学生资助认定工作使用的各种表格.docx
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学生资助认定工作使用的各种表格
附录A
(资料性附录)
学生及家庭情况调查表
表A.1学生及家庭情况调查表
学校:
年级:
班级:
学生基本情况
姓名
性别
联系电话
民族
身份证号
政治面貌
户口
□1.城镇□2.农村
家庭住址
家庭联
系电话
(区号)-
家庭邮编
家庭基本信息
家庭类型
□孤儿□单亲□残疾□烈士或优抚对象子女□低保家庭□建档立卡贫困户
□其他
家
庭
成员
姓名
年龄
与学生关系
工作(学习)单位
职业
年收入(元)
健康状况
家庭经济收入情况
城镇
家庭人口共_____人,人均可支配年收入___________元
农村
家庭人口共_____人,人均可支配年收入_______元
家庭经济状况有关信息
家庭年收入_______________(元)。
学生本学年已获资助情况
__________。
家庭遭受突发意外件:
__________。
家庭成员失业情况:
。
家庭欠债情况及原因:
。
其他情况:
。
本人保证以上填写内容真实无误,并予以认可。
学生(签名)
年月日
家长或监护人保证以上填写内容真实无误,并予以认可。
家长或监护人(签名)
年月日
学生家庭所在地居委会(或村委会)认为所填写内容真实无误,并予以认可。
审核人:
联系电话:
公章年月日
附录B
(资料性附录)
家庭经济困难学生认定申请表
表B.1家庭经济困难学生认定申请表
学校:
年级:
班级:
姓名
性别
民族
户籍性质
身份证号
联系电话
家庭详
细住址
人均可支配收入
□城市:
元/月
□农村:
元/年
家
庭
成
员
与本人关系
姓名
年龄
职业
现工作(学习)单位
年纯收入(元)
健康状况
家庭情况概述
家庭
经济
困难
情况
家庭类型详细情况
详细
情况
选项
□1.孤儿,无“有固定收入亲友”资助;
□2.孤儿,有“有固定收入亲友”资助;
□3.单亲(一方亡故),抚养方大部分或完全丧失劳动能力;
□4.单亲(一方亡故),抚养方无固定经济收入低于人均最低生活保障标准;
□5.单亲(一方亡故),抚养方经济收水平一般或略高于人均最低生活保障标准。
□6.单亲(一方亡故),本人或家人患病费用支出较大。
□7.单亲(父母离异),抚养方经济收入低于人均最低生活保障标准,另一方未支付抚养费或支付抚养费少。
□8.单亲(父母离异),抚养方经济收入一般或略高于人均最低生活保障标准,另一方未支付抚养费或支付抚养费少。
□9.单亲(父母离异),本人或家人患病费用支出较大。
□10.健全家庭,父亲大部分或完全丧失劳动能力;
□11.健全家庭,母亲大部分或完全丧失劳动能力;
□12.健全家庭,父母一方长期患病治疗费用或开销较大;
□13.健全家庭,本人或家人患病费用支出较大。
□14.健全家庭,家庭经济收入低于人均最低生活保障标准。
情况详细描述
家庭负担情况
情况
选项
□1.家庭需独立赡养2人(含)以上无收入老人;
□2.家庭需独立赡养1人无收入老人或联合赡养2人(含)以上无收入老人;
□3.除本人外,家中另有2人(含)以上在校生,且1人在普通高中(含)以上就读;
□4.除本人外,家中另有1人在普通高中以上就读;
□5.除本人外,家中另有1人在义务段学校、中职学校或幼儿园就读。
情况详细描述
是否低保
□1.是。
低保证编号。
□2.否
其他情况说明
家庭住房情况
□城市
自有房产共套,平方米,价值万元。
□农村
□自建房,房产共处,平方米,价值万元。
房屋为结构。
□旧村改造房,房产共处,平方米,价值万元。
家庭年度总收入情况
□城市
工资、生意收入情况:
,其他收入情况:
。
□农村
务工收入情况:
,种植作物收入情况:
,
养殖牲畜收入情况:
,其他收入情况:
。
个人大件物品情况
个人电脑:
□笔记本电脑;□台式电脑。
购买价格,购买资金来源:
;
个人手机:
购买价格,购买资金来源:
;
代步工具:
□电动车;□自行车。
购买价格,购买资金来源:
;
其他情况说明:
。
家庭年度支出情况
教育支出:
元,赡养支出:
