XX省医疗卫生机构医院口腔医疗质量评估标准版.docx
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XX省医疗卫生机构医院口腔医疗质量评估标准版
XX省医疗卫生机构医院口腔医疗质量评估标准(2019年版)
机构名称:
机构代表签字:
说明:
1.判定为“单项否决”,视为检查不通过;2.其他情况根据情节严重程度进行酌情扣分。
一级
指标
二级
指标
检查内容
指标内涵与要求
分值
得分
备注
1机构设置与依法执业20分
1.1依法开展执业
依法开展医疗技术服务,与功能任务相适应。
医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求,与功能任务相适应。
5
单项否决
1.2人员资质符合
机构执业人员资质齐备,医师应具有口腔类别执业医师资格,主执业地点在被检查机构的医师应在岗,无超范围执业项目。
所有从业医师的资格证、注册证备查,助理医师有助理医师资格证,护士有护士执业证书;多点执业医师网上备案可查,有1人资质不齐全即不得分;主执业地点执业医师在岗情况
5
单项否决
1.3人员梯队合理
人员设置与梯队结构合理
1.门诊医师人数与椅位数之比应不低于0.6:
1。
2.护士长具有5年以上专业护理工作经验并具备护师及以上职称。
.
3.由具备本专业主治医师及以上职称的医师担任诊疗组长或诊室负责人。
4.护理人员人力资源配备与科室的功能、任务及规模一致。
(1)临床一线护理人员占护理人员总数≥95%。
(2)病房护理人员总数与实际床位比不低于0.4∶1。
(3)口腔门诊护士:
门诊实际开放椅位不低于0.6:
1
3
1.4分诊管理制度
有统一的分诊台服务规范和分诊台工作职责并落实。
1.科室有分诊台工作职责。
2.分诊护理人员能够遵守服务规范,落实工作职责。
3.分诊护理人员知晓本科室专家出诊和当日医生出诊信息,熟练分诊本科室常见疾病。
4.落实门、急诊预检分诊制度。
2
1.5分级授权制度
建立相应的资格许可授权程序及考评标准,对资格许可授权实施动态管理。
实行国家规范诊疗技术和高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。
1.有诊疗技术资格许可授权考评组织。
2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。
3.申请资格许可授权,应通过考评认定,根据分级管理原则,经过职能部门审核批准。
4.有复评和取消、降低操作权利的相关规定。
5.有实施手术、门诊重点技术项目等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
6.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
7.手术分级授权管理落实到每一位手术医师。
8.手术医师的手术权限与其资格、能力相符。
9.医师知晓率100%
5
越级使用技术,本二级指标不得分
2质量指标与管理
20分
2质量指标与管理
20分
2.1医疗技术管理
建立医疗技术管理制度,实行医疗技术分级分类管理,不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
1.有医疗技术管理制度。
2.落实限制性类医疗技术管理,实行分级分类管理
3.有向上级卫生行政部门备案。
4.每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门报备限制性医疗技术开展情况。
4
使用未批准或已废止技术,单项否决
2.2护理技术管理
落实护理常规、操作规程等,有相应的监督与协调机制。
1.有护理常规和操作规范并及时修订。
2.对护理核心制度(分级护理、查对、交接班、安全输血等制度)和岗位职责有培训、考核。
1
2.3质控指标管理
科室有明确的质量与安全指标,医院与科室能定期评价,有持续改进的效果。
1.科室有明确的质量与安全指标:
2.定期分析质量与安全指标变化趋势,衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。
2
2.4诊疗疗程管理
门诊对患者诊疗疗程有明确的管理要求。
1.门诊对患者诊疗疗程有明确的管理要求。
2.有解决影响诊疗疗程的各个瓶颈环节等候时间的措施(如患者检查、院内会诊、检查结果等)。
1
2.5病区质量管理
口腔病区有明确的质量与安全指标,能定期评价,有能够显示持续改进效果的记录。
1.颌面外科有明确的质量与安全指标,建立手术质量管理的数据库。
(1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。
(2)手术后并发症例数。
(3)手术后感染例数(按“手术风险评估表”的要求分类)。
(4)围术期预防性抗菌药的使用。
(5)单病种过程(核心)质量管理的病种。
2.定期分析本科室手术质量与安全指标变化趋势,衡量手术治疗能力与质量水平。
2
2.6质控指标体系
患者平均住院日有明确的要求。
1.出院患者平均住院日有明确的要求。
2.有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施(如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等)。
3.应用“临床路径”缩短患者平均住院日。
1
2.7关键环节措施
有医疗质量关键环节管理标准与措施。
1.有医疗质量关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、门诊与住院有创诊疗操作等)管理标准与措施。
2.各相关科室与岗位的医护人员知晓,并能遵循。
1
2.8装备管理制度
有口腔门诊器械、仪器保养与管理的制度并执行。
1.有口腔门诊器械、仪器的维护、保养制度并执行,有记录。
2.有对护理人员进行器械、仪器正确使用保养的培训并知晓。
2
2.9影像设备运行管理制度
定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能,并符合有关标准与要求。
医学影像科通过环境评估。
1.有放射安全管理相关制度与落实措施,定期校正放射诊疗设备,有记录
2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。
1
2.10
影像质量
图像质量评价活动。
采取多种形式,开展图像质量评价活动。
1
2.11放射防护
有受检者和工作人员防护措施。
1.有完整的放射防护器材与个人防护用品,保障医患防护需要。
2.有受检者的防护措施,对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。
1
2.12外包流程
对委托院外服务项目(如口腔修复体工艺制作、检验、病理、医学影像等其他项目),用委托协议或合同进行管理,包含有清晰的质量与安全要求的条款,至少每年逐项进行质量与安全再评价一次。
1.对本院不能提供的服务项目,可通过其他医疗单位或义齿加工单位向临床提供服务,但应签署有院际委托服务协议或合同。
2.委托协议或合同有质量与安全保证条款,内容清晰、委托程序合法。
3.受委托单位符合法定资质。
4.每年逐项进行质量与安全再评价一次
2
2.13印模质量
修复体质量及印模评价
1.有修复体质量不合格发生后的报告、检查、处理、整改的制度与流程,有记录。
2.有模型及修复体消毒管理制度并能执行。
1
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