单病种.docx
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单病种
附件4单病种质量控制表(自我管理评价表)
一、围手术期预防感染质量管理自我评价简表
围手术期预防感染质量管理自我评价简表
(一)
手术名称及ICD编码:
阑尾切除术ICD-9-CM-3:
47.0标准住院日:
天
质量指标
评价要素
患者
信息
患者姓名:
性别:
年龄:
病案号:
费用类别:
□1、合疗2、医保3、自费
入院方式:
□1、门诊2、急诊3、院内科室转入4、外院转入9、其他
诊疗时间
发病时间:
年月日入院时间:
年月日出院日期:
年月日
手术起始时间:
年月日时分手术终止时间:
年月日时分
过
程
质
量
1
手术适应症:
□1.化脓性或坏疽性阑尾炎2.阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎3.复发性阑尾炎。
4.慢性阑尾炎5.蛔虫性阑尾炎6.老年、小儿、妊娠期阑尾炎7.阑尾脓肿8.急性单纯性阑尾炎9.阑尾周围脓肿非手术治疗无效者
2
手术前评
估与准备:
□1常规手术2低危手术3高危手术□1急诊手术2择期手术3暂停手术
□□□□1常规辅助检查2确定诊断及手术时间3签手术同意书4完成术前医嘱
3
预防抗菌药物选择
□□选择:
1、第一代头孢2、第二代头孢3、第三代头孢
4、喹诺酮类5、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂
选择其他抗菌药物名称:
□原因:
1、主要诊断及次要诊断为感染者2、术前患者正处于抗菌药物治疗过程中
□未使用抗菌药:
4
抗菌药物进入体内的时间(以麻醉记录单时间为准):
□手术切皮前:
1、半小时2、1小时
3、1.5小时4、2小时5、未用6、其他
5
使用首次抗菌药物的途径:
□1、肌肉注射2、静脉注射3、静脉点滴4、口服5、其他
6
手术时间:
□1、≥3小时2、≤3小时术中追加:
□1、追加第二次抗菌药物2、未追加
术中出血量□:
1、≥1500ml2、≤1500ml术中追加□1、追加第二次抗菌药物2、未追加
7
术后结束使用时间:
□1、术后24小时内结束使用2、术后48小时内结束使用3、术后72小时内结束使用4、术后术后96小时内结束使用5、5天内结束使用6、术后5天后继续使用
8
术后72小时之后继续使用的原因:
□1、在主要诊断或次要诊断中术前有感染或具备潜在高危感染因素2、术前24-48小时因接受抗菌药物治疗的患者,术后仍需继续使用3、在手术两天后,被确认为感染者并行治疗的患者4、上级医师认为有继续使用抗菌药治疗的适应者5、病程记录中有上级医生(高级职称)认定继续用药的其他原因
9
手术野皮肤准备
□1.传统的剃刀手工刮毛;2.电动剃刀剪毛;3.仅做皮肤清洁;4.脱毛剂;5.清洁+刮毛6.不做手术野皮肤准备;7.其他方式:
结果质量
10
切口愈合
Ⅰ/甲□Ⅰ/乙□Ⅰ/丙□Ⅱ/甲□Ⅱ/乙□Ⅱ/丙□深部感染□
11
治疗效果
□1.痊愈2.好转3.无效4.转院5.自动出院6.死亡
12
出院及去向
离院方式:
□1.医嘱出院2.医嘱上转3.医嘱下转4.非医嘱出院5死亡6.其他
死亡□原因:
心脏□呼吸□神经□感染□出血□其他□
13
住院总费用:
元,其中:
药品费用:
元,手术费:
元,抗菌药物费用:
元。
特殊材料费用:
元。
其他说明:
填表者/日期:
复审者/日期:
自评结果:
采用在认同的“□”内打“√”。
围手术期预防感染质量管理自我评价简表
(二)
手术名称及ICD编码:
剖宫产术ICD-9-CM-3:
74.1标准住院日:
天
质量指标
评价要素
患者
信息
患者姓名:
性别:
年龄:
病案号:
