医疗机构护理质量评审标准.docx
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医疗机构护理质量评审标准
医疗机构护理质量评审标准考核项目标准分考核方法扣分标准实得分备注考核内容50一、护理管理25
(一)组织管理2查干部任免文件及无院领导分管、无护理部
(1)医院护理工作实行医疗副院长(护理副院长)有关资料不得分;护理部管理人员领导下的护理部主任负责制,设主任1名,副不得少于2人,少于2人主任1名和护理部干事1~2名扣1分2听汇报,查看干部任医院管理体系不符合要
(2)医院实行护理部主任、科护士长、护士长三级免文件求不得分管理体系或护理部主任(总护士长)、护士长二级管理体系,并保证其行使职权2查护理部主任人事、一项不符合要求扣1分①护理部主任(总护士长)应具备丰富的护理管理技术档案经验,大专以上学历,具有副主任护师及以上职1、管理体系称,有五年以上护士长工作经历2查阅有关资料不符合要求不得分②根据医院具体情况,可设置科护士长或护士长,100张床位或三个护理单元以上的大科,以及任务繁重的手术室、急诊科(室)、门诊部设科护士长2随机抽查1名科护士一项不符合要求扣1分③科护士长应具有一定护理管理经验,大专以上学长和1名护士长人历,中级及以上技术职称,有三年以上护士长工事、技术档案作经历;病房护士长要求具有护理大专及以上学历,护师及以上职称。
2无管理目标不得分,缺
(1)有护理管理目标,年工作计划、季安排、月重2、管理标准查阅有交资料一项或一项未落实扣1分点及年工作总结
考核内容标准分考核方法扣分标准考核项目实得分备注
(2)考核护理质量监督措施实施完成情况,护士长、无管理目标不得分,科护士长、夜班护士长及护理部定期或不定期无质量管理监测标准不2缺一项或一项未落监测、检查护理质量,发现问题及时解决并有得分,一项不符合扣1分实扣1分记录(3)有护理质量管理工作流程(重点是入院、出院、查看质量监测标准无工作流程不得分,一项2车科、转院、接送手术室人等工作程序)及记录未落实扣0.5分
(1)护理人员资质认证:
①全院护理人员必须具有1人无护士执业证书不得《护士执业证书》并注册(新护士除外);②新分;新上岗护士未进行岗查护士职业证书及上岗的护士必须岗前培训;③未经注册的护士不2前培训1人扣1分;无执岗前培训资料得独立上岗行证书独立上岗者不得分
(2)各级护理人员结构比例①全院护理人员占卫生全院护理人员占卫生技3、护理人员管理技术人员总数50%(含合同制护士,不含行政术人员比例和医护之比管理部门与护工);②医师与护理人员之比为1:
4随机抽查3个病区不符合要求各扣1分;病2;③病房床位与护理人员之比不低于1:
0.4(不区病床与护理人员之比含非床位编制的单位)一处不符合要求扣1分(3)大专及以上学历护士比例≥35%,职称结构合查人事报表和护理2一项不符合要求扣1分理人员名册7
(二)制度建设无制度或职责扣1分;制
(1)有健全的护理管理制度及各级护理人员职责;查阅有关资料,随机度不健全扣0.5分;1人
(2)严格执行“三查七对”及交接班制度;3考核2名护理人员查1、职责与制度回答不全或一处不落实(3)护理查房制度阅查房记录扣0.5分
考核项目考核内容标准分考核方法扣分标准实得分备注继续教育培训指非学历教育在职培养2、继续教育培训查护理人员培训的无培训计划不得分;无培
(1)有分级培养目标、培养计划,并组织实施;相关文件及计划,抽训记录扣1分;年培训率
(2)年培训率≥15%,其中院外进修、脱产学习率2≥5%;查5名护士接受培训每低1%扣1分;进修、(3)接受《医疗事故处理条例》等相关法律、法规的证明脱产学习率<5%扣1分知识的培训
(1)建立护理人员业务技术档案:
包括基本情况,3、护理的员考核无档案或未考核不得分;查业务技术档案和奖惩,进修和培训,论文发表,科研及教学,年制度2考核面<100%无合理解度考核结果,年度学习统计等资料;考核记录释不得分
(2)主管护师及以下考核面达100%(三)安全管理151、有护理紧急风险预案:
(1)有抢救及特殊事件报告处理制度;
(2)有住院患者紧急状态时的护理3查阅有关资料缺一项扣1分应急程序;(3)有意外事故紧急状态时的护理应急程序2、
(1)有护士安全管理的措施及制度;