元,病患支出:
元,其他支出:
元,原因为。
家庭当前债务情况
债务金额为:
万元,债务产生原因:
。
学生在校期间消费
情况
家庭月提供费用
□100元以下;□100-200元;□200-300元;□300-400元;□400-500元;□500-600元;□600-700元;□700-800元;□800元以上。
学生月平均支出
指在校期间的生活、学习的基本费用的月平均支出。
□100元以下;□100-200元;□200-300元;□300-400元;□400-500元;□500-600元;□600-700元;□700-800元;□800元以上。
详细说明
个人受助情况
上学年获得资助情况
获助时间
资助名称
资金来源(政府\学校\社会)
资助金额(元)
资助限期(年)
申请理由
家庭经济困难认定情况
民主评议
推荐档次
□A.家庭经济一般困难
陈述理由
评议小组组长签字:
年月日
□B.家庭经济困难
□C.家庭经济特殊困难
□D.家庭经济不困难
认定决定
认定小组意见
经评议小组推荐,本认定工作小组认真审核后,
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。
调整为。
认定小组组长签字:
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在认定小组提请,本机构认真核实,
□同意认定小组和评议小组意见。
□不同意认定小组和评议小组意见。
调整为:
。
负责人签字:
(加盖学校公章)年月日
填表须知:
1.所有学生都要认真如实填写,所有选项不能空缺,勾选选项后,要在情况详细描述中填写详细情况没有的填无。
不得涂改。
2.城镇居民家庭成员收入所有家庭成员的工资及奖金、福利、津贴等;父母离异的,非共同生活方提供抚养费用的也要计算在收入之中。
农民种植收入=(农村居民种植总收入-家庭经营费用支出-税费支出-生产性固定资产折旧;其他收入类似。
若把兄弟姐妹算在家庭人口之中,如他们有收入,则也要把他们的收入计算在内。
附录C
(资料性附录)
家庭经济困难学生(幼儿)认定承诺书
家庭经济困难学生认定承诺书
亲爱的同学及家长:
你好!
学生资助政策是国家对每一个困难家庭“不让一名学生因家庭经济困难而失学”的庄严承诺,是帮助家庭经济困难学生和幼儿顺利完成学业、接受公平教育、推进社会进步的民生工程。
社会各界的捐资助学项目,是爱心组织和人士激励家庭经济困难学生和幼儿成长成才,奉献的温暖和善意。
为使有限的财政资金和社会捐赠用在急需帮助的家庭经济困难学生和幼儿身上,达到精准资助、爱心帮扶的目的,请你知悉责任和义务,认真阅读以下内容:
一、你所提供的各项家庭经济困难证明材料真实合法。
二、你的家庭经济状况如明显好转,要及时告知学校或幼儿园进行信息更新。
三、对于提供虚假证明材料或隐瞒家庭真实经济状况来骗取资助资金而导致的违法责任、个人征信污点及不良后果自行承担。
我已认真阅读、理解并同意以上内容。
(请在下方空白处书写此话)
学生(监护人)签字:
学校见证签章:
_________________________________
日期:
年月日日期:
年月日
附录D
(资料性附录)
家庭经济困难学生认定分值量化表
表D1家庭经济困难学生认定分值量化表
项目
权重
二级指标序号
内容
分值
家庭
类型详细
情况(100)
45%
1
□1.孤儿,无“有固定收入亲友”资助;
100
2
□2.孤儿,有“有固定收入亲友”资助;
90
3
□3.单亲(一方亡故),抚养方大部分或完全丧失劳动能力;
95
4
□4.单亲(一方亡故),抚养方无固定经济收入低于人均最低生活保障标准;
85
5
□5.单亲(一方亡故),抚养方经济收水平一般或略高于人均最低生活保障标准。
40
6
□6.单亲(一方亡故),本人或家人患病费用支出较大。
70
7
□7.单亲(父母离异),抚养方经济收入低于人均最低生活保障标准,另一方未支付抚养费或支付抚养费少。
80
8
□8.单亲(父母离异),抚养方经济收入一般或略高于人均最低生活保障标准,另一方未支付抚养费或支付抚养费少。
35
9
