蛋白质与维生素代谢疾病.docx
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蛋白质与维生素代谢疾病
第七章蛋白质与维生素代谢疾病
第一节PEM
预防与治疗
病因
第四节维生素A缺乏症
发病机制
临床表现与诊断
诊断与鉴别诊断
预防与治疗
治疗
亚临床状态维生素A缺乏的防治方案(试行)
第二节维生素的代谢与调节
第五节维生素D缺乏症
维生素A
流行病学
维生素D
病因与发病机制
维生素E
临床表现与诊断
维生素K
预防与治疗
维生素B1
第六节维生素B1缺乏症
维生素B2
病因与流行病学
尼克酸
诊断与鉴别诊断
维生素B6
预防与治疗
叶酸
第七节维生素B2缺乏症
维生素B12
病因与流行病学
维生素C
临床表现与诊断
第三节维生素缺乏症
预防与治疗
维生素需要量
第八节维生素过量与中毒
维生素缺乏病因
水溶性维生素过量与中毒
临床表现与诊断
脂溶性维生素过量与中毒
第一节蛋白质-热能营养不良症
蛋白质-热能营养不良症(protein-energymalnutrition,PEM)是一种以机体组织不断消耗、生长发育停滞、免疫功能低下、器官萎缩为特征的营养缺乏症。
本病多见于生长发育阶段的儿童及青少年,但各年龄时期均可发病[1~10]。
生活上的温饱是指不发生蛋白质-热能缺乏症的最低界线,但当人们解决温饱后,由于缺乏必要的营养知识及偏食、挑食等不良饮食生活习惯或因患有某些慢性消耗性疾病等原因,同样可以导致PEM的发生。
因此,PEM不仅是发展中国家而且也是发达国家中一种常见的疾病。
临床上,PEM可分为原发性与继发性两大类。
原发性PEM主要是由于战争、灾荒、贫穷等得不到足够的食物或因宗教信仰、不良饮食习惯等导致食物摄取不足所致[6,8~10];继发性PEM则是因疾病导致摄取食物功能障碍、消化吸收不良、营养消耗或丢失过多等所致[1~5]。
在一些经济落后的贫穷国家或地区,原发性PEM成为影响健康与威胁生命的重要因素。
Goetghebure[10]报导,在扎伊尔Kivu地区,地方性PEM的流行导致该地区每年大约5%的儿童死于该病。
原发性PEM在某些地区的中、小学生中的发病率较高(21.42%~40.98%)[8,9],对生长发育极为不利。
个别边远地区学龄前儿童的原发性PEM的患病率为18.9%,其中伴生长发育滞迟者达51%,致残者为1.4%[11]。
继发性PEM的患病率可能更高,Hendricks[12]报道美国波士顿一家儿童医院2~18岁的住院病人中,52%伴有不同程度的急、慢性PEM。
住院病人约有50%患有PEM[12,13]。
在普通老年人中,由于味蕾萎缩(萎缩性舌炎),食欲减退及代谢减缓等原因,有5%~13.2%的人患有PEM,而因各种疾病住院的老年人PEM的患病率为30%~61%,长期住敬老院者PEM患病率则高达40%~85%[14,15]。
在我国,住院肺心病患者继发PEM相当普遍[2];而非急诊普通外科住院患者PEM的发病率在40%以上[3];在诸多评价住院病人营养状况的指标中,有一项或一项以上异常的小儿外科住院病人为87.8%,综合评价后,PEM的患病率为21%~55%[4];婴儿住院者PEM的发生率几乎为100%[1]。
在综合性医院住院病人中,PEM的发生率约为60%左右[5],较英、美国家平均50%左右[12,16]要高。
【病因】
一、原发性PEM的主要病因
(一)食物缺乏自然灾害如严重的水、旱、虫灾等导致的农业欠收,战争带来的耕地荒芜或交通阻碍造成的食物短缺或因生产力水平低下、经济不发达等因素均可引发PEM的流行。
(二)食物摄取不足因医疗诊断或其他需要而频繁禁食、精神心理异常的神经性厌食、政治或其他原因所致的绝食、不良饮食行为中的挑食、偏食及因宗教信仰或其他原因的不合理素食等均可造成食物摄取不足或不合理而引起PEM。