(2)护理部无措施制度不得分;漏登有护理缺陷评定小组,有护理缺陷及护理事故定查措施制度及相关性标准;发生差错事故时,处理上报及时;对差3一次扣1分;发生护理事记录错有分析、处理意见及防范措施;(3)年护理事故不得分故发生次数为“0”查护理缺陷登记本每周登记、每月讨论缺一3、各科室建立护理缺陷登记本,每周有登记,每月2有讨论分析及有关资料次扣0.5分4、护理部每年组织安全大检查少于4次,并有记录2查记录每少一次扣0.5分
考核项目考核内容标准分考核方法扣分标准实得分备注5、急救物品完好率100%,有专人管理及交接班记录,随机抽查各种急救药品、器材应做到“四定”:
定人管理、定位、2物品8件,急救器械一处不符合要求扣0.5分定量、定期维修;标签醒目,备有应急照明设备性能完好6、毒、麻、剧、精神类兴奋剂类药品定理存放,专人负责,专柜专锁;用后及时记录并补充,每班2随机个科室一处不符合要求扣1分清点7、褥疮发生率为“0”,不可避免发生的褥疮应在褥实地查看病人及查有褥疮发生者该项不得1疮发生前报护理部备案资料分(不可避免者除外)(四)环境管理3病区整洁、安静;清洁区、污染区划分清楚;家属和陪伴人员管理有序;有严格的探视制度及陪护制度;实地查看,听取病人发现一处不符合要求扣3病区设有病人床边呼叫系统;设有便民措施和意见箱意见0.5分(簿)二、技术水平201、护理人员三基理论水平考核达标平均成绩≥80分5随机抽考5人平均分每低1分扣1分随机抽3名护理人员2、护理人员技术操作水平考核达标平均成绩≥85分5平均分每低1分扣1分各考护理操作一项3、掌握常用护理急救技术,熟悉抢救程序、抢救药品和抢救仪器的使用,护理急救技术合格率达3现场抽考2名护士1人不熟悉不得分100%
考核项目考核内容标准分考核方法扣分标准实得分备注4、能承担专科进修护士的教学和专科护理讲学1查有关资料未承担不得分5、具有撰写护理论文的学术水平,每年在省以上学查近4年某一年中论少1%rk1分3术会议交流、刊物发表论文数占护士总数的3~5%文期刊或论文证书查近3个科研项目革少一项扣1分6、具有开展护理科研能力,护理科研或革新项目≥23新项目资料及其次项获奖资料三、病历书写20
(一)体温单61、用蓝墨或碳素墨水填写楣栏(姓名、性别、年龄、科别、床号、人院日期、住院病历号、日期、住2一处不符合要求扣0.1分院天数、手术后或产后天数)和页码2、在40~42℃之间的相应栏内用蓝墨或碳素墨水纵向填写规定内容(入院、手术、分娩、转科、出院、1一处不符合要求扣0.1分死亡时间)现场抽查5份体温单3、绘制要求:
分明用红、蓝笔绘制体温、脉搏曲线,点线清晰。
入院、术后、体温≥37.5℃,连续3天每6小时记录体温1次;体温≥39℃,连结天1一处不符合要求扣0.1分每4小时记录体温1次;体温恢复正常每天记录1次;物理降温、脉搏短绌按要求记录4、在呼吸栏内用蓝黑或碳墨水填写呼吸次数,相邻21一处不符合要求扣0.1分次上下交错填写
考核项目考核内容标准分考核方法扣分标准实得分备注5、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量按规1现场抽查5份体温单一处不符合要求扣0.1分定和医嘱要求用蓝黑或碳素墨水填写
(二)住院首次护4理记录单1、用蓝黑或碳素墨水填写,字迹清楚,用医学术语,一处不符合要求扣0.1分1不是涂改,按规定修改,签全名2、凡头栏目中有“□”,在“□”内用阿拉伯数字填抽查5份近期的住院一处不符合要求扣0.1分1写,有异常情况者在括号内具体描述首次护理记录单3、在病人入院4小时内完成首次记录,专科情况、一处不符合要求扣0.1分2告知内容、其他栏需如实填写6(三)护理记录单1、根据病情选择护理记录单
(一)或
(二),用蓝黑一处不符合要求扣0.1分或碳素墨水填写,楣栏、页码齐全,字迹清楚,1用医学术语,不得涂改,按规定修改,签全名2、根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态记录;危重患者应根据病情变化随时记录;一般病情稳现场抽查3份护理记一处不符合要求扣0.1分1定的患者至少3天记录1次;病情稳定的慢性病录单
(一),2份护理患者至少7天记录1次记录单
(二)3、生命体征、病情观察及护理栏应动态记录,及时、一处不符合要求扣0.1分2准确、客观,记录与病情相符,体现专科特点4、抢救记录应及时进行,补记应在抢救结束6小时一处不符合要求扣0.1分1内完成
