重大疾病条款资料.docx
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重大疾病条款资料
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重大疾病条款
被保险人必须是身体健康、能正常生活工作或学习的人员;其身体健康的配偶或者子女经我们审核同意后也可作为本附加合同的被保险人。
被保险人在本附加合同有效期内,被专科医生或符合条件的医疗机构首次诊断为患有本附加合同所附重大疾病之第一至第二十九种疾病(无论一种或多种),且自确诊之日起28天后仍生存,我们按约定保险金给付重大疾病保险金,同时对该保险人的保险责任终止。
若被保险人自确诊之日起28天内死亡,则我们不承担给付重大疾病保险责任金。
被保险人首次投保本附加合同或非连续投保本附加合同时,等待期为自本附加合同生效之日起90日;续保或因意外伤害发生重大疾病的,无等待期。
等待期届满前被保险人被诊断为患有重大疾病的,我们对该被保险人不承担保险责任。
名词释义
专科医生:
专科医生应当同时满足以下四项资格条件:
(1)具有有效的中华人民共和国《医生资格证书》;
(2)具有有效的中华人民共和国《医生执业证书》,并按期到相关部门登记注册;
(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;
(4)在二级或二级以上的医疗机构的相应科室从事临床工作三年以上。
符合条件的医疗机构:
是指符合下列所有条件之中国境内机构:
1.拥有合法经营执照;
2.设立的目的为向受伤者和病患者提供住院治疗;
3.有合格的医生和护士提供全日24小时的医疗护理服务;
4.非主要为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒、或类似的医疗机构;
5.为当地社会(基本)医疗保险指定的二级或二级以上的医疗机构。
重大疾病:
重大疾病是指下列所定义的29项疾病或手术,不包括任何其他疾病或手术。
1、恶性肿瘤
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。
经病理学检查的结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。
下列疾病不在在保障范围内:
1)原位癌;
2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;
3)相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病;
4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及发生转移的皮肤癌);
5)TNM分期为T1NOMO期或更轻分期的前列腺癌;
6)
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感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
2、急性心肌梗塞
指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。
须满足下列至少三项条件:
1)典型临床表现,例如急性胸痛等;
2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;
3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;
4)发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。
3、脑中风后遗症
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。
神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
4、重大器官移植术或造血干细胞移植术
重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏、或肺脏的异体移植手术。
造血干细胞移植术,指因造成功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。
5、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)
指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植手术。
冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。
6、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)
指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施肾脏移植手术。
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7、急性或亚急性重症肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:
1)重度黄疸或黄疸迅速加重;
2)肝性脑病;
3)B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;
4)肝功能指标进行性恶化。
8、良性脑肿瘤
指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。
须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:
1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;
2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。
脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。
9、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症
指因患脑炎导致的神经系统永久性的功能障碍。
神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
10、双耳失聪
指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈大于90分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。
11、瘫痪
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指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。
肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。
12、心脏瓣膜手术
指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
13、严重阿尔茨海默病
指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床变现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。
须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
神经官能症和精神疾病不在保障范围内。
14、严重脑损伤
指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性功能障碍。
须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。
神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
15、严重铂金森氏病
