成人右心超声资料.docx
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成人右心超声资料
指南和标准
成人右心超声心动图诊断指南:
一份来自美国超声心动图协会(ASE)的报告
被欧洲心脏病协会所属的欧洲超声心动图学会和加拿大超声心动图协会认可
作者及所其属国家城市:
LawrenceG.Rudski,MD,FASE,Chair,WymanW.Lai,MD,MPH,FASE,JonathanAfilalo,MD,Msc,LanqiHua,RDCS,FASE,MarkD.Handschumacher,BSc,KrishnaswamyChandrasekaran,MD,FASE,ScottD.Solomon,MD,EricK.Louie,MD,andNelsonB.Schiller,MD,Montreal,Quebec,Canada;NewYork,NewYork;Boston,Massachusetts;Phoenix,Arizona;London,UnitedKingdom;SanFrancisco,California
英文关键词:
Rightventricle,Echocardiography,Rightatrium,Guidelines
中文关键词:
右心室,超声心动图,右心房,指南
合格性申明(略)
目标读者:
所有心血管医生和心脏超声工作者,对超声心动图有兴趣和基本知识,此外,对心脏超声有特殊兴趣的专科住院医师,研究者,临床工作者,主治医生和其他医学专家都能从本资料中获益。
目标:
如果不能阅读全文,以下内容建议阅读:
1、对优化评估右心功能的传统二维超声窗口的描述;
2、为评估右心室大小和功能,要求常规测量和指导研究的超声心动图参数及获取这些参数的切面观;
3、由当前能获得的文献提供的每种测量技术的优缺点;
4、认识哪些右心测量参数需在标准的超声心动图报告中提供;
5、解释右心评估临床和预后意义。
作者介绍(略)
目录
决策总结686
概述688
确立参考值和范围的方法学688
右心检查的超声窗和超声心动图切面观690
右心节段命名和冠脉供应690
传统的二维右心评估690
A.右心房690
右房压691
B.右心室692
右室壁厚692
右室线性内径693
C.右室流出道694
右心室面积变化分数和容积评估696
A.右室面积和面积变化分数696
B.二维容积和射血分数估测696
C.三维容积估测697
右心室和室间隔形态697
A.右室压力和容量超负荷状态下的几何形变的时间差异698
右室和肺循环的血流动力学评估698
A.肺动脉收缩压698
B.肺动脉舒张压699
C.平均肺动脉压699
D.肺血管阻力699
E.运动试验下测量肺动脉压699
非容量法评估右室功能700
A.右室收缩功能的全局评估700
右室dP/dt700
右室心肌工作指数700
B.右室收缩功能的节段评估701
三尖瓣环平面收缩位移或三尖瓣环移动701
组织多普勒显像702
等容收缩期心肌加速度703
右室节段应变和应变率704
二维应变705
右室收缩功能评估的建议总结705
右室舒张功能705
A.右室舒张功能不全705
B.右室舒张功能测量705
C.年龄、呼吸、心率和负荷状态的影响706
D.与临床结合706
右室评估的临床和预后意义706
参考文献708
决策总结
右心室对存在心肺疾病症状和体征的病人的发病率和致死率具有重要意义。
然而,系统的评估右心室功能却没有一致地执行。
部分原因是过于关注左心功能的评估,缺少对超声技术能用于右心成像的认识,也缺乏对超声诊断右室大小和功能至关重要的正常参考值。
所有的研究,超声检查工作者和内科医生需要使用多个右心超声窗口来检查,报告中需要基于定性和定量的参数给予评估。
