居民肿瘤病例报告卡及相关表格.docx
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居民肿瘤病例报告卡及相关表格
居民肿瘤病例报告卡
表号:
CRC01
制表机关:
卫生部
行政区划代码:
□□口□□口批准机关:
国家统计局
县(区)乡(街道)批准文号:
国统制[2009]号
编号:
有效期至:
ICD-10编码:
ICD-0编码:
居民肿瘤病例报告卡
门诊号身份证号码:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
住院号
家庭电话
更正诊断报告栏
(原报告诊断有误时填写)
患者姓名性别年龄
出生年月年月日
民族
婚姻状况
职业(具体到工种)
工作单位
原诊断
户口地址区(县
)街道(乡)
原诊断日期
诊断根据:
(在□内作“V”)
实际居住地址区(县)街道
(乡)
临床
1
病理
(继发)
6
(如与户口所在地不同者请填写)
X线口超声波口内窥镜□CTZ
2
7
诊断(部位)
病理学类型
(如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位)
病理号
确诊时期别TNMO—I期U期山期W期无法判定
生化口、免疫口
4
不详
9
首次诊断日期_年_月_日
报告单位□□口□□口
细胞学□、血片口
5
死亡
补发病
0
报告医师
报告日期年月日
死亡日期年月日
根本死因
填卡说明
1.填报病种:
(1)所有各种恶性肿瘤(包括各种白血病);
(2)中枢神经系统良性肿瘤。
2.如同时有门诊号及住院号时,两栏都要填写。
3.尽量完整、准确填写身份证号码。
4.如发现过去已发岀的报告需要更正时,请按目前诊断另行报岀,并填写更正诊断报告栏。
5.“年龄”在诊断时为过生日者为虚年龄减2岁,已过生日者为虚年龄减1岁;未满1岁者为
0岁。
6.填写具体职业时须注明单位性质和工种类别,不能只写工人或干部等。
7.诊断一项中如做过病理学检查者请填明病理学类型。
填报单位20_年月
编
号
者名患姓
性
别
年龄
身份证号
出生年月
发病/死亡
诊断
(部位)
病理学
类型
诊断单位
诊断日期
诊断依据
联系地址、电话
备注:
如该病例发病死亡在同一月,则在"发病/死亡”栏填写"发病/死亡同报”。
填报单位20_年月
编
号
患者姓名
性
别
年龄
身份证号
出生年月
诊断(部位)
病理学
类型
诊断单位
诊断日期
诊断依据
联系地址
电话
XX县肿瘤死亡登记薄
填报单位20_年月
编
号
死者姓名
性
别
年龄
身份证号
出生年月
死亡原因
病理学
类型
诊断单位
诊断日期
诊断依据
联系地址电话
附件6:
xx县肿瘤病例随访表
镇(区)村居委(社区)组ICD-10编码ICD-O-3登记号
病情已告知病人:
1.是2.否3.不详
门诊号住院号(病案号)ID号
身份证号
患者姓名
性别年龄出生日期
年
月日
籍贯民族
职业(具体到工种)__
工作单位
常住户口地址
实际居住地址
家庭电话联系电话
联系人
诊断(具体病灶部位)
病理类型
病理号CT/MR/ECTX线/B超
确诊时期别T___N___M___0-I期II期III期IV期无法判定确诊日期年___月日
诊断依据:
1.临床2.X线、超声波、内窥镜、CT3.手术、尸检(无病理)4.生化、免疫5.细胞学、血片6.病理(继发)7.病理(原发)8.尸检(有病理)9.不祥0.死亡补发病
报告单位报告医生
报告日期年月日
首次访视内容:
首次出现症状日_期_____年___月___日首次就诊日期年月
日
首次手术医院手术性质:
1.根治2.姑息3.探查
手术日期年月日
有无转移:
1.无2.有(转移部位:
)_
治疗方法:
1.手术2.放疗3.化疗4.中药5.免疫6.介入7.对症治疗8.止痛治疗9.其他治疗10.未治疗
再次手术医院、、
放疗医院、、
化疗医院、、
肿瘤家族史:
1.无2.有(关系称谓瘤别
)
目前情况:
1.稳定2.好转3.恶化4.死亡(日期年__月日死亡原因
)(死亡地点:
1.医院2.家中3.外地4.其他生存期:
月)
指导内容:
1.督导随访2.用药3.饮食4.康复5.家床6.住院7.出诊
8.其他
卡氏评分:
初访医生签名:
初访日期年月
日
撤消随访管理日期年月日
撤消原因:
1.误诊2.拒访3.寄居4.外地5.死亡6.户口迁移7.其他
户口迁移地址迁移日期年月
日
随访记录:
随访日期
随访项目
卡氏
评分
医生签名
备注
治疗
情况*
有无
复发
复发
次数
复发
日期
有无
转移
转移部位
目前
情况*
指导
内容*
注:
治疗情况:
1.手术2.放疗3.化疗4.中药5.免疫6.介入7.对症治
疗8.止痛治疗9.其他治疗10.未治疗;
目前情况:
1.稳定2.好转3.恶化4.死亡;
指导内容:
1.督导随访2.用药3.饮食4.康复5.家床6.住院7.出诊8.其他;
附卡氏(卡劳夫斯基Karnofsky)评分表
评分值
体症及活动能力
评分值
体症及活动能力
100
一切正常,无不适或病症。
40
失去活动能力,需要特别照顾和帮助。
90
能进行正常活动,有轻微病症。
30
严重失去活动力,要住医院,但暂未有死亡威胁。
80
勉强可进行正常活动,有一些症状和体症。
20
病重,需住院及积极支持治疗。
70
生活可自理,但不能维持正常活动或工作。
10
垂危。
60
生活偶需帮助,但能照顾大部分私人的需求。
0
死亡。
50
需要颇多的帮助及经常的医疗护理。
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