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颤病
颤病(帕金森病)中医诊疗方案(试行)
一、诊断
(一)疾病诊断
1、中医诊断:
参照新世纪全国高等中医院院校规划教材《中医内科学》中颤病的诊断(周仲瑛主编,中医内科学,北京:
中国中医院出版社,2007)
(1)头部及肢体颤抖、摇动,不能自制,甚者颤动不止,四肢强急。
(2)常伴动作笨拙、活动减少、多汗流涎、语言缓慢不清、烦躁不寐、神识呆滞等症状。
(3)多发生于中老年人,一般呈隐袭起病,逐渐加重,不能自行缓解。
部分病人发病与情志有关,或继发于脑部病变。
2、西医诊断:
参照2006年中华医学会神经病学分会制定的《帕金森病的诊断标准》。
(1)符合帕金森症的诊断
①运动减少:
启动随意运动的速度缓慢。
疾病进展后,重复性动作的运动速度及幅度均减低。
②至少存在下列1项特征:
①肌肉僵直;②静止性震颤4~6Hz;③姿势不稳(非原发性视觉、前庭、小脑及本体感觉功能障碍造成)。
(2)支持诊断帕金森病必须具备下列3项或3项以上的特征
①单侧起病;
②静止性震颤;
③逐渐进展;
④发病后多为持续性的不对称性受累;
⑤对左旋多巴的治疗反应良好(70%~100%);
⑥对左旋多巴导致的严重的异动证;
⑦左旋多巴的治疗效果持续5年或5年以上;
⑧临床病程10年或10年以上。
(3)必须排除帕金森病
下述症状和体征不支持帕金森病,可能为帕金森叠加症或继发帕金森综合征。
①反复的脑卒中发作史,伴帕金森病特征的阶梯状进展;
②反复的脑损伤史;
③明确的脑炎史和(或)非药物所致动眼危象;
④在症状出现时,应用抗精神病药物和(或)多巴胺耗竭药;
⑤1个以上的亲属患病;
⑥CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水;
⑦接触已知的神经毒类;
⑧病情持续还击或发展迅速;
⑨用大剂量左旋多巴治疗无效(除外吸收障碍)
⑩发病3年后,仍是严格的单侧受累;
⑾出现其他神经系统症状和体征,如垂直凝视麻痹、共济失调,早期即有严重的自主神经受累,早期即有严重的痴呆,伴有记忆力、言语和执行功能障碍,锥体束征阳性等。
诊断:
首先时症状诊断(运动或非运动),考虑是否符合帕金森症及其可能的原因,然后考虑是否符合帕金森病及其严重度。
(二)症候诊断
1、肝血亏虚,风阳内动证:
肢体颤振,项背僵直,活动减少,面色少华,行走不稳,头晕眼花,四肢乏力,舌质淡,苔薄白或白腻,脉弦细。
2、痰热交阻,风木内动证:
头摇肢颤,神呆懒动,形体稍胖,头胸前倾,活动缓慢,胸脘痞闷,烦热口干,咯吐黄痰,头晕目眩,小便短赤,大便秘结,舌质红,舌苔黄或黄腻,脉弦滑数。
3、血脉瘀滞,筋急风动证:
头摇或肢体颤振日久,面色晦暗,肢体拘痉,活动受限,项背前倾,言语不利,步态慌张,皮脂外溢,舌质紫暗或夹瘀斑,舌苔薄白或白腻,脉弦涩。
二、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药
1、肝血亏虚,风阳内动证
治法:
养血柔肝,舒筋止颤。
推荐方法:
①归芍柔筋汤加减。
当归、白芍、川芎、葛根、鸡血藤、白芷、地龙、僵蚕、天麻、片姜黄、络石藤等。
②补肝汤合天麻钩藤饮加减。
当归、白芍、川芎、熟地、酸枣仁、木瓜、天麻、钩藤、石决明、桑寄生、夜交藤等。
中成药:
四物合剂、天麻钩藤颗粒等。
2、痰热交阻,风木内动证
治法:
清热化痰,熄风定颤。
推荐方药:
摧肝丸加减。
黄连、胆南星、法半夏、天麻、钩藤、僵蚕、竹沥、川牛膝、葛根、甘草等。
3、血脉瘀滞,筋急风动证
治法:
活血化瘀,柔肝通络。
推荐方药:
①抗震止痉汤加减。
丹参、生首乌、白芍、全蝎、鸡血藤、珍珠母、天麻、钩藤、白芷、地龙、僵蚕、蜈蚣、木瓜、五味子等。
②血府逐瘀汤加减。
柴胡、枳壳、赤芍、川芎、桃仁、红花、生地、当归、白芍、木瓜、鸡血藤、全蝎等。
中成药:
血府逐瘀胶囊等。
(二)针刺治疗
1、基本穴位:
舞蹈震颤控制区、四神聪、百会、风池、本神、曲池、太冲、合谷等。
2、根据体质,辨证选穴。
肝肾不足,选用肝俞、肾俞、阳陵泉;气血亏虚,选用气海、足三里;血瘀阻痹,加用曲池、合谷、太冲;痰浊交阻,选用中脘、丰隆。
精气亏乏,阴血不足,选用背俞穴和夹脊穴。
3、诊断兼证,临床变通。
