送手术通知单,麻醉会诊单
□术区备皮
□预约术中快速冰冻
□预防性抗菌药物应用
□术晨留置尿管
长期医嘱:
□术后禁食、禁水
□一级护理
□吸氧、心电监护、尿管护理、会阴护理、口腔护理
□术后引流管护理、持续负压吸引
□置气垫床、平卧位
□双下肢气压泵治疗
临时医嘱:
□必要时给予止吐、镇痛药物
□给予止血、补液、雾化吸入等对症支持治疗
□必要时给予提高免疫力治疗
主要护理工作
□入院介绍
□入院评估
□指导患者进行相关辅助检查
□术前准备
□术前宣教(提醒患者术前禁食水)
□心理护理
□观察患者病情变化
□术后生活护理、疼痛护理
□定时巡视病房
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
时间
住院第4-7天(术后第1日)
住院第5-9天
(术后第2-3日)
至住院第18天
(术后第4-12日)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房,注意病情变化
□住院医师完成常规病历书写
□注意引流量
□上级医师查房
□住院医师完成常规病历书写
□根据引流情况明确是否拔除引流管
□上级医师查房,进行手术及切口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院
□完成出院记录、并案首页、出院证明书等,向患者交代出院后的注意事项,如:
返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□普食
□自主体位
□双下肢气压泵治疗
□负压吸引
□胸壁负压鼓护理,按时更换负压引流器
临时医嘱:
□继续止血、补液、雾化吸入治疗
□止吐(必要时)
□止痛(必要时)
□提高免疫力治疗(必要时)
长期医嘱:
□胸壁引流管护理
□每日更换负压引流器
□负压吸引
临时医嘱:
□继续止血、补液、雾化吸入治疗
□止吐(必要时)
□止痛(必要时)
□静脉输液(必要时)
□提高免疫力治疗(必要时)
出院医嘱:
□出院带药
□适时切口换药
主要
护理
工作
□观察患者病情变化
□术后生活护理
□术后心理护理
□术后疼痛护理
□指导术后功能锻炼
□观察患者病情变化
□术后生活护理
□术后心理护理
□术后指导(功能锻炼等)
□指导患者术后康复
□出院指导
□协助患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
乳腺癌分级诊疗标准
一、乳腺癌分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准
(一)目标。
充分发挥团队服务的作用,通过普及乳腺癌防治知识、提高乳腺癌早期诊断比例、规范乳腺癌诊断治疗方法、发挥中医药在乳腺癌防治方面的作用、强化乳腺癌治疗患者的终身管理等方法,提高乳腺癌患者生存率,改善乳腺癌患者生活质量。
(二)路径(如下图)。
(三)双向转诊标准。
1.上转至二级及以上医院的标准。
(1)社区初诊的乳腺疾病患者,如有以下情况之一:
①临床和影像学检查提示为良性乳腺病变,有手术指证的、治疗较为复杂的,或需要和恶性疾病相鉴别;
②临床和影像学检查提示为乳腺疾病,无法判断良恶性;
③临床和影像学检查提示为恶性乳腺疾病。
(2)在社区随访的乳腺癌患者,如有以下情况之一:
①术后换药患者,出现病情变化;
②术前或术后化疗患者,出现严重并发症;
③术后放疗患者,出现严重并发症;
④术后内分泌治疗的患者,出现严重并发症;
⑤怀疑肿瘤复发转移;
⑥其他无法处理的情况。
(3)如有以下情况之一:
①患者有中医药治疗需求,但基层医疗卫生机构不能提供者;
②经中医综合治疗2-4周后,症状未明显改善者。
2.上转至三级肿瘤专科或综合医院的标准。
(1)乳腺肿物临床检查高度怀疑乳腺癌;
(2)乳头血性溢液;
(3)超声或者钼靶检查BI-RADS分级IVB以上;需行进一步MRI、或粗针穿刺活检,钼靶导丝定位、微小病灶B超定位,超声造影等。
(4)乳腺癌治疗期间出现严重并发症;
(5)怀疑肿瘤复发转移;
(6)治疗期间疾病进展,需要调整治疗方案;
(7)经中医综合治疗2-4周后,症状未明显改善者;
(8)其他无法处理的情况。
3.三级医院治疗后,下转至二级医院的标准。
(1)手术后伤口换药。
(2)伤口或者肿瘤破溃、需要长期换药的患者。
(3)乳腺癌患者治疗后康复。
(4)治疗后随访。
(5)化疗用药间隔期内,出现中度以下毒副反应的。
(6)内分泌治疗或靶向治疗期内,出现中度以下毒副反应的。
(7)放疗后胸壁或者乳腺皮肤反应。
(8)其他病情较轻,需要住院观察的患者。
4.下转至基层医疗卫生机构的标准。
(1)治疗(手术、放疗、化疗)结束,病情稳定,没有疾病危重征象。
(2)经中医药治疗,病情稳定,已确定中医辨证治疗方案或中成药治疗方案者。
二、乳腺癌患者的筛查、诊断与评估
(一)乳腺癌筛查。
参照2013年中国抗癌协会乳腺癌诊治指南开展。
乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施,对无症状妇女开展筛查,以期早期发现、早期诊断及早期治疗,其最终目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。
1.乳腺癌筛查分类。
乳腺癌筛查分为机会性筛查和群体普查。
(1)机会性筛查。
指妇女主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗机构进行相关检查。
建议妇女40周岁开始定期进行乳腺疾病筛查,对于乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到20周岁。
(2)群体普查。
指社区或单位有组织地为适龄妇女提供乳腺筛查。
群体普查暂无推荐年龄。
2.乳腺癌筛查项目。
(1)乳腺自我检查。
有助于提高妇女的防癌意识。
鼓励妇女掌握每月1次乳腺自我检查的方法,建议绝经前妇女于月经来潮后7~10天行乳腺自我检查。
(2)乳腺临床体检。
一般不单独作为乳腺癌筛查方法,通常与乳腺X线等联合使用。
(3)乳腺X线检查。
目前研究认为,乳腺X线检查可有效降低40岁以上妇女乳腺癌死亡率,尤其对40岁以上亚洲妇女准确性较高。
建议每侧乳房常规行头足轴(CC)位和侧斜(MLO)位摄片,并经由专业放射科医师独立阅片。
鉴于乳腺X线对年轻致密乳腺组织穿透力差,一般不建议对40岁以下,无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的妇女进行乳腺X线检查。
(4)乳腺超声检查。
通常作为乳腺癌筛查的辅助手段,与乳腺X线检查作为乳腺联合检查项目,或者作为乳腺X线检查BI-RADS0级者的补充检查项目。
(5)乳腺磁共振(MRI)检查。
可作为乳腺临床体检、乳腺X线或乳腺超声检查发现的疑似病例的补充检查措施。
3.妇女年龄与乳腺癌筛查。
年龄
乳腺癌筛查建议
20-39周岁
不推荐对非高危人群进行乳腺筛查
40-49周岁
适合机会性筛查。
建议每年1次乳腺X线检查。
推荐与临床体检联合进行。
对致密型乳腺,推荐与B超检查联合进行。
