临床路径WOED.docx
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临床路径WOED
二、社区获得性肺炎临床路径表单
适用对象:
第一诊断为社区获得性肺炎(ICD-10:
J15.901)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
7-14天
时间
住院第1-3天
住院期间
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□进行病情初步评估
□上级医师查房
□评估特定病原体的危险因素,进行初始经验性抗感染治疗
□开化验单,完成病历书写
□上级医师查房
□核查辅助检查的结果是否有异常
□病情评估,维持原有治疗或调整抗菌药物
□观察药物不良反应
□住院医师书写病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□呼吸内科护理常规
□一~三级护理(根据病情)
□吸氧(必要时)
□抗菌药物
□祛痰剂
临时医嘱:
□血常规、尿常规、大便常规
□肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、感染性疾病筛查
□病原学检查及药敏
□胸正侧位片、心电图
□血气分析、胸部CT、血培养、B超、D-二聚体(必要时)
□对症处理
长期医嘱:
□呼吸内科护理常规
□一~三级护理(根据病情)
□吸氧(必要时)
□抗菌药物
□祛痰剂
□根据病情调整抗菌药物
临时医嘱:
□对症处理
□复查血常规
□胸片检查(必要时)
□异常指标复查
□病原学检查(必要时)
□有创性检查(必要时)
护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估,护理计划
□随时观察患者情况
□静脉取血,用药指导
□进行戒烟、戒酒的建议和教育
□协助患者完成实验室检查及辅助检查
□观察患者一般情况及病情变化
□注意痰液变化
□观察治疗效果及药物反应
□疾病相关健康教育
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
出院前1-3天
住院第7-14天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□评估治疗效果
□确定出院后治疗方案
□完成上级医师查房记录
□完成出院小结
□向患者交待出院后注意事项
□预约复诊日期
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□呼吸内科护理常规
□二~三级护理(根据病情)
□吸氧(必要时)
□抗菌药物
□祛痰剂
□根据病情调整
临时医嘱:
□复查血常规、胸片(必要时)
□根据需要,复查有关检查
出院医嘱:
□出院带药
□门诊随诊
主要
护理
工作
□观察患者一般情况
□观察疗效、各种药物作用和副作用
□恢复期生活和心理护理
□出院准备指导
□帮助患者办理出院手续
□出院指导
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
二、肺血栓栓塞症(中低危)临床路径表单
适用对象:
第一诊断为肺血栓栓塞症(ICD-10:
I26.001/I26.901)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
7-10天
时间
住院第1天
住院期间(第2-6天)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□进行病情初步评估,病情严重度分级
□上级医师查房
□明确诊断,决定诊治方案
□开化验单,完成病历书写
□上级医师查房
□评估辅助检查的结果
□病情评估,根据患者病情调整治疗方案
□观察药物不良反应
□确认有无并发症
□住院医师书写病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱
□呼吸内科护理常规
□一~二级护理(根据病情)
□卧床休息
□吸氧(必要时)
□心电、呼吸、血压、血氧监测(必要时)
□抗凝治疗
临时医嘱
□血常规、尿常规、大便常规
□电解质、肝肾功能、血糖、凝血功能、血型、血气分析、D-二聚体、感染性疾病筛查、肌钙蛋白T或I
□胸片、心电图、超声心动图、双下肢静脉超声
□CT肺动脉造影、核素肺通气灌注扫描、磁共振肺动脉造影或选择性肺动脉造影
□有条件行:
BNP、免疫指标、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III、抗心磷脂抗体等
长期医嘱
□呼吸内科护理常规
□一~二级护理(根据病情)
□卧床休息
□吸氧(必要时)
□心电、呼吸、血压、血氧监测(必要时)
□抗凝治疗
临时医嘱
□复查血常规、凝血功能、D-二聚体、心电图
□异常指标复查
□必要时复查BNP、肌钙蛋白T或I、血气分析
主要
护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估,护理计划
□观察患者情况、监测生命体征
□观察各种药物疗效和副作用
□静脉取血,用药指导
□协助患者完成实验室检查及辅助检查
□定时监测生命体征
□观察患者一般情况及病情变化
□观察疗效和药物反应
□疾病相关健康教育
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
出院前1-3天
住院第7-10天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房,治疗效果评估
□进行病情评估,确定华法林是否达到治疗水平,确定是否符合出院标准、是否出院
□确定出院后治疗方案
□完成上级医师查房纪录
□完成出院小结