检查和报告的测量值应包含:
右室大小,右房大小,右室收缩功能(必须有下列参数之一:
右心室面积变化分数[FAC],脉冲多普勒瓣环位置收缩期峰值速度[S’],三尖瓣环平面收缩位移[TAPSE];可以提供右室心肌工作指数[RIMP]),肺动脉收缩压(SPAP)和基于对下腔静脉(IVC)的内径和呼吸塌陷率的右房压的评估。
在很多情况下,要求提供额外的测量数据,如:
肺动脉舒张压(PADP)和右室舒张功能。
推荐的测量项目的参考值请参见“表一”。
这些参考值基于没有任何心脏病史,并排除了先天性心脏病的正常个体。
本建议中的某些参考值与美国超声心动图协会(ASE)原来公布的腔室量化建议参考值有差别。
当前的参考值基于更大的人群或合并了数个研究的参考值,而先前的正常值仅基于单个研究。
使用的医师应注意此处提供的值没有使用体表面积或升高指数化。
因此,测量值在两侧极端的人可能因为不在参考值范围而被错误的分类。
而且,没有提供对异常状态进行轻中重的分级,因此,需要依据所检查数据与给定的参考值的异常程度给予正确的解释。
所有的检查,最终的解释必须结合其他的超声心动图检查数据致为关键。
关键的影像窗口和切面观
全面的评估右室收缩和舒张功能及右室收缩压(RVSP)需要心尖四腔观,改良的心尖四腔观,左胸骨旁长轴观(PLAX)和胸骨旁短轴观(PSAX),左胸骨旁右室流入道,肋弓下观。
右心内径右室内径右室内径最好的测量是在舒张末期心尖四腔观,聚焦于右心室。
注意显示最大的右室内径,避免投影效果导致内径缩小。
(Figure6)。
可以用十字交叉和心尖的同时显示来确定。
(Figure7)。
基底段内径>42mm和中间段水平内径>35mm之时右室内径扩张。
相似的,长轴内径>86mm指示右室扩大。
右房内径心尖四腔观可用于测量右房内径(Figure3)。
收缩末期,右房面积>18cm²,右房长径(指较长的内径)>53mm,及直径(指较短的内径)>44mm指示右房扩大。
右室流出道(RVOT)内径左侧PSAX观显示、测量紧邻肺动脉瓣水平的“远端直径”(Figure8C),左侧PLAX观可以显示RVOT近端,即可测量“近端直径”(Figure8A)。
紧邻肺动脉瓣水平的“远端直径”舒张末期>27mm指示RVOT扩张。
右室壁厚度在舒张期测量,最好取肋弓下观,可以使用M型或二维(2D)成像(Figure5),左胸骨旁观也可用于测量RV壁厚。
右室壁厚>5mm指示右室肥厚(RVH),可以在没有其他病理改变的情况下诊断RV压力超负荷。
IVC内径肋弓下观可用于显像和测量IVC及评估吸气塌陷率。
IVC内径测量部位应该在最接近肝静脉开口处(Figure4)。
为了简单和统一的报告,需要RA压力的确切值而不是范围,用于计算SPAP。
IVC直径≤2.1cm且吸气塌陷率>50%为RA压正常,即3mmHg(范围0-5mmHg),而IVC直径>2.1cm且吸气塌陷率<50%为RA压升高,即15mmHg(范围10-20mmHg),在某些不适合此标准的情况下,可取中间值8mmHg(范围5-10mmHg),更可取的,其他右房压相关的指标可以规整到右房压的正常值或高限值的上限或者下限。
必须指出的是,正常年轻运动员,IVC在RA压力正常的情况下可以扩张。
此外,使用呼吸机的病人,IVC通常扩张且没有塌陷现象,所以,在这种情况下不用于估测右房压。
右室收缩功能RV收缩功能可以使用数个参数评估,分别是RIMP,TAPSE,2DRVFAC,2DRV射血分数(EF),三维(3D)RVEF,组织多普勒技术测量的三尖瓣环侧壁处的收缩速度(S’),以及长轴应变及应变率。
这些指标中,多数研究表明RIMP,TAPSE,2DFAC,and三尖瓣环S’比较有使用价值。
