急腹症的问诊程序和技能.docx
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急腹症的问诊程序和技能
急性腹痛的问诊程序及技能
急性腹痛,可由腹壁、腹膜、腹腔内器官功能失常或器质性病变引发,也可来自某些全身性疾病。
很多临床科室,如内、外、妇、儿、皮肤科等都可见到。
尤多见于外科。
因为存在起病急、病情重、转变快、病因复杂等多种因素,给初期诊断带来困难。
在病情尚不明朗,许多化验检查还没做,专门是碰到翻腾哭闹、不能主诉病情或配合检查的病人时,如安在尽可能短的时刻内,对接诊的急性腹痛患者“理出个头绪”,或初步诊断,或为进一步检查提供个思路,是咱们面临的首要问题。
腹痛是个主诉症状,其很多内容,要靠病人自己或其家眷叙述,能够说问诊是接诊急性腹痛患者进程中主要的诊查方式。
要想在最短的时刻内问出咱们想要的、真实的东西,必需要有一个合理的问诊方式。
什么样的问诊方式才算合理呢?
1.
第一问诊要程序化。
也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些,必需提前设计好,不能东一鎯头,西一棒棰,把病人问烦了,咱们什么也得不到。
这里所说的“提前”是指平时咱们就应该有一套设计好的腹痛问诊程序。
其实这种“程序化问诊”的理念适用于所有临床学科。
2.言简意赅。
也就是说问话不仅要精练,还要通俗易懂,不能让病人存在理解障碍。
腹痛的问诊内容主要有:
出现的时刻、疼痛的部位、性质、伴随的症状、既往病史等。
第一咱们谈谈如何问时刻。
下面有一种问法:
病人:
医生,我肚子疼。
医生:
多长时刻了?
这种问法适合吗?
回答那个问题之前,先让咱们来看一个例子:
一个病人,前天上午腹痛发作,今天上午来看病,若是你问他多长时刻了,他会说:
三天。
其实只有48小时!
因为很多情形下病人说的是“虚岁”,而咱们要的是“周岁”。
很显然,“多长时刻了?
”的问法不适合。
正确地问法应该是:
肚子疼从何时开始的?
若是如此问咱们可能取得三种答案:
1.能说出准确的发病时刻。
这种病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。
乃至有的病人能说出几点几分。
这种情形见于突然发病而且开始即为猛烈的疼痛病人。
多由穿孔、破裂、阻塞等引发。
2.说出可能时刻。
只能回忆起发病的可能时刻。
对发病的那一刻记忆不深。
这种情形多见于开始疼痛较轻的病人。
以后疼痛能够逐渐加重。
多见于炎症性疾病。
3.说不动身病的时刻。
这种病人一时记不起可能的发病时刻了。
往往需要医生帮忙他回忆。
譬如说,若是他说晚上发病,咱们会继续问他发病时吃没吃晚餐、睡没睡觉等帮忙他尽可能的回忆起发病的可能时刻。
炎症疾病占多数。
至此,咱们已经问出了一个发病的时刻,那咱们是不是就可以够确认那个时刻了呢?
不见得!
譬如说,一个病人说他腹痛时刻可能在昨天下午4点左右。
若是咱们继续问,昨天下午四点以前痛不痛?
有的会说:
其实早晨起来就有点痛。
只是不明显,到下午四点就疼得厉害了。
那那个病人的发病时刻就成了早晨。
一下子向前推了八、9个小时。
这是咱们临床上常常碰到的一种情形:
病人开始说的发病时刻,实际上是他感觉疼痛比较明显的时候!
可咱们需要明白的是其初始的时刻。
这一点必需弄清楚!
小结:
时刻问诊主如果三句话
(1)肚子疼从何时开始的?
(2)在那以前疼不疼?
(3)确实不疼吗?
示例:
病人:
医生,我肚子痛。
问:
从何时开始的?
答:
今天上午。
问:
几点?
答:
9点左右。
问:
9点以前疼不疼?
答:
昨天晚上就有点疼,不过不明显。
问:
昨天晚上几点?
答:
10点左右。
问:
昨天晚上10点以前疼不疼?
答:
不疼。
问:
确实一点也不疼?
答:
一点也不疼!
好。
此刻咱们才能够肯定他的发病时刻是昨天晚上10左右。
2.问腹痛的部位:
腹痛的部位很重要,因为它往往代表着病变的部位,而病变的部位是咱们最想明白的。
腹痛的部位涉及以下几个方面:
初始的地方、最痛的地方、固定在哪、转移到哪和牵涉到什么地方。
最先出现的腹痛部位,常是病变所在部位,如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。
最痛的地方有时是病位所在。
譬如上消化道穿孔的弥漫性腹痛,其最痛的地方仍在上腹部。
固定痛就是说腹痛从始至终在一个地方。
往往也说明病变的部位就在这!