震颤较甚者加用大椎、少海、后溪;僵直较甚者加用大包与期门;汗多者选用肺俞、脾俞;皮脂溢出选用内庭、曲池;胃脘腹部胀满选用梁门、中脘、气海;便秘用天枢、气海;口干舌麻用承浆、廉泉、复溜。
(三)其他疗法
根据病情需要和临床症状,可选用以下中医诊疗设备;多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、智能通络治疗仪等。
(四)内科基础治疗:
根据患者病情程度、年龄、就业情况和经济状况等因素综合考虑进行药物选择,主要包括症状性治疗和保护性治疗药物二方面。
参照《中国帕金森病治疗指南(第二版)》(中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组,中国帕金森病治疗指南(第二版),中华神经科杂志,2009,42(5):
352~355)。
(五)推拿治疗
对于缓解早期出现的震颤、僵直效果较好。
推拿的重点时加强病人的伸展肌肉范围,牵引缩短、僵直的肌肉。
动作轻柔和缓,要对颈腰四肢各关节及肌肉全面进行推拿按摩,至少两天一次,尽量保持关节的活动幅度。
(六)康复训练
1、放松锻炼:
放松和深呼吸锻炼有助于减轻帕金森病患者心理紧张,减轻在公共场所行动不便,动作缓慢及肢体震颤等症状。
2、关节运动范围训练:
力求每个关节的活动都要到位,注意避免过度的牵引及出现疼痛。
3、平衡训练:
加强姿势反射、平衡、运动转移和旋转运动的训练。
双足分开站立。
向前后左右移动重心,跨步运动并保持平衡;躯干和骨盆左右旋转,并使上肢随之进行大的摆动;重复投扔和拣回物体;运动变换训练包括床上翻身、上下床、从坐到站、床到椅的转换等。
4、步态训练:
关键在于抬高脚尖和跨大步距。
患者两眼平视,身体站直,两上肢的协调摆动和下肢起步合拍,跨步要尽量慢而大,两脚分开,两上肢在行走时做前后摆动,同时还要进行转弯和跨越障碍物训练。
转弯时要有较大的弧度,避免一只脚与另一脚交叉。
(七)护理调摄
1、饮食:
多吃新鲜蔬菜、水果、多饮水、多食含胺酸的食物如瓜子、杏仁、芝麻等,适当控制脂肪的摄入。
服用左旋多巴制剂,蛋白质饮食不可过量。
食物按软食供给以便咀嚼和吞咽。
进餐时缓慢进食,防止吸入性肺炎。
2、预防并发症:
注意病人活动中的安全问题,需有专人护理,防止跌倒。
结合口腔护理,翻身叩背,以预防坠积性肺炎的发生。
3、心理护理:
使患者情绪松弛,给予适当的鼓励、劝告和指导,积极面对疾病,主动配合治疗。
三、疗效评价
1、疗效判定标准:
参照1992年中华全国中医学会老年医学会《中医老年颤证诊断和疗效评定标准(试行)》
2、中医证候疗效评定:
依据中华人民共和国卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》相关部分采用尼莫地平方法:
〔(治疗前-治疗后积分)×治疗前积分〕×100%,以百分数表示:
基本痊愈:
中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少>80%;
显效:
中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少>50%;
有效:
中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少>20%;
无退步:
中医临床症状、体征无明显改善,甚或加重,证候积分减少<20%。
无效:
症状、体征加重,疗效指数<O%。
四、中医治疗难点分析
(一)中医治疗现况和难点分析
1、中医治疗整体评价
近年来中医药治疗PD取得了一定进展。
中医药治疗PD具有辨证论治和整体治疗的优势,治疗方法全面多样,在改善震颤症状,控制疾病进展,提高患者的生活质量方面,延长生命方面疗效满意。
治疗方法主要包括内治法(复方辨证论治、单方辨病论治)、外治法、非药物疗法(针灸、推拿)、健康教育、康复训练等。
目前西药治疗主要以抗胆碱能药物、多巴胺及复方多巴类药物、多巴胺受体激动剂、金刚脘胺等为主。
但这些药物只在不同程度上减轻症状,而不能抑制疾病的进展,存在不良反应多且长期应用后药效衰减的缺点,尚未研制出根治PD的药物。
与之相比,中医药具有明显的优势,主要特色在于个体化和多靶点的整体调节效应,中药复方含多味中药,单味药又含多种成分,因此可多系统、多环节、多途径作用,且副作用少,用药安全。