虽然3DRVEF似乎重复误差较小而较可信,但目前尚无足够的数据证明它的临床价值。
RIMP是一个提供RV整体功能指数。
脉冲多普勒RIMP>0.40和组织多普勒>0.55指示RV功能不全。
在三尖瓣环侧壁使用脉冲组织多普勒速度图,测量等容收缩时间(IVCT),等容舒张时间(IVRT)及射血时间(ET)导出的指数可以避免心率变异引起的误差。
RIMP可以在RA压力升高引起IVRT缩短的情况下表现为错误地低于高限值。
TAPSE是一个RV长轴功能的指标,容易获取。
从侧壁三尖瓣环处测得TAPSE<16mm指示RV收缩功能不全,与诸如从放射性核素等技术获取的RVEF,2DRVFAC和2DRVEF等指示RV整体收缩功能的指标相关性较好。
二维面积变化分数(2DRVFAC)(百分数)用于估测RV收缩功能。
2DRVFAC<35%指示RV收缩功能不全。
重要的是需确收缩期和舒张期保整个右心室在显示扇面中都可见,包括心尖部和侧壁。
描绘RV面积时必须小心的排除肌小梁。
S’是一个容易测量,可信的并可重复的指标。
S’<10cm/s指示RV收缩功能不全。
S’与其它RV整体收缩功能的指标相关性好。
重要的是保持多普勒光标与基底段和瓣环对齐避免出错。
RV舒张功能评估RV舒张功能可以通过如下手段测量:
三尖瓣前向血流的脉冲多普勒频谱,侧壁三尖瓣环的组织多普勒,肝静脉脉冲多普勒及测量IVC内径及塌陷率。
各种参数的低限值和高限值均列在Table1。
其中,推荐的指标是E/A比率,减速时间,E/e’比率和右房大小。
注意,这些指标都应在平静呼吸时的呼气末获取,或者,取>5个连续心动周期的平均值,而且,在三尖瓣显著返流(TR)时无效。
RV舒张功能不全分级。
三尖瓣E/A<0.8启示松弛受损;三尖瓣E/A在0.8到2.1之间,且E/e’比率>6或肝静脉舒张期血流优势启示充盈假性正常,三尖瓣E/A>2.1且减速时间<120ms启示限制性充盈。
肺收缩压、RVSP在没有显著的RVOT梗阻情况下,三尖瓣返流结合RA压可以可靠地估测RVSP。
建议使用IVC内径及塌陷率来估计RA压,而不是武断的使用一个右房压固定值。
总地来说,三尖瓣返流速度>2.8到2.9m/s,相应的肺动脉收缩压估为36mmHg,假设右房压为3~5mmHg,指示RV收缩压升高和肺动脉升高。
SPAP在老年人及肥胖者可升高。
此外,SPAP与搏出量和收缩期血压相关。
SPAP并不意味着肺血管阻力(PVR)的增加。
总的来说,SPAP升高需要被仔细的评估。
重要的是,在评估RV舒张功能参数和SPAP时,需考虑到左心收缩和舒张功能的影响。
肺动脉压需要与系统血压或平均动脉压一起报告。
因为超声心动图是用于评估患者心血管系统表现的首选检查,除了左心参数外,提供右心结构和功能的基本评价也很重要。
在确立右心衰或肺高血压时,还需使用其他参数,如PVR等,提供进一步详细的评估。
文中出现的缩写及英-中文对照:
ASE=AmericanSocietyofEchocardiography,美国超声心动图协会
AT=Accelerationtime,加速时间
EF=Ejectionfraction,射血分数
ET=Ejectiontime,射血时间
FAC=Fractionalareachange,面积变化分数
IVA=Isovolumicacceleration,等容加速度
IVC=Inferiorvenacava,下腔静脉
IVCT=Isovolumiccontractiontime,等容收缩时间
IVRT=Isovolumicrelaxationtime,等容舒张时间
MPI=Myocardialperformanceindex,心肌工作指数
MRI=Magneticresonanceimaging,核磁共振成像
LV=Leftventricle,左心室