50-69周岁
适合机会性筛查和人群普查。
建议每1-2年进行1次乳腺X线检查。
推荐与临床体检联合进行。
对致密型乳腺,推荐与B超检查联合进行。
≥70周岁
适合机会性筛查。
建议每2年1次乳腺X线检查。
推荐与临床体检联合进行。
对致密型乳腺,推荐与B超检查联合进行。
4.乳腺癌高危人群的筛查。
(1)符合以下情形之一者,即为乳腺癌高危人群:
①有明显的乳腺癌遗传倾向。
②既往有乳腺导管、小叶中重度不典型增生或小叶原位癌患者。
③既往有胸部放疗史的患者。
(2)建议对乳腺癌高危人群提前开展筛查(40岁前),推荐每半年1次。
进行乳腺临床体检、B超、乳腺X线检查,必要时可行乳腺MRI检查。
(二)乳腺癌诊断。
1.病史采集。
(1)病史:
发病年龄,乳腺肿物情况,伴随症状,就医与治疗情况。
(2)既往史:
了解有无高血压、冠心病、糖尿病、甲状腺疾病等病史。
(3)个人史:
月经初潮与绝经情况,妊娠与母乳喂养情况,生活方式,已婚女性注意询问避孕药使用情况。
(4)家族史:
询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及其发病年龄等家族史。
(5)社会心理因素:
了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。
2.体格检查。
(1)乳腺检查。
明确肿物的位置、大小、活动度、乳头溢液,以及淋巴结情况。
(2)生命体征。
明确体温、脉搏、呼吸、血压情况。
(3)体格检查。
其他体格检查项目。
3.实验室检查。
根据患者病情需要及医疗机构实际情况,科学选择相应的检查项目。
4.靶器官损害表现。
(1)乳腺:
乳腺肿物、乳头溢液等。
(2)周围淋巴结:
淋巴结肿大、粘连等。
乳腺癌主要表现为乳房占位性病变和/或无症状、体征的乳腺钙化灶,以及晚期病例远处转移病灶。
结合患者病史、体格检查、影像学检查,最终确诊依据活检组织病理或细胞病理诊断。
对于乳腺癌的诊断包括原发病灶的病理诊断、区域淋巴结和远处转移灶的检查。
(三)乳腺癌超声检查与评估。
1.检查设备。
彩色多普勒超声仪实时线阵高频探头,探头频率为7.5~10MHz,有条件的可用10~15MHz。
乳腺组织过厚或有假体的,可适当降低探头频率。
2.检查方法。
检查前无特殊准备,有乳头溢液者不要挤出液体。
患者取仰卧或侧卧位,患侧手臂尽量上抬外展,充分暴露乳房及腋下,以乳头为中心,对乳头、乳晕及乳房外上、外下、内上、内下4个象限进行放射状扫查,并检查腋下淋巴结情况。
3.评估方法。
参照美国放射学会BI-RADS分级,结合我国实际,制定以下分级标准:
(1)不完全评估。
0级:
需要其他影像学检查(如乳腺X线检查或MRI等)进一步评估。
乳腺超声作为初次检查项目时,下列情况需要进行其他检查:
超声检查显示乳腺内有明显病灶,但其超声特征不能明确判断,必须联合乳腺X线检查或MRI以明确;有阳性体征,如乳腺肿块、浆液性溢液或乳头溢血,以及乳腺癌术后、放疗后疤痕需要明确是否复发等,超声检查无异常发现,必须联合乳腺X线检查或MRI进行评估。
(2)完全评估。
1级:
阴性。
临床上无阳性体征,超声影像未见异常(如无肿块、无结构扭曲、无皮肤增厚、无微钙化等)。
2级:
良性病灶。
基本排除恶性病变。
如单纯囊肿、乳腺假体、脂肪瘤、乳腺内淋巴结、良性病灶术后多次复查无变化等。
根据年龄及临床表现可6-12个月随诊。
3级:
可能良性病灶。
包括新发现的纤维腺瘤、囊性腺病、瘤样增生结节、未扪及的多发复杂囊肿或簇状囊肿、病理明确的乳腺炎症、恶性病变的术后早期随访等。