其优势主要体现在:
(1)手段多样,疗效确切;
(2)更好地改善机体的全身状态,缓解症状,提高生活质量;(3)延缓或控制疾病的进展;(4)有可能更好地改善远期预后。
中医治疗老年颤证取得了很大进展,辨证治疗多,方案报道多,然而仍存在一些问题:
证候分型及疗效评定标准不统一,科研设计方案不够严密;缺乏大样本的前瞻性或回顾性研究;没有长期跟踪观察,难以说明疗效的稳定性及客观评估远期疗效及预后;疗效判定多依照症状,而非客观指标;剂型单一,且中药的分离、提纯方法各不相同,有效成分含量不一,试验结果难以比较;中医药治疗作用机理研究还不够深入,临床研究与基础研究脱节。
2、中医治疗难点分析
(1)文献报道缺乏重复性和可比性。
(2)证候多样,疗效判定标准不统一。
(3)缺乏客观评价中医药综合治疗方案治疗PD绝对优势的指标。
(4)因为需要长期治疗,中药长期治疗疗效观察欠缺,汤药长期服用依赖性差。
(5)实验研究处于初步探索阶段,中药作用机制尚待研究。
(二)中医治疗应对措施前瞻分析
1、主攻研究方向:
(1)制订统一、规范的辨证、疗效判定标准。
(2)多做远期临床疗效的研究。
(3)依据传统中医药理论的指导,结合现代的中药药理研究成果和PD的有关基础研究进展,选择PD有关的病理环节,集中力量攻关。
(4)开展方药的机制研究。
寻找其作用机理、构效关系、量效关系、配伍效应、药物动力学规律,在合适的动物模型的基础上,从微观上寻求中医药治疗PD的机制。
2、创新研究思路:
在取得“十一五”科技支撑计划项目协作组专家共识的基础上,对传统中医药文献资料、临床、实验研究,有特色的治疗方法如穴位注射、药氧吸入和心理疗法等进行深入研究,通过大样本回顾性分析,总结规律。
深入透彻的阐述老年颤证的中医病因病机,制定较为统一的分型、疗效判定标准。
开展多因素的综合治疗方法。
开展方药的机制研究,依据传统中医药理论的指导,结合现代的中药药理研究成果有关基础研究进展,选择帕金森病有关的病理环节,集中力量攻关。
充分发挥中药复方制剂治疗老年痴呆的多途径、多靶点、多方面作用。
3、难点攻关措施
(1)进行古代文献数据挖掘整理,深化本病中医理论研究,制订统一辨证、疗效判定标准及客观评估标准。
由于古代文献记述繁杂,当前的研究对其挖掘、梳理不够深入,本病病因、病位、病机的认识到目前尚未统一,各医家无法采用相对统一的标准开展临床实验,严重阻碍了本病临床研究的进展。
目前应立足现有的基础,对中医古代文献数据进行系统分析和深入挖掘,使其对病因、病位、病机的认识更清楚,编制有中国特色的相应量表,尽可能制定出统一的诊断标准和疗效判定标准,以便更好地服务于临床研究。
(2)中医药早期介入治疗。
对于本病,西医学多不主张在PD早期即使用抗帕金森症药物。
而中医药历来强调“不治已病治未病”,可充分发挥辨证论治的优势,早期介入治疗,用中药补偏救弊,燮理阴阳,调整脏腑,以达到未病先防、有病早治的目的。
(3)制订中医临床综合治疗方案。
老年颤证的形成过程复杂,涉及多系统、多环节的异常。
企图以单一作用点的治疗方法取得满意的疗效是非常困难的,故多因素的综合治疗是必须的。
依据传统中医药理论的指导,结合现代的中药药理研究成果和帕金森病的有关基础研究进展,选择关键病理环节,集中力量攻关。
充分发挥中药复方制剂治疗老年颤证的多途径、多靶点、多方面作用。
并结合针灸、推拿、康复训练等疗法综合治疗。
(4)开展长期疗效观察研究。
鉴于本病病程长的特殊性,对本病中医治疗不能只是暂时缓解症状,故应该研究长期治疗疗效,制订合理长期跟踪治疗方案。
针对疾病各时期的不同情况,筛选有效药物并深入探讨其作用机理。
因为PD病情复杂、病程漫长,传统的汤剂不能满足需要,应研制便于携带、易于服用的剂型。
(5)开展方药的机制研究。
某些方药可能只对改善某一种功能有效,寻找其作用机理、构效关系、量效关系、配伍效应、药物动力学规律,在合适的动物模型的基础上,从微观上寻求中医药治疗PD的机制,开展对照的前瞻性研究。
(6)进行微观辨证研究,多设对照组,努力探索辨证分型的特异性指标,针对性地开展不同中医药治疗方法(如针灸、中药等)以及中西医结合疗法的实验研究,寻找高效药物、方剂、穴位和刺灸法以及综合治疗方法。
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