PA=Pulmonaryartery,肺动脉
PADP=Pulmonaryarterydiastolicpressure,肺动脉舒张压
PH=Pulmonaryhypertension,肺高血压
PLAX=Parasternallong-axis,胸骨旁长轴
PSAX=Parasternalshort-axis,胸骨旁短轴
PVR=Pulmonaryvascularresistance,肺血管阻力
RA=Rightatrium,右心房
RIMP=Rightventricularindexofmyocardialperformance,右室心肌工作指数
RV=Rightventricle,右心室
RVH=Rightventricularhypertrophy,右心室肥厚
RVOT=Rightventricularoutflowtract,右室流出道
RVSP=Rightventricularsystolicpressure,右室收缩压
SD=Standarddeviation,标准差
SPAP=Systolicpulmonaryarterypressure,肺动脉收缩压
TAM=Tricuspidannularmotion,三尖瓣环移动
TAPSE=Tricuspidannularplanesystolicexcursion,三尖瓣环平面收缩位移
3D=Three-dimensional,三维
TR=Tricuspidregurgitation,三尖瓣返流
2D=Two-dimensional,二维
概述
长期以来,右心室被忽视了,然而,右室功能在某些情况下与临床结果紧密相关。
虽然左心室已经被深入的研究,并确立了内径,容积,质量及功能的正常值,然而对右室内径及功能研究很少。
相对可预测的左室形态和标准图像平面有助于确立左室评估规范。
右室的复杂形态也部分影响了只有有限的右室内径正常值。
右室由截然不同的三个部分组成:
平滑的肌性流入道(体部)、流出道以及不满肌小梁的心尖部区域。
使用容积法量化右室功能因为需要多个数学假设而充满挑战性。
因此,许多医生依赖视觉估计来评估右室大小和功能。
基本的右室内径和功能检查方法作为ASE和欧洲超声心动图协会腔室量化建议的一部分已于2005年1月出版。
那篇文档主要关注于左心,只有一小部分是关于右侧心腔的。
从那以后,超声心动图在右心评估方面已有了显著的进展。
此外,对于右室超声心动图的检查标准细节也需要广泛的普及。
这篇指南也被视作一个起点,确定一个标准的统一的方法来获取右心图像以评估右室大小和功能,也作为一个提炼正常值数据库的助推器。
虽然其中包含一些描述右室病理状态及其如何影响测量结果的参考内容,但这篇指南不对影响右心的病理学做详细的描述。
这篇指南有如下目标:
1、描述优化评估右心的超声检查窗及切面观。
2、描述超声心动图常规检查及指导研究用的超声参数及获取这些参数的切面观。
3、严格的评估文献中提供的数据并介绍每种测量技术的优缺点。
4、建议哪些右心测量值应包含在标准的超声心动图报告中。
5、基于当前文献提供的右心测量值,以95%置信区间为截断标准提供改进的右心测量参考值。
确立参考值和范围的方法学
(此处附图1)
我们已经做了深入而系统的文献搜索以确定囊括了所有的有关正常人群右心超声心动图测量值的研究报告。
这些文献涉及正常参考值的研究报告,更常见的是以正常健康人群为对照的某些特殊疾病状态(如COPD)下的右心大小及功能的研究报告。
在这第二部分中,只选用了正常对照人群的测量值作为样本来确定正常参考值。
注意这些参考值是源于没有任何心脏病史并排除了先天性心脏病的正常人群这点非常重要。
每个测量值都引用了平均值和标准差(SD)确保不同技术获取的研究结果的可比性。