譬如固定的右上腹痛,咱们会第一考虑右上腹的病变,如十二指肠疾病、肝胆疾病、膈下疾病、结肠肝曲病变等。
即即是腹外的疾病咱们也只会考虑右下肺炎、右胸膜炎、右边带状疱疹等,而不会去考虑左肾疾病,更不会考虑左侧带状疱疹、乙状结肠病变、宫外孕等。
这就是固定腹痛给咱们的提示。
有的病人腹痛开始时是一个部位,后来变成了另外一个部位,这就是咱们常说的转移性腹痛。
某些器官的疾病有特定的转移痛,通过了解腹痛转移的特点咱们也能够肯定病位所在,譬如,若是是转移性右下腹痛,咱们能够考虑急性阑尾炎,转移性右上腹痛咱们能够以为是急性胆囊炎。
虽然转移性腹痛有很强的病位指示性,但也有被其蒙骗的时候,譬犹如是转移性右下腹痛,有的是急性阑尾炎,有的却是上消化道穿孔。
很多外科医生经历过本来是做阑尾手术,打开后却发觉是上消化道穿孔。
这就要求咱们对不同疾病所产生的转移性腹痛的特点有所了解。
就拿急性阑尾炎来讲吧,为何会出现转移性右下腹痛?
急性阑尾炎的炎症是由内向外逐渐进展的,当炎症局限于浆膜之内时,阑尾炎的疼痛属于内脏痛,表现为上腹或脐周痛,当炎症侵及浆膜时,就会引发右下腹壁层腹膜的炎症,从内脏性疼痛变成了躯体性疼痛,出现定位准确的右下腹痛。
能够看出,它有一个从粘膜-粘膜基层-肌层-浆膜层-壁层腹膜的进展进程,所以急性阑尾炎的这种腹痛转移不会专门快完成,最少也得2-3小时,长的能够十几个小时,一般需要6-8小时.胃十二指肠溃疡穿孔也能够出现转移性右下腹痛,开始时突然上腹或右上腹猛烈疼痛,然后出现右下腹痛,这种转移性痛是消化液沿右边结肠旁沟向下流动造成的,速度能够专门快,有的在20分钟之内就可以够完成。
能够如此说,若是转移性右下腹痛是在很短时刻内完成的,绝对不是急性阑尾炎。
某些内脏器官病变时,在体表必然区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象,称为牵涉痛。
有的在病变脏器的周围,有的在远离病变脏器的区域。
临床上咱们把腹痛与牵涉痛结合起来分析,有时会准确找到发病部位。
譬如一个右上腹痛的病人,若是他伴有右边的肩背疼痛,咱们能够以为他是肝胆疾病;一个侧腹部疼痛的病人,若是其疼痛向外阴部放射,咱们能够肯定的说,他的病位在输尿管。
一般来讲,临床上咱们就是按照这些腹痛初始的部位、最痛的部位、固定部位、转移到的部位、牵涉的部位来分析病变部位的。
问诊时要牢牢围绕这几各方面问。
小结:
腹痛部位具体的问法是:
(1)开始哪痛?
(2)后来呢?
(3)此刻哪痛?
(4)(若是有转移时)从这到这可能有多长时刻?
(5)哪最痛?
(6)除肚子外,别的地方疼吗?
譬如肩、背、腰、腿?
注意:
咱们在问诊腹痛部位时,尽可能让病人自己用其一指指出腹痛的具体部位。
这点很重要。
3.问腹痛的性质:
腹痛按性质分主要有三种:
炎性痛、化学性痛和绞痛。
疼痛的性质往往代表病变的性质。
炎性痛的特点是发病缓,初起轻,呈持续性,多逐渐加重。
典型的如急性阑尾炎。
化学性痛的特点是发病急,初起重,呈持续性。
典型的如胃十二指肠溃疡穿孔。
绞痛即痉挛痛,其特点是起病急骤,初起疼痛猛烈,呈阵发性,中间有长短不等的减缓期。
一般是腔道阻塞后痉挛收缩的结果,它能够反映出阻塞的性质和程度.既有持续性腹痛,又有阵发加重者,多表示炎症与阻塞并存,且互为因果。
若是开始为绞痛,后来转成持续性疼痛阵发性加重,多为在阻塞的基础上出现了血运的障碍。
从上面的论述咱们能够看出,临床上按照疼痛初起时的轻重、后来是轻了仍是重了、发病进程中是不是具有阵发性就可以够区别这几种疼痛。
腹痛性质的问诊应该是如此的:
(1)刚开始时疼的厉害吗?
这种问法比“刚开始时疼的轻仍是疼的重?
”更直接,病人更易回答。
不是疼的重,那就是疼的轻啦。
(2)后来是轻了仍是重了?
主如果用其问清楚是持续性加重,仍是没转变。
(3)是一直疼,仍是一阵一阵的?
看看是不是绞痛。
(4)有不疼的时候吗?
主如果想了解疼痛是不是持续性的。
(5)若是有阵发性疼痛,还要问清楚之间的时刻距离。
譬如“两阵疼痛之间有多长时刻?