在长期战争或灾荒地区,PEM是常见疾病。
(三)蛋白质-热能需要量增加在妊娠、哺乳、儿童生长发育等特殊时期,需要消耗大量营养物质特别是蛋白质。
如此时饮食营养的补充不足,则易造成营养供给相对不足而诱发PEM。
二、继发性PEM的主要病因
继发性PEM是与其他疾病并发的一种营养缺乏症。
主要原因为:
①食欲下降,人的食欲受许多因素的影响,疾病时的发热、疼痛、器官功能及物质代谢紊乱、药物的不良反应等均可使病人食欲减退而不能摄取足够的食物;②分解代谢亢进,消耗增加,而合成代谢障碍,这种情况常见于甲状腺功能亢进症、糖尿病、脓毒血症、结核病及癌症等患者;③吸收不良,一些消化器官疾病,不仅影响食物的消化,同时还伴有吸收不良。
这些疾病包括慢性胃肠炎、短肠综合征、胃肠瘘,肝、胆胰腺等疾病;④丢失过多,大出血、手术创伤或肾病综合征患者均可因急性或慢性的营养物质丢失而诱发PEM。
临床上所见到的继发性PEM通常并非上述某种单一原因所致,有时可能是多种原因共同作用的结果,故继发性PEM的病因极为复杂。
老年住院患者继发性PEM的主要原因是摄取食物减少[17],老年患者常有舌粘膜萎缩或伴有萎缩性舌炎[18],味觉反应迟钝,食欲减退,长期的营养摄入不足必然导致PEM。
慢性肾功能不全者常伴有继发性PEM,通常认为与下列因素有关[19]:
①蛋白质-热能摄入减少。
患者食欲差,且常伴有恶心、呕吐。
非透析病人主要是由于代谢废物对消化道直接作用所致。
Aguilera等[20]认为,接受腹透病人的厌食、恶心、呕吐与TNF-α和神经肽Y有关(有关TNF-α和神经肽Y对食欲的调节作用见第一篇第一章及第二篇第一章)。
他们发现42例腹透病人中41例(97.6%)其血浆TNF-α升高;②透析促进分解代谢;③透析过程中营养素(氨基酸、多肽、蛋白质、葡萄糖、水溶性维生素等)丢失;④诊断、治疗过程中由于禁食、激素的使用致蛋白质摄入减少、分解增强;⑤慢性失血;⑥如胰岛素抵抗、IGF-1和生长激素的不敏感性、甲旁亢,1,25-(OH)2D3缺乏等;⑦有害代谢产物积蓄。
此外,医疗处置不当往往也是住院病人中易被忽视的继发PEM原因之一。
由于不完全了解病人在疾病应激过程中的代谢特点、营养评价方法及营养支持的重要性。
根据Butterworth,Blackburn和Elwyn对多所医院住院病人的调查,归纳出下列11种医疗处置是损害病人营养状况的主要原因[21]:
①不恰当或长期使用5%葡萄糖与生理盐水静脉滴注;②没有常规记录病人身高、体重或记录结果不可靠及没有病人饮水、进食量与粪、尿排出量的记录;③为了诊断的需要,禁食过多;④病人禁食时间太长;⑤对创伤、感染或发热引起的代谢亢进(特别是分解代谢)认识不足,处理不力;⑥手术前未对病人营养情况进行评价;⑦手术后未及时补充营养;⑧未适时补充营养;⑨对营养素特别是含氮制剂、维生素等的性能、使用方法不了解;⑩过份依赖抗生素、对营养与免疫系统功能的重要性认识不足;⑾不了解临床营养评价方法。
【发病机制】
PEM的发生是一个复杂的病理生理过程。
在该病的初始阶段,机体对蛋白质-热能的不足或缺乏可通过生理调节,降低组织器官对营养素的需要,使之适应低营养的内环境。
在整个过程中,器官功能和物质代谢出现一系列变化。
临床上,常将以蛋白质缺乏为主的PEM列为水肿型(kwashiorkor),而将能量缺乏为主者列为消瘦型(marasmus),二者兼有者则为混合型。
一、能量代谢
PEM病人的能量代谢低下,这是机体对低蛋白质、低热能环境的一种适应性反应[22]。
有人[23]比较了PEM儿童与正常儿童的基础代谢率(BMR),正常儿童每平方米体表面积的代谢率为1180±23kCal,而PEM儿童则为837±16kCal,后者较前者降低29%。
