神经内科护理常规.docx
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神经内科护理常规
神经系统
神经系统疾病病人常见症状体征的护理
【头痛】
(一)概述头痛(headache)为临床常见的症状,各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构都可引起头痛。
颅内的血管、神经和脑膜以及颅外的骨膜、血管、头皮、颈肌、韧带等均属头痛的敏感结构。
这些敏感结构受挤压、牵拉、移位、炎症、血管的扩张与痉挛、肌肉的紧张性收缩等均可引起头痛。
头痛的主要分类如下:
1.偏头痛偏头痛主要是由颅内外血管收缩与舒张功能障碍引起,多为一侧颞部搏动性头痛,亦可为双侧头痛或由一侧头痛开始发展为双侧头痛,伴恶心呕吐,反复发作。
典型偏头痛在头痛发作前先有视觉症状,表现为视物模糊、眼前闪光、暗点,甚至有的病人可描述为眼前出现锯齿状视物缺损等视觉先兆,但多数偏头痛并无先兆。
在安静休息、睡眠后或服用止痛药物后头痛可缓解,但常反复发作,病人多有偏头痛家族史。
2.高颅压性头痛颅内肿瘤、血肿、脓肿、囊肿等占位性病变可使颅内压力增高,刺激、挤压颅内血管、神经及脑膜等疼痛敏感结构而出现头痛,头痛常为持续性的整个头部胀痛,阵发性加剧,伴有喷射状呕吐及视力障碍。
3.颅外局部因素所致头痛此种头痛可以是急性发作,也可为慢性持续性头痛。
常见的局部因素有:
(1)眼源性头痛:
由青光眼、虹膜炎、视神经炎、眶内肿瘤、屈光不正等眼部疾患引起头痛。
常位于眼眶周围及前额,一旦眼部疾病治愈,头痛也将会得到缓解。
(2)耳源性头痛:
急性中耳炎、外耳道的疖肿、乳突炎等耳源性疾病都会引起头痛。
多表现为单侧颞部持续性或搏动性头痛,常伴有乳突的压痛。
(3)鼻源性头痛:
由鼻窦炎症引起前额头痛,多伴有发热、鼻腔脓性分泌物等。
4.紧张性头痛紧张性头痛亦称神经性或精神性头痛,无固定部位,多表现为持续性闷痛、胀痛,常伴有心悸、失眠、多梦、多虑、紧张等症状。
(二)护理
1.护理评估
(1)病史
1)了解头痛的部位、性质和程度:
询问是全头痛还是局部头痛;是搏动性头痛还是胀痛、钻痛、钝痛、触痛、撕裂痛或紧箍痛;是轻微痛、剧烈痛还是无法忍受的疼痛。
如偏头痛常描述为双侧颞部的搏动性疼痛,紧张性头痛表现为双侧枕部或全头部的紧缩性或压迫性疼痛,颅内占位病变表现为钝痛。
2)头痛的规律:
询问头痛发病的急缓,是持续性还是发作性,起始与持续时间,发作频率,激发、加重或缓解的因素,与季节、气候、体位、饮食、情绪、睡眠、疲劳以及与脑脊液压力暂时性升高(咳嗽、喷嚏、屏气、用力、排便)等的关系。
新近发生的与以往不同的头痛很可能为严重疾病的信号,如突起的剧烈头痛可能提示蛛网膜下腔出血;持续性、进行性加重的头痛寸能为颅内占位性疾病所致的颅内高压症。
低颅压性头痛常与体位有明显关系,如立位时出现或加重,卧位时减轻或消失。
3)有无先兆及伴发症状:
如头晕、恶心、呕吐、面色苍白、潮红、视物不清、闪光、畏光、复视、耳鸣、失语、瘫痪、倦睡、发热、晕厥或昏迷等。
典型偏头痛发作常有视觉先兆和伴有恶心、呕吐、畏光,颅内感染所致头痛常伴高热。
、
4)既往史与心理一社会状况:
询问病人的情绪、睡眠、职业情况以及服药史、头部外伤史、中毒史和家族史,了解头痛对日常生活、工作和社交的影响,病人是否因长期反复头痛而出现恐惧、忧郁或焦虑心理。
如大部分偏头痛病人有家族史,紧张性头痛病人因慢性每天头痛常伴失眠、焦虑或抑郁症状。
(2)身体评估:
检查意识是否清楚,瞳孔是否等大等圆、对光反射是否灵敏;体温、脉搏、呼吸、血压是否正常;面部表情是否痛苦,精神状态怎样;注意头部是否有外伤伤痕,眼睑是否下垂、有无脑膜刺激征。
(3)实验室及其他检查:
脑脊液检查有无压力增高,是否为无色透明脑脊液,有无炎性改变;CT或MRI检查有无颅内病灶。
2.常用护理诊断/问题
疼痛:
头痛与颅内外血管舒缩功能障碍或脑部器质性病变等因素有关。
3.目标
(1)病人能叙述激发或加重头痛的因素,并能设法避免。
(2)能正确运用缓解头痛的方法,头痛发作的次数减少或程度减轻。