考核项目考核内容标准分考核方法扣分标准实得分备注现场抽查3份护理记5、无护士执业资格证者书写的病历应由上级护士审1录单
(一),2份护理一处不符合要求扣0.2分阅并签全名记录单
(二)(四)手术护理4记录单1、用蓝黑或碳素墨水填写,字迹清楚,楣栏齐全,1一处不符合要求扣0.2分签全名抽查5份手术病人2、术前、术中、术后分别清点器械、敷料,数量准填写错误、不完整或未填1护理记录单确,在相应栏内用阿拉伯数字填写写,该项不得分3、术中护理情况按要求及时、客观、准确填写1一处不符合要求扣0.2分4、有特殊情况在备注内记录1特殊情况漏记1次扣0.5分四、质量管理85一处不符合要求扣0.2分
(一)实施整体护12理1、实行经管护士负责制2查2个病床单元一处未落实扣1分询问2位病人入院介2、热情接待新病人,主动做好入院介绍;做好出院1位病人一项未落实扣3绍落实情况;询问出病人宣教,并热情相送;落实首问负责制0.5分院病人询问2位病人健康知1位病人一项未落实扣3、做好病人健康教育3识知晓情况0.5分
考核项目考核内容标准分考核方法扣分标准实得分备注4、建立完善的支持系统:
①解决陪检、陪送;②各随机抽检4个整体护种检验标本及报告单快收快送;③临床所需物品、理病房,了解住院病4一项不符合要求扣0.5分药品的领取及下送;④各种设施维修、保养到病人实际得到的护理房服务的情况
(二)基础护理301、执行分级护理5查3个病床单元一处不符合要求扣1分2、病要床铺清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无查3位病人床旁及室污迹;床头柜清洁,物品抚摆放整齐;床下便器、5一处不符合要求扣0.5分内物品放置情况脸盆、鞋子等物品规范放置询问2位病人护士协3、落实饮食护理,指导及协助病人进餐51位病人未落实扣1分助落实饮食情况4、根据医嘱给口服药,送药到手,看服到口;认真询问2位病人口服药1位病人一项未落实扣5执行“五到”床头(医、护、饭、药、水)0.5分发药情况查看3位病人的输液5、输液卡签字规范,输液滴数与实际相符;经常巡卡及实际滴数,并询1位病人一项未落实扣1视病房,密切观察病情变化,及时解决病人的问5问是否主动换针、拔分题,主动为病人更换液体针;询问2位病人护士巡视病房情况6、经管护士做到七知道(床号、姓名、论断、治疗、询问1位护士“七知5一项不知道扣0.5分护理、饮食、心理),根据病情做好健康教育道”
考核项目考核内容标准分考核方法扣分标准实得分备注(三)特、一级护23理1、护理级别:
饮食与病情相符,与医嘱单一致;住院病人(床头卡)一览表上分别设有危、重病人5查看5位病人1人不符合要求扣1分标志2、落实病人生活护理,保持三短九洁,“三短”:
头发短、胡须短、指(趾)甲短;“九洁”:
面颊、1人一处不符合要求扣查看5位病人6口腔、头发、手、足、会阴部、臀部、肛门、皮0.5分肤清洁3、卧位舒适、安全、保持肢体功能位置;保持各种1位病人一项不合要求扣查看5位病人5引流管、导管位置正确,引流通畅,定时更换0.5分4、重危病人每15~30分钟巡视一次,其他病人根据询问5位病人,抽查一项不符合要求扣0.5分55份病历病情需要随时巡视,认真观察并记录病情变化无专人护理不得分,无护5、特级护理病人实行24小时专人护理,并做好护理2查看2位病人及病历记录理记录不得分15(四)专科护理抽查2名护士对护理无专科护理常规不得分;常规与操作规程的1、各专科有疾病护理常规5不熟悉,缺一第扣0.5分;知晓程度与执行熟操作不熟练1人扣1分练程度
考核项目考核内容标准分考核方法扣分标准实得分备注抽查手术科室和非手术科室各1个,分2、根据疾病常规落实治疗护理工作10一项不符合要求扣2分别查看病人治疗护理落实情况(五)病人对护理5工作的满意度发放调查表20份(门病人对护理工作满意率≥85%5满意率每下降1%扣1分诊、病房各10份)一、急诊科(室)5实地查看;检查相关1、考核急诊工作制度(如首诊负责制、交接班制度、1缺一项不得分文件资料抢救制度、急诊病人优先诊疗制度等)落实情况实地查看;检查抢救抢救物品不全或性能失2、抢救设备完好率100%,各种仪器设备性能完好,仪器8件;抽查2名处于备用状态,每日检查,并有记录;每人能熟1效一件扣0.5分;1人操护士实际操作的熟练操作作不熟练扣0.2分练程度检查急诊工作及护无工作流程不得分,一项理管理文件资料,3、考核急诊工作程序是否便捷、安全、有效1“急救绿色生命通不符合扣0.5分道”落实情况查看重大紧急、意外4、考核急诊服务的应急、应变能力及对重大紧急、1事件处理的预案与无相关记录不得分意外事件处理的预案演练演练记录文件