但在成人继发性PEM病例中,因原发病不同,能量消耗与BMR的关系更为复杂,例如癌症病人继发PEM时,能量消耗可降低[24]、正常[25]或增高[26]。
近年来一个引起人们关注的问题是癌症所致的恶液质(cachexia)可能与各种细胞因子特别是TNF-α、IL-6、IL-1和IFNγ等有关[27]。
二、蛋白质和氨基酸
PEM时,体内蛋白质合成和分解速率均减慢,但最终是分解大于合成。
蛋白质的分解最初主要为肌肉组织蛋白质含量减少[28],以后同时有内脏蛋白质的消耗及伴随明显的体重下降及低蛋白血症[29]。
严重PEM时,血浆总氨基酸浓度下降至正常量的1/2。
浮肿型患者的必需氨基酸下降明显,特别是支链氨基酸、苏氨酸下降更为显著,如正常儿童血液中缬氨酸浓度为250μmol/L,而浮肿型PEM患儿可降低至30μmol/L。
Phadke等[30]报导,典型marsmus和kwashiorkor患儿血清中谷氨酸水平显著增高,血清谷氨酸盐/丙氨酸比值分别为9.3与1.6(正常值为0.33)。
Jarosz等[31]发现继发于消化道疾病的PEM病人血浆总氨基酸浓度平均为2549.92nmol/ml,较健康受试者平均3016.23nmol/ml降低15%,其中缬氨酸、亮氨酸,异亮氨酸,蛋氨酸的降低更为显著。
三、碳水化合物和脂类
PEM患者血糖常降低,但其波动范围较大。
严重消瘦型患者空腹血糖常比浮肿型更低。
由于胰岛素水平下降,患者可能出现葡萄糖耐量减低,或因为糖原贮存减少、糖异生障碍等原因而导致低血糖症。
PEM患者常有脂质代谢异常。
其主要变化为必需脂肪酸缺乏,血脂成分改变[32~34]。
Franco[32]发现,Ⅲ度PEM儿童血浆必需脂肪酸水平降低,其中kwashiorkor儿童血浆二十碳四烯酸(C20:
4)较对照组儿童低,而marsmus患儿血浆十八碳二烯酸(C18:
2)较kwashiorkor儿童更低。
Houssaini[34]也报道了严重PEM患儿(marsmus)血浆ApoAI、总胆固醇、LDL-胆固醇降低,而血甘油三酯增高。
进一步发现这些儿童多存在不饱和脂肪酸和必需脂肪酸缺乏。
PEM患者必需脂肪酸缺乏可能与膳食中必需脂肪酸摄入不足、脂肪吸收不良或利用障碍、脂肪酸合成或分解代谢紊乱等因素有关[32]。
尸检发现,浮肿型PEM患者常有严重的肝脏脂肪浸润,肝脂可占体脂的20%~40%,肝内脂肪约占肝重的40%。
脂肪肝是由于甘油三酯的积累所致。
在治疗过程中,肝脏中的甘油三酯转移至血液中可使血浆含量明显增高。
肝肿大和脂肪肝在消瘦型患者中较少见,但血浆中甘油三酯、胆固醇含量可增高或正常,浮肿型患者血浆甘油三酯、胆固醇、磷脂水平常降低。
四、激素
营养不良对胰腺功能的影响是多方面的,它可使胰腺萎缩,影响胰腺的外分泌功能[35],也可使胰腺A和B细胞受损害而影响胰腺的内分泌功能[36];还可能改变胰岛内分泌激素的敏感性[37]。
由于胰腺外分泌功能受损,胰腺各种消化酶分泌低下,故病人不能耐受脂肪和高蛋白质饮食,空腹血糖和胰岛素水平降低,同时可伴糖耐量减低[38]。
但这些改变一般是可逆的,随着营养不良病情的逐渐改善,胰腺的内、外分泌功能也会恢复。
据报导,大约经过6周的治疗,病人血糖及胰岛素基本恢复正常水平,糖耐量明显改善,但激素抵抗的恢复可能需要更长时间[37]。
营养不良时钾、铬的缺乏对胰腺功能及糖代谢障碍亦有一定影响,如在营养不良的治疗过程中,补钾后随着体内钾总量的增加,胰岛素及胰岛素/葡萄糖比值亦明显增加。
补充铬同样能改善葡萄糖耐量和增加空腹血糖水平[39]。
IGF-1有辅助胰岛B细胞功能的作用。
IGF-1与细胞膜表面的IGF-1受体结合,促进葡萄糖的运转,增加肌肉与心肌糖的分解与糖原合成。