是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。
须满足下列全部条件:
1)药物治疗无法控制病情;
2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
继发性伯金森综合症不在保障范围内
16、严重原发性肺动脉高压
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指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级,且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。
17、严重运动神经元病
是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。
须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。
18、语言能力丧失
指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有的医疗手段恢复。
精神心里因素所导致的语言能力丧失不在保障范围内。
19、重型再生障碍性贫血
指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。
须满足下列全部条件:
1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;
2)外周血象须具备一下三项条件:
(1)中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L;
(2)网织红细胞<1%;
(3)血小板绝对值≤20×109/L
20、主动脉手术
指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。
主动脉指胸主动脉和腹动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。
动脉内血管成形术不在保障范围内
21、大脑去皮层综合症(持续植物人状态)
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是指被保险人大脑半球皮层广泛性损害而脑干功能相对保留的持续植物人状态,这种状态需持续一个月以上。
此病必须由我们认可的医疗机构的神经科医师确诊,并提供脑部CT、MRI或PET检查确认大脑皮层广泛受损的证据。
(中国保险行业协会标准定义范围外疾病)
22、多发性硬化症
多发性硬化症为中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变,病变有时累及灰质。
多发性硬化症必须由我们认可的医疗机构的专科医生确诊并须同时符合以下三项:
1)神经异常症状必须不间断地持续至少六个月,或有至少两次发作的临床记录且发作间隔
至少一个月,或至少有一次临床发作记录且有典型的脑脊液改变并伴MRI的损伤表现;
2)必须伴有典型的脱髓鞘症状和运动及感觉功能障碍的证据并有MRI检查的典型改变;
3)必须造成神经系统功能损害并且已导致被保险人无法独立进行六项基本日常生活活动即
穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡中的三项或三项以上,且上述日常生活活动经过
三个月的持续治疗后仍无法完成。
(中国保险行业协会标准定义范围外疾病)
23、肌萎缩性(脊髓)侧索硬化症
肌萎缩性(脊髓)侧索硬化症是指持续的神经变性累及脊髓神经及脑干运动神经元,出现肌肉无力、挛缩、肌束颤动及萎缩症状和体征。
该疾病索赔时需要经我们认可的医疗机构的神经专科医生做出明确诊断,且疾病进行性发展已导致不可逆转的永久性神经系统功能障碍。
永久性神经系统功能障碍是指一下六项条件中的一项或一项以上:
1)一上肢或双上肢手腕以上部分的完全及永久瘫痪
2)一下肢或双下肢足踝以上部分完全及永久瘫痪
3)四肢机能完全及永久丧失
4)完全及永久丧失语言能力
5)完全及永久丧失吞咽能力(吞咽困难),必须永久使用喂饲管
6)无法独立进行六项基本日常生活活动即穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡中的三项或三项以上,且上述日常生活活动经过三个月的持续治疗后仍无法完成。
(中国保险行业协会标准定义范围外疾病)
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24、冠状动脉血管成形术
是指有心绞痛等心脏不适的症状,经过血管造影技术检查证实同时存在两支(其中一支为左冠状动脉主干、左前降支或左回旋支)或更多支的冠状动脉血管发生严重的狭窄(狭窄程度在70%以上),需要并且已实施冠状动脉气囊扩张以改善血管的血流状况。
索赔时必须提供血管造影的影像资料、报告、手术记录和病历。
(中国保险行业协会标准定义范围外疾病)
25、脊髓灰质炎
是指由于脊髓灰质炎病毒感染所导致的运动功能障碍或呼吸功能减弱的瘫痪性疾病。
诊断必须由我们所认可的医疗机构的神经专科医师确认并提供相关的脊髓灰质炎病毒感染的证据(例如:
脑脊液检查或血清学抗体检查报告)。
未导致肢体瘫痪不在此保障范围内。
(中国保险行业协会标准定义范围外疾病)
26、原发性心机病
是指不明原因引起的一类心肌病变,包括原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌病三种,病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭(美国纽约心脏协会心功能分类标准心功能达三级*及三级以上),且有相关住院医疗记录显示三级或三级以上心功能衰竭状态持续至少3个月。
该疾病索赔时需要经我们认可的医疗机构的专科医师做出明确诊断。
继发于全身性疾病或其它器官系统疾病不属本保障范围
*美国纽约心脏协会分类标准心功能III级及IV级:
III级:
体力活动明显受限,休息时无症状,轻微体力活动即出现心悸、呼吸困难、心绞痛、肝肿大、水肿等症状体征。
卧床休息后症状好转,但不能完全消失。
IV级:
不能胜任任何体力活动,休息时仍有疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛及明显的心力衰竭体征。
(中国保险行业协会标准定义范围外疾病)
27、系统性红斑狼疮
温馨提示:
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是指由于病理性自身抗体和免疫复合物沉积破坏了血管和细胞而导致的一种自体免疫性疾病。
被保险人的肾功能由于系统性红斑狼疮而受到损害,且达到世界卫生组织根据肾脏活检结果划分的狼疮肾炎III型、IV型、V型和VI型*程度。
必须由我们认可的医疗机构的风湿病专科医师确诊。
其他类型的狼疮,例如盘状红斑狼疮或那些只影响血液和关节的红斑狼疮不在保障范围内。
*世界卫生组织(WHO)对III型到VI型的狼疮肾炎的分类:
WHOIII型:
局灶型或局灶型增殖型肾小球肾炎
WHOIV型:
广泛的肾小球基底膜增厚型肾小球肾炎
WHOV型:
弥漫增殖型肾小球肾炎
WHOVI型:
晚期硬化型肾小球肾炎
(中国保险行业协会标准定义范围外疾病)
28、慢性肝脏衰竭
是指乙型或丙型肝炎而导致肝硬化及慢性终末期肝功能衰竭,必须由我们认可的医院的肝病专科医师确诊。
必须满足下列所有的条件:
1)持续性进行性加重型黄疸(胆红素>3mmo1/L)
2)严重腹水
3)白蛋白<3.5g/d1
4)凝血酶原时间<70%
5)肝性脑病
继发于酒精或药物中毒的肝病不在本保障范围内
(中国保险行业协会标准定义范围外疾病)
29、终末期肺病
是指患有终末期肺病而出现慢性呼吸功能衰竭。
必须由我们认可的医疗机构的呼吸科专科医生确诊,必须同时符合以下各项标准:
1)肺功能测试其FEV1持续低于1升
2)病人血氧不足必须持续地进行输氧治疗
3)动脉血气分析氧分压等于或低于55mmHg
4)休息时出现呼吸困难
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