每个个体数据不都能得到,因此未被引用。
考虑到不同研究的样本数和内部变异作为meta分析的随机代表性的差别,在合并不同研究的平均值及标准差时使用了不同的权值。
平均值,低限值(即平均值-两倍的标准差)和高限值(即平均值+两倍的标准差)都是通过meta分析合并估计生成的。
此外,以平均值为中心95%的置信区间确定的参考值上下限也计算出来以增强参考值的鲁棒性。
参考值被写作团体成员检查以确保他们间遵照的临床经验,并且部分被外部专家进一步讨论过。
因此,我们这篇文献报告的平均值及上下限参考值是正常人群以95%为置信区间的参考值。
因为每个个体的数据不都能获取,因此也没有可能以体表面积,性别,种族确定不同的截断点。
因此,对于特定的病人,数值在95%的置信区间内对他而言可能是异常,反之亦然。
相同的原因,也不能对异常做出轻中重分级。
因此,需视测量值相对给定的参考值异常程度做出相应的解释。
虽然,如上所述,极少数用于分析的数据可能是无效的,但本综述使用的数据是基于当前能获得的最佳的数据资料,并坚信本指南是有必要的,这点在委员会中已经达成共识。
本文提供的许多数值与ASE2005年1月出版的关于腔室量化的指南中提供的数值有显著地差异。
先前的指南基于有限的数据,甚至是单个小型研究。
读者们最好使用本文提供的正常值来评估和报告右心大小和功能。
右心检查的超声窗和超声心动图切面观
为了区别正常和异常的右室结构和功能,用于评估右室大小,容积和收缩性能,要获取一系列完整的标准视图(Figure1)。
包括胸骨旁长轴观,胸骨旁右室流入道,胸骨旁短轴观,心尖四腔观,以右室为焦点的心尖四腔观(Figure6)和肋弓下观。
重要的是使用所有的可以获取的视图,因为每个视图的信息相互补充,可以对右心腔室的不同节段做出完整的评估。
在评估结构和功能时都适用。
通过连续多普勒检查三尖瓣返流来估测右室收缩压时,使用所有的视图特别重要,因为检测最大的血流速度依赖于超声束与返流束的平行。
但从不同的视图获取的结构和功能信息不同时(discrepancies),诊断医生必须结合所有的超声检查信息从全局上对右心做出诊断。
图一描绘了详细的右心标准视图,以及每个视图的结构定义。
右心节段命名和冠脉供应
右冠状动脉通过发出的边缘支是供应右室的主要冠状动脉。
总的来说,在急性心肌梗死时,梗阻越接近近心端,受影响的右室心肌越多。
万一后降支梗阻,如果右室受影响,也只局限在右室下壁的一部分,右室流入道观是最好的观察视图。
后降支发出垂直分支,即后间隔穿支供应室间隔后三分之一部。
调节束由左前降支发出的第一间隔穿支供应。
这种血液供应分布在乙醇室间隔消融时至关重要。
动脉圆锥支大部分由左前降支发出,也有30%的心脏是从一个单独的冠状窦开口发出,供应漏斗部。
少于10%的心脏,左回旋支的后外侧分支供应右室游离壁后面的一部分。
左前降支可供应右室心尖的一部分,所以这部分可在左前降支梗塞时受累。
此外,右室节段室壁运动异常还与某些非心肌缺血性疾病有关。
传统的二维右心评估
A.右心房
右心房通过三条途径辅助右室充盈:
(1)当三尖瓣关闭时,储存体静脉回流的血液;
(2)在舒张早期,三尖瓣开放后,作为体静脉回流右室的通道;(3)在舒张末期,右心房收缩,起到对右心室的主动充盈作用。
到目前为止,对右房的在疾病状态下的变化只有很少的研究。
在一项包含25例原发性肺高压(译者注:
原文primaryPH,按2008年WHO对肺高压的分类,应理解为肺高压五种类型的第一型)患者的研究中,把右房面积作为死亡率或肺移植的预后因素。
已有文献记载,房性心律失常患者的二维及三维超声心动图检查会出现右房扩张,对房颤实施射频消融后会反转右房的重构。
基本的经胸检查右房的超声窗是心尖四腔观。
可以通过这个超声窗使用测面积发估测右房面积。