营养不良(特别是严重营养不良)患者常伴有IGF-1生成减少[40],这也是影响糖耐量的因素之一。
Jacobson[41]观察到给实验鼠饲喂无蛋白质饲料后约一周,即可引起糖皮质激素分泌不足。
但临床上观察到的PEM患者血浆皮质醇水平往往是增加的,浮肿型患者血浆皮质醇和尿17羟皮质类固醇增高较消瘦型更为明显,并伴有昼夜分泌节律的改变和外源性皮质醇清除障碍。
低白蛋白血症患者皮质醇的增高可能是对感染和低血糖的一种慢性应激反应。
此外,血浆皮质醇增高也与细胞介导的免疫反应有关。
PEM患者血中甲状腺激素水平降低[42~45],并可进一步影响其他营养素在体内的代谢。
儿童患有蛋白质热能营养不良时,血T3水平降低,核黄素水平增高,FAD减少,这是因为甲状腺激素水平降低后,肝内黄素激酶和FAD合成酶活性降低,使体内核黄素转化为FMN和FAD代谢速率减缓所致。
中、重度营养不良者常伴有甲状腺摄碘能力下降,蛋白结合碘减少,血清T4下降,但患者甲状腺本身无病变;随着PEM的不断改善,甲状腺功能亦逐渐恢复正常。
机体对营养不良这一应激应视为一种适应性调整;临床上将此种现象称为甲状腺病态综合征,详见第二篇第二章。
营养不良时性腺激素的分泌亦有改变。
Lado-Abeal[46]研究了蛋白质热能营养不良对成年人下丘脑-垂体-性腺轴的影响,发现PEM对男、女性腺激素的分泌均有影响。
64.9%的男性PEM患者血清睾酮水平低于正常,36.6%游离睾酮低于正常。
低BMI男性患者血LH升高;而女性则相反,低BMI者血FSH降低。
营养指标与这些性腺激素水平有相关关系。
PEM患者血清瘦素水也有明显的改变。
Haluzik报道[47],慢性非恶性疾病所致的PEM和神经性厌食病人与正常对照者相比,血清瘦素水平显著下降(分别为2.59ng/ml与12.06ng/ml)。
病人血清瘦素水平与BMI呈正相关。
五、水与电解质
无论是浮肿型还是消瘦型PEM患者,体内水分按体重的百分率计均有增加。
浮肿型和混合型病人水肿的发生与低蛋白血症有关,但醛固酮分泌的增加及肝脏对抗利尿激素的灭活能力减弱亦是导致水肿发生的重要因素。
此外,失水亦是PEM患者常见的并发症。
PEM患者总体钾含量降低,其中主要是肌肉组织中钾含量明显减少。
但血浆钾浓度不能反映组织缺钾情况。
总体钠含量则增加,肌肉、脑、红细胞中钠均比正常人高。
此外,肌肉中镁含量减少20%~30%,而脑、心、肝、肾组织中的镁/氮比值正常,红细胞内镁明显降低,甚至在临床症状消失后仍不能恢复至正常水平。
血镁浓度对镁缺乏的诊断意义不大,镁负荷试验可反映镁缺乏的情况。
镁缺乏常与钾缺乏同时存在,故治疗时同时补给这两种元素制剂可减少PEM时的死亡率。
Manary报道[48],Kwashiorkor患儿约有12%伴有严重的低磷血症,其血清磷浓度<0.32mmol/L(1.0mg/dl)。
伴有低磷血症的患儿在入院48h内死亡率为63%,较无低磷血症者的22%高出近2倍。
这提示PEM伴有低磷血症时应引起高度重视。
皮肤病变、失水与严重低磷血症有关,但这些临床改变并非导致低磷血症患儿死亡的最根本原因。
六、维生素
PEM病人常伴有一种或数种脂溶性和/或水溶维生素缺乏[49~52],一般以脂溶性维生素缺乏多见,其主要原因是脂溶性维生素缺乏常导致器官功能异常,且伴有典型的临床症状或体征易引起医师的注意。
如维生素A缺乏常有夜盲、干眼症[53];儿童患者伴有维生素D缺乏时常出现佝偻病的体征[51]。
Kalra[52]报导,在100例PEM儿童中,92%有不同程度的维生素E缺乏,且伴有神经系统结构和功能缺陷(包括脊索和脑缺陷、共济失调等)。
事实上,PEM病人更易发生水溶性维生素缺乏,但水溶性维生素缺乏临床上常没有典型的、特异性症状和体征。