”
4.问他情形:
伴随症状、诱因、既往史等,对急性腹痛的诊断和辨别诊断也有很强的指示性。
伴随的症状有发烧、恶心呕吐、二便情形、腹胀、女性的月经等。
发烧:
主要了解有无、高低、前后。
在临床上,咱们常常碰到病人不明白自己已经发烧,尤其是不明白何时开始发烧的。
每当那个时候,咱们能够问他发过冷没有?
若是有,说明从那时起就已经发烧了。
一般来讲,先发烧后腹痛多为内科病。
先腹痛后发烧,则为外科病。
不同的急性腹痛,其发烧的特点不同,有时按照这些特点咱们能够作出辨别。
譬如,急性胃十二指肠穿孔的病人,开始时体温轻度升高,但突然吸收大量毒素后,体温可下降到正常或低于正常,所以急性腹痛开始时即有高热,则不支持胃十二指肠穿孔的急性腹膜炎,也不可能见于异位怀胎。
急性腹痛开始时即有高热的多考虑胆道感染、腹腔内脓肿、大叶性肺炎等。
呕吐:
急性腹痛常有呕吐,掌握呕吐的情形,有助于诊断。
临床上咱们主要问清楚呕吐与腹痛出现的前后、呕吐的频率、呕吐物的性质等。
一般情形下,先呕吐后腹痛者多见于急性胃肠炎、食物中毒等;呕吐和腹痛同时出现者多见于急性胰腺炎、高位肠阻塞、胆石症、胆道蛔虫病、肾绞痛、胃肠穿孔等;腹痛数小时后出现呕吐者可见于急性阑尾炎;病程晚期发生呕吐,多见麻痹性肠阻塞、低位性肠阻塞及胃扩张等。
呕吐的频率对病情的分析有提示作用,若是是阑尾炎出现频繁的呕吐,说明有狭小或结石,要踊跃手术,若是是个肠阻塞的病人,呕吐频繁说明位置高。
呕吐物的性质也很能说明问题,如呕吐咖啡样物的说明是上消化道出血,呕吐宿食者说明是幽门阻塞。
至于二便、腹胀、月经等内容也很多。
大家自己总结吧。
诱因也很重要,若是能找到诱因,对确立诊断很有帮忙,譬如咱们碰到过一个急性腹痛的病人,经询问是用铁锨往车上装土致使的,最后诊断为肠扭转。
既往史也很重要。
其他情形问诊小结:
(1)除肚子疼,还有别的不愉快吗?
譬如发烧、恶心呕吐、腹胀、大小便怎们样,育龄期妇女要问月经。
(2)开始肚子疼的时候,你在干什么?
肚子痛怎么引发来的,自己明白吗?
肚子疼之前伤风过吗?
(3)原来闹过那个病吗?
(4)平常有什么病吗?
譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。
若是有,要问清楚。
至此,急性腹痛的一般情形就了解的差不多了。
能够按照这些资料,作出初步的考虑。
总结:
(1)肚子疼从何时开始的?
(2)在那以前疼不疼?
(3)确实不疼吗?
(4)开始哪痛?
(5)后来呢?
(6)此刻哪痛?
(7)(若是有转移时)从那到这可能有多长时刻?
(8)你感觉哪最痛?
(9)除肚子外,别的地方疼吗?
譬如肩、背、腰、腿?
(10)刚开始时疼的厉害吗?
(11)后来是轻了仍是重了?
(12)是一直疼,仍是一阵一阵的?
(13)有不疼的时候吗?
(14)(若是有阵发性疼痛,还要问清楚之间的时刻距离。
)譬如“两阵疼痛之间距离多长时刻?
”
(15)除肚子疼,还有别的不愉快吗?
有无发烧、恶心呕吐、腹胀?
大小便怎们样?
月经呢?
。
(16)开始肚子疼的时候,你在干什么?
怎么引发来的,明白吗?
肚子疼之前伤风过吗?
(17)原来闹过那个病吗?
(18)平常有什么病吗?
譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。
那个程序看似平淡无奇,土的掉渣,其实很实用,运用好了,能在2-3分钟内问清病史。
咱们设计那个程序的目的是为了避免在碰到急性腹痛的病人时,挂一漏万,该问的没问,不该问的却问了一大堆。
费时费力效果又不好。
固然了,问清病史不是目的,目的是要确诊疾病,这就要求咱们对问诊的资料进行分析。
用咱们掌握的知识,对碰到的问题进行合理的解释。
结合体检和辅助检查的结果作出合理的诊断。
下面我简单说说急性腹痛的诊断原则:
1.先考虑常见病和多发病。
2.先考虑外科急腹症,再考虑内科急腹症和功能性疾病。
内科腹痛一般不致命,而外科腹痛若不及时诊治,常有生命危险。
尤其是要警戒老年人腹痛、小儿腹痛或怀胎妇女的急性腹痛。
3.先考虑一种病,再考虑两种以上的疾病。
4.头脑里时刻要有根弦:
腹痛的原因有可能是腹外疾病吗?
我今天提供给大家的是临床工作中的一点经验,在此以前,从来没有形成过文字,一路说来,可能很罗嗦,没层次,延误大家时刻了。
完了。
请大家发表意见,如此设计程序合不适合?
如何改良?
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