右房长轴内径是指从三尖瓣环的中心到右房顶的中心的距离,与房间隔平行。
右房中间的短轴内径是从右房游离壁中部到房间隔距离,与长轴垂直。
右房面积轮廓线描绘沿着心内膜面,在心室收缩末期(最大的容积),从三尖瓣环侧面到室间隔面,不包括瓣叶和瓣环之间的面积,也要排除上下腔静脉和右房耳。
注意右房内径有可能受胸腔和胸椎畸形而扭曲呈现假性扩大。
经胸超声检查的右房长轴、短轴内径及收缩末期面积的正常值见表二。
优点:
右房内径和面积从心肌四腔观容易获取,是右房扩张的标志。
缺点:
右房面积测量比径线测量花费更多时间,但,是右房扩张更好的指标。
建议:
左室或右室功能不全的患者在图像质量许可的情况下应估测右房面积,其上限是18cm²。
显著右室功能不全的患者因图像质量差右房面积不可测时,应考虑测量右房内径。
其短轴和长轴内径的上限分别是4.4和5.3cm(Table2)。
因为缺乏二维超声心动图右房容积的标准数据,右房容积暂时不推荐常规测量。
右房压右房压最常用的估测方法是通过下腔静脉(IVC)内径及吸气时塌陷率[9]。
右房压力升高时,使IVC压力升高,导致IVC扩张及吸气时塌陷减少。
结合这两项参数能够很好的估测右房压,在大多数病人中可以限制在一个很小的范围。
在最近的回顾中认识到,传统的IVC内径和塌陷率截断值,在估测低或高右房压时表现良好,但在中间值时有不足[10]。
在这部分,次要的右房压力指标可用于进一步优化估测。
在使用正压通气的病人,IVC塌陷程度不能可靠地估测右房压,如果可能,可以使用中央导管测量右房压。
这些患者,如果IVC内径≤12mm可准确估计右房压<10mmHg[11]。
在相同的患者群体,如果IVC小而塌陷,应考虑血容量降低。
肋弓下观是显示IVC的最有用的视图,可以观察IVC的长轴[12]。
应在呼气末,紧邻肝静脉入口的近心段,距右房开口约0.5到3.0cm测量IVC内径(Figure4)[13,14]。
精确的评估IVC塌陷,应在平静呼吸状态下测量内径变化,并确保在呼气相和吸气相时应在同一部位测量[4,5,12]。
最好查看一下相垂直的切面观以确保长轴观是垂直的。
虽然IVC扩张通常预示右房压升高,但在其他检查正常的病人中,应重新评估IVC内径和塌陷率,左侧卧位在避免潜在性错误干扰因素导致的右房充盈压力升高时可能有用。
正常年轻运动员的IVC也可能扩张,但不反应其右房压升高。
肝静脉血流模式可作为估测右房压的补充。
右房压低或正常时,收缩期肝静脉血流占优势,因此,收缩期波峰速度(Vs)比舒张期波峰速度(Vd)。
右房压升高时,收缩期血流优势丧失,Vs变小,Vs/Vd<1。
肝静脉收缩充盈分数,即Vs/(Vs+Vd)比值<55%是估计右房压升高最具敏感性和特异性的指标。
重要的是,肝静脉血流模式对机械通气的病人同样有效,使用连续5个心动周期或1个呼吸周期速度的平均值。
右房扩大和房间隔在整个心动周期中凸向左房,也可作为右房压力升高的二维指征。
作为定性指标,相对而言不用于估测右房压,但其出现更能说明右房压力升高,也助于查找可能的病因。
优点:
IVC内径通常情况都可从肋弓下超声窗获得。
缺点:
IVC塌陷在依赖于机械通气的患者不能精确反映右房压。
在右房压处于中间值时不太可靠。
建议:
为了简单而统一的报告,用于计算SPAP,需要右房压力的确切值而不只是范围。
IVC直径≤2.1cm且吸气塌陷率>50%为RA压正常,即3mmHg(范围0-5mmHg),而IVC直径>2.1cm且吸气塌陷率<50%为RA压升高,即15mmHg(范围10-20mmHg),RA压处于中间值时,IVC直径和塌陷率不适合此标准的情况下,可取中间值8mmHg(
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