且其症状或体征常被PEM的临床表现所掩盖。
维生素B族缺乏亦常见,合并脚气病、舌炎、阴囊炎常有发生。
七、免疫功能
动物和人类蛋白质能量营养不良后机体抵抗力下降,对各种病原微生物的易感性增加;也是导致死亡率增加的因素之一。
据报导[54~59],PEM对免疫系统各环节均有显著影响(见表3-11-1),Kwashiorkor患者免疫功能受损尤为明显,经治疗后,免疫功能可逐渐恢复。
表3-11-1PEM对免疫系统的影响
胸腺
萎缩,细胞减少,皮质、髓质分界不清,Hassal小体增大、坏死、钙化,胸腺激素分泌减少
脾脏
小血管周围细胞减少
淋巴结
胸腺依赖区细胞减少
单核吞噬细胞
趋化、游走功能受损;吞噬功能基本正常,吞噬与消化作用减弱
细胞免疫
外周血液T淋巴细胞减少,辅助性T淋巴细胞减少尤为明显,脱氧核苷酸转移酶活性升高,T淋巴细胞转化反应减弱,NK细胞功能下降,皮试反应减弱或阴性
体液免疫
抗体水平正常或略有升高,抗体亲和力下降,对胸腺依赖性抗原的抗体应答反应减弱,粘膜分泌型抗体(SIgA)减少。
其他
IL-1,IL-2,IL-6,TNF,γ-干扰素分泌减少,补体水平下降(尤其是C3、C5、B因子),溶菌酶减少
【诊断与鉴别诊断】
对PEM的诊断,目前尚无统一的标准。
由于病程和临床类型不同,有时诊断比较困难,特别是一些慢性轻度PEM病例,临床症状多不明显,故常需采用综合方法进行诊断[60]。
一、病史与膳食史
询问病人的病史时,应注意询问下列问题:
①近期(6个月内)体重有无显著变化;②胃肠道功能是否正常;③有无影响食欲、食物消化、吸收与利用的药物服用史;④有无偏食习惯和食物过敏史。
如有上述任何一种情况存在时,应进一步了解其与PEM的关系和演变过程。
在临床上,食物摄取不足是PEM发生的主要原因。
因此,首先必须了解患者的饮食情况与发病的关系。
可采用最简单的询问法对患者进行饮食调查并计算出全天主要营养素如热能、蛋白质等的摄入量,然后将摄入量与推荐的每日膳食中营养素供给量[61](见表3-11-2)进行比较,蛋白质、热能的摄入若长期不足供给量的70%,则极易发生PEM,这是诊断的重要依据之一。
表3-11-2推荐的每日膳食中营养素供给量
类别
体重
热能
kCalMJ
蛋白质(g)
类别
体重
热能
kCalMJ
蛋白质(g)
婴儿
成年
男(初生)~
6.7
800
3.34
20
男,18岁~极轻劳动
63.0
2400
10.00
70
女(初生)~
6.2
750
3.13
19
女,18岁~极轻劳动
53.0
2100
8.80
65
男,7个月~
9.0
900
3.76
27
男,18岁~轻劳动
63.0
2600
10.90
80
女,7个月~
8.4
840
3.50
25
女,18岁~轻劳动
53.0
2300
9.60
70
儿童
男,18岁~中等劳动
63.0
3000
12.60
90
男,1岁~
9.9
1100
4.60
35
女,18岁~中等劳动
53.0
2700
11.30
80
女,1岁~
9.2
1050
4.40
35
男,18岁~重劳动
63.0
3400
14.20
100
男,2岁~
12.2
1200
5.00
40
女,18岁~重劳动
53.0
3000
12.60
90
女,2岁~
11.7
1150
4.80
40
男,18岁~极重劳动
65.0
4000
16.70
110
男,3岁~
14.0
1350
5.70
45
妊娠与哺乳期
女,3岁~
13.0
1300
5.40
45
18岁~孕妇(4~6月)
58.0
2600
10.90
85
男,4岁~
15.6
1450
6.10
50
18岁~孕妇(7~9月)
62.0
2600
10.90