考核项目考核内容标准分考核方法扣分标准实得分备注5、观察室管理:
(1)观察室护士应了解留观病人的抽查1名在岗护士;床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、心理;
(2)1随机抽查2位病人的一项不符合要求扣0.5分根据病情及时巡视病人病情变化并做好观察记录,要留观病历记录求记录及时、真实、客观、完整、字迹清楚,签全名二、手术室51、严格执行更衣制度,出入手术室有专人管理;进无相关制度及专人管理不1实地查看得分,1人不合格扣0.2分入手术室必须更换手术专用衣帽、口罩、鞋一处不符合要求扣0.22、手术区域严格划分限制区、半限制区、非限制区;实地查看,检查手术分,一例手术不符合要求1手术分类安排排班表扣0.2分查看登记本及监测3、严格执行感染监测制度:
手术间空气、无菌物品、1一处不符合要求扣0.2分记录手术人员手臂、灭菌消毒剂、灭菌器4、各类无菌物品包装严密,无破损,标记清楚,责实地查看1一处不合格扣0.2分任者签名,无过期现象查看相关记录1一次未落实扣0.2分5、落实大、中型手术病人的术前访视三、供应室51、污染区、清洁区、无菌物品存放区划分清楚,标实地相看分区标志。
各区划分不符合要求扣志醒目;人员流向合理;高压蒸汽灭菌锅操作人员持1查看上岗证0.2分;无证上岗不得分证上岗实地查看及检查监2、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测1缺一项扣0.5分测记录
考核项目考核内容标准分考核方法扣分标准实得分备注3、实行下收下送服务,保证24小时物品供应1实地查看一处不合格扣0.5分4、无菌物品贮存质量标准:
(1)进入无菌物品存放室人员必须更衣,戴帽,换一个包一处不符合要求随机抽查5~10个无鞋;无菌操作时戴口罩;
(2)包装正规,包外灭菌标1扣0.2分;灭菌不合格不菌治疗包志明显,有品名、灭菌日期、责任者;(3)无菌物品得分;有过期物品不得分分类放置,按消毒日期顺序排列,无无期物品5、一次性使用无菌医疗用品管理符合卫生部标准:
未管理一次性医疗用品
(1)有实施监测管理制度;
(2)物品库存符合要求;1实地查看不得分;一项不合格扣0.2(3)发放前随机抽样,每批定量检验分5四、产房1、应有独立区域,严格区分限制区、半限制区和非1实地查看一处不符合要求扣0.2分限制区,布局合理,标记明显2、各类无菌物品包装严密,无破损,标记清楚,责1实地检查一处不符合要求扣0.2分任者签名,无过期现象3、有适宜的空气调节系统,产床器械台、无影灯、婴儿秤、胎心监护仪、分娩监护仪、新生儿复苏1实地检查缺一项扣0.2分台、气管插管等急救用物。
一切用物应有专人负责保管,定位位置4、防止交叉感染:
(1)有严格的消毒隔离制度;
(2)分娩后的产床,橡皮垫及其他物品应及时清洁,消毒和更换;实地查看;检查相关1一项不符合要求扣0.5分(3)有隔离待产室、隔离分娩室,有隔离标志,对感染记录或感染可疑者应入隔离室分娩,其房间用物单独消毒灭菌,有相应设备
考核项目考核内容标准分考核方法扣分标准实得分备注人员配置不符合要求不5、人员配置与分娩工作量相适应1得分51、监护室床位与护理人员之比为1:
21不符合要求该项不得分查看有关资料2、ICU的建筑、环境、设备符合设置规范;所有电源、气源等配置应处于紧急启动状态,如监护仪、1现场查看一项不符合要求扣0.2分呼吸机、血氧仪、输液泵等,其他诊疗设备均能应急供应3、相应的工作制度及护理记录文件资料完善,有病查相关制度及护理无制度不得分,一处不符1人转入转出优先诊疗程序与原则病历2分扣0.5分查技术档案及有关1人未经专科培训扣1分;4、护理人员经过专科培训达到与医疗水平相适应的1资料;现场抽考2人现场考核1人不符合要求专科护理技术水平并能熟练掌握监护仪、呼吸机操作扣1分等查看护理人员心肺5、ICU的护理人员心肺复苏培训率100%,操作技能1无计划不得分复苏技能培训计划达到一定水平
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