4.护理措施及依据
疼痛:
头痛
(1)避免诱因:
告知病人可能诱发或加重头痛的因素,如情绪紧张、进食某些食物、饮酒、月经来潮、用力性动作等;保持环境安静、舒适、光线柔和。
(2)指导减轻头痛的方法:
如指导病人缓慢深呼吸,,听轻音乐、练习气功、生物反馈治疗,引导式想像,冷、热敷以及理疗、按摩、指压止痛法等。
(3)心理疏导:
长期反复发作的头痛,病人可能出现焦虑、紧张心理,要理解、同情病人的痛苦,耐心解释、适当诱导,解除其思想顾虑,训练身心放松,鼓励病人树立信心,积极配合治疗。
(4)用药护理:
告知止痛药物的作用与不良反应,让病人了解药物依赖性或成瘾性的特点,如大量使用止痛剂,滥用麦角胺咖啡因可致药物依赖。
指导病人遵医嘱、正确服药。
5.评价
(1)病人能说出诱发或加重头痛的因素。
(2)能有效运用减轻头痛的方法,头痛减轻或缓解。
【意识障碍】
(一)概述意识是指机体对自身和周围环境的刺激所做出应答反应的能力。
意识的内容为高级神经活动,包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。
意识障碍(disordersofconsciousness)是指人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。
任何病因引起的大脑皮质、皮质下结构、脑干网状上行激活系统等部位的损害或功能抑制,均可出现意识障碍。
临床上通过病人的言语反应、对针刺的痛觉反应、瞳孔光反射、吞咽反射、角膜反射等来判断意识障碍的程度。
1.以觉醒度改变为主的意识障碍,包括嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。
2.以意识内容改变为主的意识障碍,包括意识模糊和谵妄状态。
急性谵妄状态常见于高热或中毒;慢性谵妄状态多见于慢性乙醇中毒。
3.特殊类型的意识障碍
(1)去皮层综合征:
病人对外界刺激无反应,无自发性言语及有目的动作,能无意识地睁眼闭眼或吞咽动作,瞳孔光反射和角膜反射存在。
见于缺氧性脑病、大脑皮质损害较广泛的脑卒中和脑外伤。
去皮层强直时呈上肢屈曲,下肢伸直姿势,去大脑强直则为四肢均伸直。
(2)无动性缄默症:
又称睁眼昏迷。
为脑干上部和丘脑的网状激活系统损害所致,而大脑半球及其传导通路无损害。
病人可以注视检查者和周围的人,貌似觉醒,但缄默不语,不能活动。
四肢肌张力低,腱反射消失,肌肉松弛,大小便失禁,无病理征。
对任何刺激无意识反应,睡眠觉醒周期存在。
4.脑死亡指全脑(包括大脑、小脑和脑干)功能的不可逆丧失。
表现为意识丧失、呼吸停止、脑干和脑神经反射全部消失,但脊髓反射可以存在。
(二)护理
1.护理评估
(1)病史:
详细了解病人的发病方式及过程;既往健康状况如有无高血压、心脏病、内分泌及代谢疾病病史,有无受凉、感染、外伤或急性中毒,有无癫痫病史;评估病人的家庭背景、家属的精神状态、心理承受能力、对病人的关心程度及对预后的期望。
(2)身体评估
1)了解有无意识障碍及其类型:
观察病人的自发活动和身体姿势,是否有牵扯衣服、自发咀嚼、眨眼或打哈欠,是否有对外界的注视或视觉追随,是否自发改变姿势。
2)判断意识障碍的程度:
通过言语、针刺及压迫眶上神经等刺激,检查病人能否回答问题,有无睁眼动作和肢体反应情况。
为了较准确地评价意识障碍的程度,国际通用Glgow昏迷评定量表(表10一2)。
最高得分为15分,最低得分为3分,分数越低病情。
常在8分以上恢复机会较大,7分以下预后较差,3~5分并伴有脑干反射消失的病人有潜在死亡的危险。
3)全身情况评估:
检查瞳孑L是否等大等圆,光反射是否灵敏;观察生命体征变化,尤其注意有无呼吸节律与频率的改变;评估有无肢体瘫痪、头颅外伤;耳、鼻、结膜有无出血或渗液;皮肤有无破损、发绀、出血、水肿、多汗;脑膜刺激征是否阳性。
(3)实验室及其他检查:
EEG是否提示脑功能受损,血液生化检查血糖、血脂、电解质及血常规是否正常,头部CT、磁共振检查有无异常发现。
2.常用护理诊断/问题
急性意识障碍与脑组织受损、功能障碍有关。
3.目标
(1)病人意识障碍无加重或意识清楚。