□向患者交待出院后注意事项
□预约复诊日期
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□呼吸内科护理常规
□二~三级护理(根据病情)
□卧床休息
□吸氧(必要时)
□心电、呼吸、血压、血氧监测(必要时)
□抗凝治疗
临时医嘱:
□根据需要,复查有关检查
出院医嘱:
□出院带药
□门诊随诊
主要护理
工作
□观察患者一般情况
□观察疗效、各种药物作用和副作用
□恢复期生活和心理护理
□出院准备指导
□告知复诊计划,就医指征
□帮助患者办理出院手续
□出院指导
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
三、肺血栓栓塞症(高危)临床路径表单
适用对象:
第一诊断为肺血栓栓塞症(ICD-10:
I26.001/I26.901伴有R57.9或I95)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
10-14天
时间
住院第1-3天
住院期间
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□进行病情初步评估,病情严重度分级
□上级医师查房
□明确诊断,决定诊治方案
□开化验单,完成病历书写
□签署相关通知书、同意书等
□上级医师查房
□评估辅助检查的结果
□病情评估,根据患者病情调整治疗方案
□观察药物不良反应、确认有无并发症
□住院医师书写病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱
□呼吸内科护理常规(根据病情)
□特级护理
□告病危(重)
□卧床休息
□吸氧、心电、呼吸、血压、血氧监测
□抗凝治疗
临时医嘱
□血、尿、便常规
□电解质、肝肾功能、血糖、凝血功能、血型、血气分析、D-dimer、感染性疾病筛查、BNP、肌钙蛋白T或I
□胸片、心电图、超声心动图、双下肢静脉超声
□CT肺动脉造影或核素肺通气灌注扫描或磁共振肺动脉造影或选择性肺动脉造影
□有条件行:
免疫指标、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III、抗心磷脂抗体等
□溶栓治疗、导管取栓碎栓治疗、血栓摘除术
□血管活性药物(必要时)
长期医嘱
□特级护理
□卧床休息
□吸氧、心电、呼吸、血压、血氧监测
□抗凝治疗
临时医嘱
□复查血常规、凝血功能、D-二聚体、心电图
□异常指标复查
□必要时复查BNP、肌钙蛋白T或I、血气分析
主要护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估,护理计划
□随时观察患者情况、监测生命体征
□观察各种药物疗效和副作用
□静脉取血,用药指导
□协助患者完成实验室检查及辅助检查
□定时监测生命体征
□观察患者一般情况及病情变化
□观察疗效和药物反应
□疾病相关健康教育
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
出院前1-3天
住院第10-14天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房,治疗效果评估
□进行病情评估,确定华法林是否达到治疗水平,确定是否符合出院标准、是否出院
□确定出院后治疗方案
□完成上级医师查房纪录
□完成出院小结
□向患者交待出院后注意事项
□预约复诊日期
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□一~三级护理
□卧床休息
□吸氧、心电、呼吸、血压、血氧监测(必要时)
□抗凝治疗
□根据病情调整
临时医嘱:
□根据需要,复查有关检查
出院医嘱:
□出院带药
□门诊随诊
主要护理
工作
□观察患者一般情况
□观察疗效、各种药物作用和副作用
□恢复期生活和心理护理
□出院准备指导
□告知复诊计划,就医指征
□帮助患者办理出院手续
□出院指导
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
注:
高、中、低危患者的诊断标准
肺栓塞相关早期
死亡风险
危险分层指标
临床表现(休克或低血压)
右心室功
能不全
心肌损伤
高危>15%
+
+
+
非高危
中危
3-15%
—
+
+
+
—
—
+
低危
<1%
—
—
-
二、慢性阻塞性肺疾病临床路径表单
适用对象:
第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期(ICD-10:
J44.001/J44.101)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
10-21天
时间
住院第1-3天
住院期间
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□进行病情初步评估,病情严重程度分级
□上级医师查房
□明确诊断,决定诊治方案
□开化验单
□完成病历书写
□上级医师查房
□评估辅助检查的结果
□病情评估,根据患者病情调整治疗方案,处理可能发生的并发症
□观察药物不良反应
□指导吸入装置的正确应用
□住院医师书写病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□AECOPD护理常规
□一~三级护理常规(根据病情)
□控制性氧疗
□心电、血氧饱和度监测(必要时)
□吸痰(必要时)
□抗菌药物
□祛痰剂、支气管舒张剂
□糖皮质激素、胃黏膜保护剂(必要时)
临时医嘱:
□血常规、尿常规、大便常规
□肝肾功能、电解质、血气分析、血沉、D-二聚体、C反应蛋白、凝血功能、感染性疾病筛查
□痰病原学检查、胸片、心电图、B超、肺功能
□胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声(必要时)
□维持水、电解质、酸碱平衡
□预防深静脉血栓(必要时)
长期医嘱:
□AECOPD护理常规
□一~三级护理常规(根据病情)
□控制性氧疗
□心电、血氧饱和度监测(必要时)
□吸痰(必要时)
□抗菌药物
□祛痰剂、支气管舒张剂
□糖皮质激素、胃黏膜保护剂(必要时)
□根据病情调整药物
临时医嘱:
□对症治疗
□复查血常规、血气分析(必要时)
□异常指标复查
主要护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估,护理计划
□观察患者情况
□指导氧疗、吸入治疗
□静脉取血,用药指导
□进行戒烟建议和健康宣教
□协助患者完成实验室检查及辅助检查
□观察患者一般情况及病情变化
□观察疗效及药物反应
□指导患者有效的咳嗽排痰方法,指导陪护人员协助患者拍背排痰方法
□疾病相关健康教育
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
出院前1-3天
住院第10-21天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□评估治疗效果
□确定出院日期及出院后治疗方案
□完成上级医师查房记录
□完成出院小结
□向患者交待出院后注意事项
□预约复诊日期
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□基本同前
□根据病情调整
临时医嘱:
□根据需要,复查有关检查
出院医嘱:
□出院带药
□门诊随诊
主要
护理
工作
□观察患者一般情况
□观察疗效、各种药物作用和副作用
□指导呼吸康复训练(根据需要)
□恢复期心理与生活护理
□出院准备指导
□出院注意事项(戒烟、避免烟尘吸入、坚持康复锻炼、注意保暖、加强营养)
□帮助患者办理出院手续
□出院指导
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
二、自发性气胸临床路径表单
适用对象:
第一诊断为自发性气胸(ICD-10:
J93.0-J93.1)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
6-10天
时间
住院第1-3天
住院期间
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□进行病情初步评估
□上级医师查房
□明确诊断,决定诊治方案
□根据病情行胸腔穿刺或闭式引流
□开化验单
□完成病历书写
□上级医师查房
□住院医师完成常规病情记录书写
□观察患者呼吸情况,肺部体征,有无皮下气肿及进展
□观察水封瓶水柱波动情况,必要时复查胸片,了解气胸的吸收或进展
□根据肺复张情况,确定是否负压吸引或夹管
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□自发性气胸护理常规
□一~三级护理(根据病情)
□吸氧(必要时)
□卧床休息
临时医嘱:
□血常规、尿常规、便常规
□肝肾功能、电解质、凝血功能
□胸部正侧位片、心电图
□胸腔超声、胸部CT、心脏酶学、血气分析、D-二聚体等(必要时)
□镇咳、通便(必要时)
□胸腔穿刺抽气术或胸腔闭式引流术
长期医嘱:
□自发性气胸护理常规
□二~三级护理(根据病情)
□吸氧(必要时)
临时医嘱:
□胸片检查(必要时)
□通便、镇咳(必要时)
□更换敷料
□负压吸引(必要时)
□适时夹管
主要
护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估,护理计划
□观察患者情况
□静脉取血
□用药指导
□进行健康教育
□协助患者完成实验室检查及辅助检查
□观察患者病情变化及疗效
□观察水封瓶情况
□疾病相关健康教育
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
出院前1-3天
住院第6-10天(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□评估治疗效果
□完成上级医师查房纪录
□根据情况拔出引流管
□确定出院后治疗方案
□完成出院小结
□向患者交待出院后注意事项
□预约复诊日期
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□自发性气胸护理常规
□二~三级护理(根据病情)
□吸氧(必要时)
临时医嘱:
□拔出引流管
□更换敷料
□根据需要,复查有关检查
出院医嘱:
□出院带药
□门诊随诊
主要护理
工作
□观察患者一般情况
□观察疗效、各种药物作用和副作用
□恢复期生活和心理护理
□出院准备指导
□帮助患者办理出院手续
□出院指导
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单
适用对象:
第一诊断为不稳定性心绞痛(ICD-10:
I20.0/20.1/20.9)
行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:
36.06/36.07)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日7-14天
发病时间:
年月日时分到达急诊科时间:
年月日时分
时间
到达急诊科(0—10分钟)
到达急诊科(0—30分钟)
主
要
诊
疗
活
动
□完成病史采集与体格检查
□描记“18导联”心电图,评价初始18导联心电图
□明确诊断,立即口服阿斯匹林及氯吡格雷(有禁忌除外)
□开始常规治疗(参见不稳定性心绞痛诊断与常规治疗)
□心血管内科专科医师急会诊