95
女,4岁~
15.2
1400
5.90
45
18岁乳母
60.0
3400
14.20
95
男,5岁~
17.4
1600
6.70
55
老年前期
女,5岁~
16.8
1500
6.30
50
45岁~极轻劳动
63.0
2200
9.20
70
男,6岁~
19.8
1700
7.10
55
45岁~极轻劳动
53.0
1900
8.00
65
女,6岁~
19.1
1600
6.70
55
45岁~轻劳动
63.0
2400
10.00
75
男,7岁~
22.0
1800
7.50
60
45岁~轻劳动
53.0
2100
8.80
70
女,7岁~
21.0
1700
7.10
60
45岁~中等劳动
63.0
2700
11.30
80
男,8岁~
23.8
1900
8.00
65
45岁~中等劳动
53.0
2400
10.00
75
女,8岁~
23.2
1800
7.50
60
45岁~重劳动
63.0
3000
12.60
90
男,9岁~
26.4
2000
8.40
65
老年
女,9岁~
25.8
1900
8.00
46
男,60岁~极轻劳动
63.0
2000
8.40
70
男,10岁~
28.8
2100
8.80
70
女,60岁~极轻劳动
53.0
1700
7.10
60
女,10岁~
28.8
2000
8.40
65
男,60岁~轻劳动
63.0
2200
9.20
75
男,11岁~
32.1
2200
9.20
70
女,60岁~轻劳动
53.0
1900
8.00
65
女,11岁~
32.7
2100
8.80
70
男,60岁~中等劳动
63.0
2500
10.50
80
男,12岁~
35.5
2300
9.60
75
女,60岁~中等劳动
53.0
2100
8.80
70
女,12岁~
37.2
2200
9.20
75
男,70岁~极轻劳动
63.0
1800
7.50
65
少年
女,70岁~极轻劳动
1600
6.70
55
男,13岁~
42.0
2400
10.00
80
男,70岁~轻劳动
63.0
2000
8.40
70
女,13岁~
42.4
2300
9.60
80
女,70岁~轻劳动
53.0
1800
7.50
60
男,16岁~
54.2
2800
11.70
90
男,80岁~
63.0
1600
6.70
60
女,16岁~
48.3
2400
10.00
80
女,80岁~
53.0
1400
5.90
55
值得注意的是继发性PEM的住院病人,其能量的需要不能以表3-11-2的营养素供给量为依据,因为受原发性疾病等因素的影响,住院病人热能、蛋白质等营养素的代谢及需要量应视具体情况而定,一般均应高于表中的供应量。
临床上,测算病人的能量消耗有许多方法,例如间接能量测定仪,代谢计算法等。
然而这些方法应用到具体病人时却难度较大。
常用的能量需要量计算方法多沿用Harris-Benedict公式[62]:
男性:
BEE(kCal)=66.5+13.8W+5H-6.8A;女性:
BEE(kCal)=655+9.6W+1.8H-4.7A;婴儿:
BEE(kCal)=22.1+31W+1.16A。
上式所得结果为病人24h基础热能消耗(basalenergyexpenditure,BEE),公式中W=体重(kg),H=身高(cm),A=年龄。
BEE并不能代表病人的实际热能消耗,实际热能消耗还受活动因素(activityfactor,AF)、损伤因素(injuryfactor,IF)和体温因素(tempe
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- 蛋白质 维生素 代谢 疾病