费用类别:
□1、合疗2、医保3、自费
入院方式:
□1、门诊2、急诊3、院内科室转入4、外院转入9、其他
诊疗
时间
发病时间:
年月日入院时间:
年月日出院日期:
年月日
手术起始时间:
年月日时分手术终止时间:
年月日时分
过
程
质
量
1
手术适应症:
□1.骨盆及软产道异常2.胎儿因素3.羊水过多、过少4.孕妇严重并发症5、头盆不称6.高龄初产妇7.胎儿窘迫8.双胎妊娠9.巨大儿10.产妇及家属委托人要求手术
2
手术前评
估与准备
评估母体全身情况:
□1常规手术2低危手术3高危手术□1急诊手术2择期手术3暂停手术
□1常规辅助检查2确定诊断及手术时间3签手术同意书4完成术前医嘱
新生儿情况评价:
□Apgar评分1.无窒息8-10分2.轻度窒息4-7分3.重度窒息0-3分
3
预防抗菌选择
□□选择:
1、第一代头孢2、第二代头孢3、第三代头孢
4、喹诺酮类5、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂
选择其他抗菌药物名称:
□原因:
1、主要诊断及次要诊断为感染者2、术前患者正处于抗菌药物治疗过程中
□未使用抗菌药:
4
抗菌药物进入体内的时间(以麻醉记录单时间为准):
□1、娩出胎儿断脐后立即给药2、术中
3、术后4小时内4、大于术后4小时5、未用6、其他
5
使用首次抗菌药物的途径:
□1、肌肉注射2、静脉注射3、静脉点滴4、口服5、其他
6
手术时间:
□1、≥3小时2、≤3小时术中追加:
□1、追加第二次抗菌药物2、未追加
术中出血量□:
1、≥1500ml2、≤1500ml术中追加:
□1、追加第二次抗菌药物2、未追加
7
术后结束使用时间:
□1、术后24小时内结束使用2、术后48小时内结束使用3术后72小时内结束使用4、术后术后96小时内结束使用5、5天内结束使用6、术后5天后继续使用
8
术后产后出血24小时大于1500ml的再手术
原因:
□1.子宫收缩乏力2.胎盘因素3.子宫切口裂开及损伤4凝血功能异常
9
术后72小时之后继续使用的原因:
□1、在主要诊断或次要诊断中术前有感染或具备潜在高危感染因素2、术前24-48小时因接受抗菌药物治疗的患者,术后仍需继续使用3、在手术两天后,被确认为感染者并行治疗的患者4、上级医师认为有继续使用抗菌药治疗的适应者5、病程记录中有上级医生(高级职称)认定继续用药的其他原因
10
手术后并发症的治疗:
产妇并发症:
□1.产后出血2.产褥感染3.羊水栓塞4.子宫内膜异位症5.腹部切口感染6.子宫切口裂开7肠梗阻8.其他
新生儿并发症:
□1.新生儿损伤2.医源性早产3.新生儿黄疸4.肺透明膜病5.新生儿湿肺6.其他
11
为患者提供剖宫产术的健康教育:
□1.母乳喂养2.预防呼吸道及肺部感染3.预防褥疮4.预防尿路感染5.预防肠粘连6.预防下肢静脉血栓
12
手术野皮肤准备
□1.传统的剃刀手工刮毛;2.电动剃刀剪毛;3.仅做皮肤清洁;4.脱毛剂;5.清洁+刮毛6.不做手术野皮肤准备;7.其他方式:
结果质量
13
切口愈合
Ⅰ/甲□Ⅰ/乙□Ⅰ/丙□Ⅱ/甲□Ⅱ/乙□Ⅱ/丙□深部感染□
14
治疗效果
□1.痊愈2.好转3.无效4.转院5.自动出院6.死亡
15
出院及去向
离院方式:
□1.医嘱出院2.医嘱上转3.医嘱下转4.非医嘱出院5死亡6.其他
死亡□原因:
心脏□呼吸□神经□感染□出血□其他□
16
住院总费用:
元,其中:
药品费用:
元,手术费:
元,抗菌药物费用:
元。
特殊材料费用:
元。
其他说明:
填表者/日期:
复审者/日期:
围手术期预防感染质量管理自我评价简表(三)
手术名称及ICD编码:
腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3:
51.23标准住院日:
天
质量指标
评价要素
患者
信息
患者姓名:
性别:
年龄:
病案号:
费用类别:
□1、合疗2、医保3、自费
入院方式:
□1、门诊2、急诊3、院内科室转入4、外院转入9、其他
诊疗时间
发病时间:
年月日入院时间:
年月日出院日期:
年月日
手术起始时间:
年月日时分手术终止时间:
年月日时分
过
程
质
量
1
手术适应症:
□1.有症状的慢性胆囊炎/胆石症应首选腹腔镜胆囊切除术2.胆石症急性胆囊炎发作、非结石性急性胆囊炎应尽可能在72小时内进行腹腔镜胆囊切除术3无症状胆石症合并糖尿病患者、接受免疫抑制治疗、巨大结石(>2cm)、多发性结石患者、胆囊癌高危人群等情况可以选择腹腔镜胆囊切除术。
4.胆区疼痛患者即使没有确切的胆囊炎依据,若存在胆囊收缩障碍、胆囊排空不全,可以酌情选择腹腔镜胆囊切除术5.胆囊结石合并胆源性胰腺炎应该在胰腺炎控制后早期行腹腔镜胆囊切除术。
2
手术前评
估与准备:
□1常规手术2低危手术3高危手术□1急诊手术2择期手术3暂停手术
□1常规辅助检查2确定诊断及手术时间3签手术同意书4完成术前医嘱
3
预防抗菌药物选择
□□选择:
1、第一代头孢2、第二代头孢3、第三代头孢
4、喹诺酮类5、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂
选择其他抗菌药物名称:
□原因:
1、主要诊断及次要诊断为感染者2、术前患者正处于抗菌药物治疗过程中
□未使用抗菌药:
4
抗菌药物进入体内的时间(以麻醉记录单时间为准):
□手术切皮前:
1、半小时2、1小时
3、1.5小时4、2小时5、未用6、其他
5
使用首次抗菌药物的途径:
□1、肌肉注射2、静脉注射3、静脉点滴4、口服
6
手术时间:
□1、≥3小时2、≤3小时术中追加:
□1、追加第二次抗菌药物2、未追加
术中出血量□:
1、≥1500ml2、≤1500ml术中追加:
□1、追加第二次抗菌药物2、未追加
7
术后结束使用时间:
□1、术后24小时内结束使用2、术后48小时内结束使用3术后72小时内结束使用4、术后术后96小时内结束使用5、5天内结束使用6、术后5天后继续使用
8
术后72小时之后继续使用的原因:
□1、在主要诊断或次要诊断中术前有感染或具备潜在高危感染因素2、术前24-48小时因接受抗菌药物治疗的患者,术后仍需继续使用3、在手术两天后,被确认为感染者并行治疗的患者4、上级医师认为有继续使用抗菌药治疗的适应者5、病程记录中有上级医生(高级职称)认定继续用药的其他原因
9
手术野皮肤准备
□1.传统的剃刀手工刮毛;2.电动剃刀剪毛;3.仅做皮肤清洁;4.脱毛剂;5.清洁+刮毛6.不做手术野皮肤准备;7.其他方式:
结果质量
10
切口愈合
Ⅰ/甲□Ⅰ/乙□Ⅰ/丙□Ⅱ/甲□Ⅱ/乙□Ⅱ/丙□深部感染□
11
治疗效果
□1.痊愈2.好转3.无效4.转院5.自动出院6.死亡
12
出院及去向
离院方式:
□1.医嘱出院2.医嘱上转3.医嘱下转4.非医嘱出院5死亡6.其他
死亡□原因:
心脏□呼吸□神经□感染□出血□其他□
13
住院总费用:
元,其中:
药品费用:
元,手术费:
元,抗菌药物费用:
元。
特殊材料费用:
元。
其他说明:
填表者/日期:
复审者/日期:
自评结果:
采用在认同的“□”内打“√”。
围手术期预防感染质量管理自我评价简表(四)
手术名称及ICD编码:
腹股沟疝单侧/双侧ICD-9-CM3-53.0,53.1标准住院日:
天
质量指标
评价要素
患者
信息
患者姓名:
性别:
年龄:
病案号:
费用类别:
□1、合疗2、医保3、自费
入院方式:
□1、门诊2、急诊3、院内科室转入4、外院转入9、其他
诊疗时间
发病时间:
年月日入院时间:
年月日出院日期:
年月日
手术起始时间:
年月日时分手术终止时间:
年月日时分
过
程
质
量
1
手术适应症:
□1.无症状的腹股沟疝2.有症状的腹股沟疝,应选择择期手术3.嵌顿性及绞窄性疝应行急诊手术4.复发性疝的手术治疗
2
手术前评
估与准备:
□1常规手术2低危手术3高危手术□1急诊手术2择期手术3暂停手术
□1常规辅助检查2确定诊断及手术时间3签手术同意书4完成术前医嘱
3
预防抗菌药物选择
□□选择:
1、第一代头孢2、第二代头孢3、第三代头孢
4、喹诺酮类5、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂
选择其他抗菌药物名称:
□原因:
1、主要诊断及次要诊断为感染者2、术前患者正处于抗菌药物治疗过程中
□未使用抗菌药:
4
抗菌药物进入体内的时间(以麻醉记录单时间为准):
□手术切皮前:
1、半小时2、1小时
3、1.5小时4、2小时5、未用6、其他
5
使用首次抗菌药物的途径:
□1、肌肉注射2、静脉注射3、静脉点滴4、口服
6
手术时间:
□1、≥3小时2、≤3小时术中追加:
□1、追加第二次抗菌药物2、未追加
术中出血量:
□1、≥1500ml2、≤1500ml术中追加:
□1、追加第二次抗菌药物2、未追加
7
术后结束使用时间:
□1、术后24小时内结束使用2、术后48小时内结束使用3术后72小时内结束使用4、术后术后96小时内结束使用5、5天内结束使用6、术后5天后继续使用
8
术后72小时之后继续使用的原因:
□1、在主要诊断或次要诊断中术前有感染或具备潜在高危感染因素2、术前24-48小时因接受抗菌药物治疗的患者,术后仍需继续使用3、在手术两天后,被确认为感染者并行治疗的患者4、上级医师认为有继续使用抗菌药治疗的适应者5、病程记录中有上级医生(高级职称)认定继续用药的其他原因
9
手术野皮肤准备
□1.传统的剃刀手工刮毛;2.电动剃刀剪毛;3.仅做皮肤清洁;4.脱毛剂;5.清洁+刮毛6.不做手术野皮肤准备;7.其他方式:
结果质量
10
切口愈合
Ⅰ/甲□Ⅰ/乙□Ⅰ/丙□Ⅱ/甲□Ⅱ/乙□Ⅱ/丙□深部感染□
11
治疗效果
□1.痊愈2.好转3.无效4.转院5.自动出院6.死亡
12
出院及去向
离院方式:
□1.医嘱出院2.医嘱上转3.医嘱下转4.非医嘱出院5死亡6.其他
死亡□原因:
心脏□呼吸□神经□感染□出血□其他□
13
住院总费用:
元,其中:
药品费用:
元,手术费:
元,抗菌药物费用:
元。
特殊材料费用:
元。
其他说明:
填表者/日期:
复审者/日期:
自评结果:
采用在认同的“□”内打“√”。
围手术期预防感染质量管理自我评价简表(五)
手术名称及ICD编码:
单侧甲状腺叶切除术ICD-9-CM-3:
06.2 标准住院日:
天
质量指标
评价要素
患者
信息
患者姓名:
性别:
年龄:
病案号:
费用类别:
□1、合疗2、医保3、自费
入院方式:
□1、门诊2、急诊3、院内科室转入4、外院转入9、其他
诊疗时间
发病时间:
年月日入院时间:
年月日出院日期:
年月日
手术起始时间:
年月日时分手术终止时间:
年月日时分
过
程
质
量
1
手术适应症:
□1.甲状腺高功能腺瘤或继发甲状腺功能亢进者2.中度以上的原发甲状腺功能亢进3.腺体较大伴有压迫症状者4.药物治疗效果不佳或多次复发者5.有恶变可能者6.甲状腺功能亢进并发妊娠,不适宜药物治疗者
2
手术前评
估与准备:
□1常规手术2低危手术3高危手术□1急诊手术2择期手术3暂停手术
□1常规辅助检查2确定诊断及手术时间3签手术同意书4完成术前医嘱
3
预防抗菌药物选择
□□选择:
1、第一代头孢2、第二代头孢3、第三代头孢