□迅速危险分层,评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症
□确定急诊冠脉造影及血运重建(直接PCI和急诊CABG)治疗方案
□对于在急诊科未行早期有创治疗者,尽快将患者转入CCU继续治疗,再次评估早期血运重建的必要性及风险
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□重症监护
□持续心电、血压和血氧饱和度监测等
□吸氧
临时医嘱:
□描记“18导联”心电图,胸片
□血清心肌损伤标志物测定
□血常规+血型
□尿常规+镜检
□便常规+潜血
□血脂、血糖、肝肾功能、电解质
□凝血功能
□感染性疾病筛查
□建立静脉通道
□其他特殊医嘱
长期医嘱:
□不稳定性心绞痛护理常规
□一级护理或特级护理
□记24小时出入量
□卧床
□重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
□吸氧
□镇静止痛:
吗啡(酌情)
□静脉滴注硝酸甘油
主要
护理
工作
□协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作
□静脉取血
□不稳定性心绞痛护理常规
□特级护理
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
到达急诊科(0—60分钟)
住院第1天
(CCU)
主
要
诊
疗
活
动
对需要进行“急诊冠造和血运重建”治疗的高危患者:
□向患者及家属交待病情和治疗措施
□签署“手术知情同意书”
□行“急诊冠造和血运重建”治疗
□术前服用足量的抗血小板药物(阿司匹林及氯吡咯雷)
□术前水化(肾功能不全者)
□维持合适的血压、心率、心功能和重要脏器功能,能承受急诊造影及血运重建
□完成常规术前医嘱(预防性抗菌素)
□手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗
□监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况
□观察穿刺点及周围情况;观察有无心电图变化;检查有无血色素下降及心肌损伤标志物升高
□上级医师查房:
危险性分层,监护强度和治疗效果评估,制订下一步诊疗方案
□完成病历及上级医师查房记录
□不稳定性心绞痛常规药物治疗
□预防手术并发症
□预防感染(必要时)
□对于在急诊科未行早期有创治疗者,再次危险分层,评价手术必要性及风险,对于中、高危患者应在入院后12-48小时内完成冠脉造影和血运重建
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□不稳定性心绞痛护理常规
□一级护理或特级护理
□卧床
□重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
□吸氧
□记24小时出入量
□镇静止痛:
吗啡(酌情)
□静脉滴注硝酸甘油
□急诊血运重建治疗
临时医嘱:
□备皮
□造影剂皮试
□术前镇静
□预防性抗感染
□足量使用抗血小板药物(阿斯匹林+氯吡格雷)
长期医嘱:
□不稳定性心绞痛护理常规
□一级护理或特级护理
□吸氧
□病危通知
□卧床或床旁活动
□流食或半流食
□重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
□保持大便通畅
□β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)
□ACEI(如无禁忌症:
低血压、肺淤血或LVEF≤0.40、高血压或糖尿病者,应在24小时内口服。
不能耐受者可选用ARB治疗)
□硝酸酯类药物
□阿司匹林+氯吡格雷联合应用
□术后应用低分子肝素2-8天
□调脂治疗:
他汀类药物
□钙拮抗剂(酌情)
临时医嘱:
□心电图
□动态监测心肌损伤标志物
□床旁胸片、
□床旁超声心动图
主要
护理
工作
□不稳定性心绞痛护理常规
□特级护理
□疾病恢复期心理与生活护理
□根据患者病情和危险性分层,指导并监督患者恢复期的治疗与活动
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第2天
(CCU)
住院第3天
(CCU)
主
要
诊
疗
工
作
□继续重症监护
□观察穿刺点及周围情况
□观察有无心电图变化
□监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高
□上级医师查房:
评估治疗效果,修订诊疗方案
□完成病历、病程记录、上级医师查房记录
□继续不稳定性心绞痛常规药物治疗
□对于保守治疗患者,随时评价进行急诊血运重建的必要性,并强化抗心肌缺血药物治疗
□继续重症监护
□心电监测
□上级医师查房:
评价心功能
□完成上级医师查房和病程记录
□继续和调整药物治疗
□确定患者是否可以转出CCU
□对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变,无左心衰竭的临床证据,留院观察家2-24小时其间未发现心肌损伤标志物升高,可留院观察24-48小时后出院。
□转出者完成转科记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□不稳定性心绞痛护理常规
□一级护理或特级护理
□卧床
□床旁活动
□半流食或低盐低脂普食
□持续心电、血压和血氧饱和度监测等
□保持大便通畅
□β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)
□ACEI或ARB治疗(酌情)
□硝酸酯类药物
□阿司匹林+氯吡格雷联合应用
□术后应用低分子肝素2-8天
□调
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