建议短期内(3-6个月)复查,进一步行其他检查。
4级:
可疑的恶性病灶。
超声显示不完全符合良性病变或有恶性特征,恶性可能性为3%-94%。
建议进行组织病理学检查,如细针抽吸细胞学检查,空芯针穿刺活检、手术活检,提供细胞学或组织病理学诊断。
目前4级可分为4A、4B及4C级。
4A级病变倾向于良性,如不能确定的纤维腺瘤与乳腺炎症、有乳头溢液或溢血的导管内病灶等,恶性可能性为3%-30%;4B级病变倾向于恶性,恶性可能性为31%-60%;4C级病变恶性可能性较高,为61%-94%。
5级:
高度恶性可能。
超声显示恶性特征明显,恶性可能性>95%。
应积极明确诊断并治疗。
6级:
经活检证实为恶性。
超声检查用于未经治疗病灶的影像学评价,监测活检前后、手术前后、新辅助化疗前后病灶影像学变化。
(四)中医诊断与分型。
对应用中医药治疗的患者,应遵循“四诊合参”的原则,重点进行病史、症状与体征、舌脉诊等综合信息采集。
中医常见辨证分型如下:
1.肝郁气滞证:
乳房肿块,质地较硬,肤色不变,忧郁不舒,心烦纳差,胸闷肋痛,舌苔黄,脉弦。
2.脾虚痰湿证:
乳房结块,质硬不平,腋下有核,面色萎黄,神疲乏力,胸闷脘胀,大便微溏,纳食不香,舌质暗淡,苔白微腻,脉滑而细。
3.瘀毒内阻证:
乳中有块,质地坚硬,灼热疼痛,肤色紫暗,界限不清,烦闷易怒,头痛寐差,面红目赤,便干尿黄,舌质紫暗或有瘀斑,苔黄厚燥,脉沉而涩。
4.气血双亏证:
乳中有块,高低不平,似如堆粟,先腐后溃,出血则臭,面色恍白,头晕目眩,心悸气短,腰腿酸软,自汗、盗汗,夜寐不安,舌质淡苔白,脉沉细。
三、乳腺癌的治疗
乳腺原位癌、早期浸润性癌首选手术治疗。
乳腺癌的术前全身治疗(化疗、内分泌治疗、靶向治疗、中医药治疗)、手术治疗和术后辅助治疗(化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、中医药治疗)应在肿瘤专科医院或三级以上医院进行。
疑难病例应当由三级医院专科进行评估并制定治疗方案。
晚期乳腺癌患者应该转至三级医院专科制定治疗方案,三级医院或有条件的二级医院进行治疗和管理。
四、乳腺癌患者治疗后的管理
(一)I-III期乳腺癌患者的管理。
1.治疗后定期随访。
患者定期前往实施手术或放化疗的医疗机构进行。
在初始治疗后5年内,应每4-6个月随访1次,5年后每年随访1次。
随访时进行常规体检。
每年应进行1次乳腺X线摄片检查。
2.鉴于绝经后患者应用他莫昔芬有引发子宫内膜癌的风险,建议子宫完整的女性患者在接受他莫昔芬治疗时,应每年接受妇科检查,并重视任何阴道少量出血,及时进行检查明确。
3.I-III期乳腺癌患者治疗后病情稳定的,可转至下级医疗机构随诊。
一旦怀疑肿瘤复发、转移或出现子宫内膜癌,应当转至三级医院专科就诊。
(二)复发或转移性乳腺癌患者的管理。
1.医师根据患者病情(症状、体力状态和体检等),结合检查检验和影像学检查结果等,评估治疗方案疗效和毒副反应。
2.建议使用RECIST标准评估病灶的进展情况。
3.出现肿瘤复发或转移的患者,应当转至三级医院进行再次治疗;经治疗后患者病情稳定,可转至二级医院维持治疗。
(三)中医健康管理。
1.体质辨识与干预。
2.辨证施膳。
根据中医辨证或体质辨识和食物性味归经给予膳食指导。
3.情志调理。
为患者辨证选择不同的音乐和恰当的娱乐方式等,调畅情志,愉悦心情。
4.运动调养。
指导患者合理开展太极拳、八段锦、五禽戏等运动。
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