(2)不发生长期卧床引起的各种并发症。
4.护理措施及依据
急性意识障碍
(1)日常生活护理:
卧气垫床或按摩床,保持床单整洁、干燥,减少皮肤的机械性刺激,定时给予翻身、拍背,按摩骨突受压处,预防压疮;做好大小便的护理,保持外阴部皮肤清洁,预防尿路感染;注意口腔卫生,不能自口进食者应每天口腔护理2~3次,防止口腔感染;谵妄躁动者加床栏,必要时作适当的约束,防止坠床和自伤、伤人;慎用热水袋;防止烫伤。
(2)饮食护理:
给予高维生素、高热量饮食,补充足够的水分;遵医嘱鼻饲流质者应定时喂食,保证足够的营养供给;喂食前后抬高床头防止食物反流。
(3)保持呼吸道通畅:
平卧头侧位或侧卧位,开放气道,取下活动性义齿,及时清除口鼻分泌物和吸痰,防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。
(4)病情监测:
严密监测并记录生命体征及意识、瞳孔变化,观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量,准确记录出入水量,预防消化道出血和脑疝发生。
5.评价
(1)病人意识障碍程度减轻或意识清楚。
(2)生活需要得到满足,未出现压疮、感染及营养失调。
【言语障碍】
(一)概述言语障碍(1anguagedisorders)可分为失语症和构音障碍。
失语症是由于
脑损害所致的语言交流能力障碍,构音障碍则是因为神经肌肉的器质性病变,造成发音器官的肌无力及运动不协调所致。
1.失语症失语症是由于大脑皮质与语言功能有关的区域受损害所致,是优势大脑半球损害的重要症状之一。
根据对病人自发语言、听语理解、口语复述、匹配命名、阅读及书写能力的观察和检查可将失语症分为以下几种类型,其临床特点、伴随症状及病变部位归纳于表10一3。
(1)Broca失语:
以往称运动性失语或表达性失语,口语表达障碍为其突出的临床特点。
系优势半球额下回后部受损所致。
病人不能说话,或者只能讲一、二个简单的字,且不流畅,常用错词,自己也知道,对别人的语言能理解;对书写的词语、句子也能理解,但读出来有困难,也不能流利地诵诗、唱歌;多伴有右上肢的轻瘫。
(2)Wemicke失语:
以往称感觉性失语或听觉性失语。
口语理解严重障碍为其突出特点。
系优势半球颞上回后部病变引起。
病人发音清晰,语言流畅,但内容不正常,如将“帽子”说成“袜子”;无听力障碍,却不能理解别人和自己所说的话。
在用词方面有错误,严重时说出的话,别人完全听不懂。
多同时存在视野缺损。
(3)传导性失语:
复述不成比例受损为其最大特点。
病变位于优势半球缘上回皮质或深部白质内的弓状纤维。
病人口语清晰,能自发讲出语意完整、语法结构正常的句子,且听理解正常;但不能复述出在自发谈话时较易说出的词、句子或以错语复述,多为语音错语,如将“铅笔’’说成“先北”,自发谈话常因找词困难并有较多的语音错语出现犹豫、中断。
命名及朗读中出现明显的语音错语,伴不同程度的书写障碍。
(4)命名性失语:
命名性失语又称遗忘性失语。
系优势半球颞中回及颞下回后部病变所致。
病人不能说出物件的名称及人名,但可说该物件的用途及如何使用,当别人提示物件的名称时,他能辨别是否正确。
(5)完全性失语:
又称混合性失语,其特点为所有语言功能均有明显障碍。
多见于优势侧大脑半球较大范围病变,如大脑中动脉分布区的大片病灶。
口语表达障碍明显,多表现为刻板性语言(只能发出无意义的“吗、吧、嗒”等声音);听理解、复述、命名、阅读和书均严重障碍,预后差。
常伴有偏瘫、偏身感觉障碍。
(6)失写:
失写系书写不能,为优势半球额中回后部病变引起。
病人无手部肌肉瘫痪,但不能书写或者写出的句子常有遗漏错误,却仍保存抄写能力。
单纯的失写较少见,多伴有运动性或感觉性失语。
(7)失读:
失读由优势半球顶叶角回病变引起。
病人尽管无失明,但由于对视觉性符号丧失认识能力,故不识文字、词句、图画。
失读和失写常有同时存在,因此病人不能阅读,不能自发书写,也不能抄写。
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