4、喹诺酮类5、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂
选择其他抗菌药物名称:
□原因:
1、主要诊断及次要诊断为感染者2、术前患者正处于抗菌药物治疗过程中
□未使用抗菌药:
4
抗菌药物进入体内的时间(以麻醉记录单时间为准):
□手术切皮前:
1、半小时2、1小时
3、1.5小时4、2小时5、未用6、其他
5
使用首次抗菌药物的途径:
□1、肌肉注射2、静脉注射3、静脉点滴4、口服
6
手术时间:
□1、≥3小时2、≤3小时术中追加:
□1、追加第二次抗菌药物2、未追加
术中出血量:
□1、≥1500ml2、≤1500ml术中追加:
□1、追加第二次抗菌药物2、未追加
7
术后结束使用时间:
□1、术后24小时内结束使用2、术后48小时内结束使用3术后72小时内结束使用4、术后术后96小时内结束使用5、5天内结束使用6、术后5天后继续使用
8
术后72小时之后继续使用的原因:
□1、在主要诊断或次要诊断中术前有感染或具备潜在高危感染因素2、术前24-48小时因接受抗菌药物治疗的患者,术后仍需继续使用3、在手术两天后,被确认为感染者并行治疗的患者4、上级医师认为有继续使用抗菌药治疗的适应者5、病程记录中有上级医生(高级职称)认定继续用药的其他原因
9
手术野皮肤准备
□1.传统的剃刀手工刮毛;2.电动剃刀剪毛;3.仅做皮肤清洁;4.脱毛剂;5.清洁+刮毛6.不做手术野皮肤准备;7.其他方式:
结果质量
10
切口愈合
Ⅰ/甲□Ⅰ/乙□Ⅰ/丙□Ⅱ/甲□Ⅱ/乙□Ⅱ/丙□深部感染□
11
治疗效果
□1.痊愈2.好转3.无效4.转院5.自动出院6.死亡
12
出院及去向
离院方式:
□1.医嘱出院2.医嘱上转3.医嘱下转4.非医嘱出院5死亡6.其他
死亡□原因:
心脏□呼吸□神经□感染□出血□其他□
13
住院总费用:
元,其中:
药品费用:
元,手术费:
元,抗菌药物费用:
元。
特殊材料费用:
元。
其他说明:
填表者/日期:
复审者/日期:
自评结果:
采用在认同的“□”内打“√”。
二、膝(髋)关节置换质量管理自我评价简表
手术名称及ICD编码:
髋关节置换术(ICD 9-CM-3 81.51-52)膝关节置换术(ICD 9-CM-3 81.54)标准住院日:
天
质量指标
评价要素
患者
信息
患者姓名:
性别:
年龄:
病案号:
费用类别:
□1、合疗2、医保3、自费
入院方式:
□1、门诊2、急诊3、院内科室转入4、外院转入9、其他
诊疗时间
发病时间:
年月日入院时间:
年月日出院日期:
年月日
手术起始时间:
年月日时分手术终止时间:
年月日时分
过
程
质
量
1
手术选择:
□1.首次手术2.翻新手术3.双侧手术4.二次手术5.高难复杂手术
2
手术前评
估与准备:
□1常规手术2低危手术3高危手术□1急诊手术2择期手术3暂停手术
□1常规辅助检查2确定诊断及手术时间3签手术同意书4完成术前医嘱
□膝关节置换术Hss评分:
左分,右分。
□髋关节置换术hams评分:
左分,右分。
3
预防抗菌药物选择
□□选择:
1、第一代头孢2、第二代头孢3、第三代头孢4、喹诺酮类
5、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂
选择其他抗菌药物名称:
□原因:
1、主要诊断及次要诊断为感染者2、术前患者正处于抗菌药物治疗过程中
□未使用抗菌药:
4
抗菌药物进入体内的时间(以麻醉记录单时间为准):
□手术切皮前:
1、半小时2、1小时
3、1.5小时4、2小时5、未用6、其他
5
使用首次抗菌药物的途径:
□1、肌肉注射2、静脉注射3、静脉点滴4、口服
6
手术时间:
□1、≥3小时2、≤3小时术中追加:
□1、追加第二次抗菌药物2、未追加
术中出血量□:
1、≥1500ml2、≤1500ml术中追加:
□1、追加第二次抗菌药物2、未追加
单侧手术输血量≥400ml输血量:
ml。
7
术后结束使用时间:
□1、术后24小时内结束使用2、术后48小时内结束使用3术后72小时内结束使用4、术后术后96小时内结束使用5、5天内结束使用6、术后5天后继续使用
8
术后72小时之后继续使用的原因:
□1、在主要诊断或次要诊断中术前有感染或具备潜在高危感染因素2、术前24-48小时因接受抗菌药物治疗的患者,术后仍需继续使用3、在手术两天后,被确认为感染者并行治疗的患者4、上级医师认为有继续使用抗菌药治疗的适应者5、病程记录中有上级医生(高级职称)认定继续用药的其他原因
9
手术野皮肤准备
□1.传统的剃刀手工刮毛;2.电动剃刀剪毛;3.仅做皮肤清洁;4.脱毛剂;5.清洁+刮毛6.不做手术野皮肤准备;7.其他方式:
10
预防术后静脉血栓及基础病治疗等
见围手术期预防DVT质量管理自我评价表
健康教育
手术前:
手术后:
结果质量
11
切口愈合
Ⅰ/甲□Ⅰ/乙□Ⅰ/丙□Ⅱ/甲□Ⅱ/乙□Ⅱ/丙□深部感染□
12
治疗效果
□1.痊愈2.好转3.无效4.转院5.自动出院6.死亡
13
出院及去向
离院方式:
□1.转外院2.转社区3.转康复4.转护理院5回家休养6.其他
死亡□原因:
心脏□呼吸□神经□感染□出血□其他□
14
住院总费用:
元,其中:
药品费用:
元,手术费:
元,抗菌药物费用:
元。
特殊材料费用:
元。
其他说明:
填表者/日期:
复审者/日期:
自评结果:
采用在认同的“□”内打“√”。
三、获得性肺炎(成人)质量管理自我评价表
质量
指标
评价要素
患者
信息
患者姓名:
性别:
年龄:
病案号费用类别:
□1、合疗2、医保3、自费
入院方式:
□1、门诊2、急诊3、院内科室转入4、外院转入9、其他
诊疗
时间
发病时间:
年月日入院时间:
年月日出院日期:
年月日
过
程
质
量
编号
项目名称
检查1
检查2
检查3
检查4
检查5
检查6
急诊记录
入住1小时内
24小时内
48小时内
住院期间
出院日
1
接诊流程
严重评估
A急诊或入院后首次CURB-65评分数值分
B急诊或入院后首次肺炎严重指数(PSI)评分数值分
氧合评估
病原学监测
住院24小时以内采集血、痰培养
□是□否
在门诊已用抗菌药物□是□否
在首次抗菌药物治疗前采集血、痰培养
□是□否
在外院已用抗菌药物□是□否
3
抗菌药物时机
入院后4小时,入院后6小时
入院后8小时内接受抗菌药物治疗
入院4小时内
□是□否
入院6小时内
□是
□否
入院后8小时内
□是
□否
4
起始抗菌药物选择
重症/ICU患者起始抗菌药物选择
□1、第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类
□2、呼吸喹诺酮类
□3.内酰胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联用注射大环内酯类
□4.头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类
□5.其他
非重症患者起始抗菌药物选择
目标抗菌药物的治疗选择
5
初始治疗72小时无效者,重复病原学检查
□是
□否
有效□
6
抗菌药物疗程(天数)
注射抗菌药物(天数
口服抗菌药物(天数
7
出院时风险评估(末次
□A急诊或入院后首次CURB-65评分数值分
□B急诊或入院后首次肺炎严重指数(PSI)评分数值分
8
健康教育服务
戒烟咨询
不吸烟□
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