□9.单亲(父母离异),本人或家人患病费用支出较大。
65
10
□10.健全家庭,父亲大部分或完全丧失劳动能力;
60
11
□11.健全家庭,母亲大部分或完全丧失劳动能力;
55
12
□12.健全家庭,父母一方长期患病治疗费用或开销较大;
50
13
□13.健全家庭,本人或家人患病费用支出较大。
45
14
□14.健全家庭,家庭经济收入低于人均最低生活保障标准。
75
家庭负担情况(100分)
15%
1
□1.家庭需独立赡养2人(含)以上无收入老人;
50
2
□2.家庭需独立赡养1人无收入老人或联合赡养2人(含)以上无收入老人;
25
3
□3.除本人外,家中另有2人(含)以上在校生,且1人在普通高中(含)以上就读;
50
4
□4.除本人外,家中另有1人在普通高中以上就读;
40
5
□5.除本人外,家中另有1人在义务段学校、中职学校或幼儿园就读。
30
家庭居住情况
10%
1
□城市自有房产共0套
100
2
□城市自有房产共1套,面积90平方以下
50
3
□城市自有房产共1套,面积90平方以上
30
4
□农村自建房或村改居房产共1处,
50
5
□农村自建房或村改居,房产共0处
100
6
□非上述情况的房产2处及2处以上的
10
家庭收入情况(100分)
10%
1
城市:
以认定标准为基准分为10分,人均月收入每降低5个百分点,加8分,
降低到60%时,全部为100分
2
农村:
以认定标准为基准分为10分,人均月收入每降低5个百分点,加10分,
个人大件物品情况
5%
1
□笔记本电脑;□台式电脑。
0
2
□个人手机
20
3
□电动车
50
4
□自行车
80
5
□无任何人个大件物品
100
债务情况(100分)
4%
1
□有,且在1万以上的
100
2
□无
40
家庭月提供费用(100分)
5%
1
□100元以下
100
2
□100-200元
90
3
□200-300元
80
4
□300-400元
60
5
□400-500元
40
6
□500-600元
20
7
□600元以上
0
学生月平均支出(100分)
6%
1
□100元以下
100
2
□100-200元
90
3
□200-300元
80
4
□300-400元
60
5
□400-500元
40
6
□500-600元
20
7
□600元以上
0
附录E
(资料性附录)
家庭经济困难学生汇总表
201——201学年度家庭经济困难学生信息汇总表
学校(盖章)
序号
学校
姓名
年级
班级
身份证号码
家庭住址
联系电话
是否建档立卡贫困户子女
是否残疾
是否孤儿
是否低保
认定为困难的主要原因
困难认定档次
量化分值
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
备注:
困难等级为A档为一般困难;B档为困难;C档为特别困难。
附录F
(资料性附录)
家庭经济困难学生统计表
201——201年度家庭经济困难学生信息统计表
单位公章:
单位名称
在校生数
认定的家庭经济困难学生数
家庭经济困难学生比例
合计
城市户籍
农村户籍
孤儿数小计
低保家庭数小计
残疾学生数小计
合计
A档
B档
C档
A档占困难学生的比例
B档占困难学生的比例
C档占困难学生的比例
困难学生占在校生比例
农村户籍困难学生占农村学生数的比例
城市户籍困难学生占城市学生数的比例
小计
其中孤儿数
低保家庭数
残疾学生数
小计
其中建档立卡贫困户子女人数
其中孤儿数
低保家庭数
残疾学生数
小计
城市户籍
农村户籍
小计
城市户籍
农村户籍
小计
城市户籍
农村户籍
小计
建档立卡学生数
小计
建档立卡学生数
小计
建档立卡学生数
xx区县合计
1.幼儿园小计
XX幼儿园
2.义务段学校小计
(1)城市学校小计
xx学校
……
(2)农村学校小计
xx学校
……
3.高中学校小计
xx学校
……
3.中等职学校小计
xx学校
……
填表人:
时间
附录G
(资料性附录)
家庭经济特别困难学生个人资助需求分析表
家庭经济特别困难学生20-20学年个人资助需求分析(义务教育段样表)
年月
学生基本信息
学生姓名
班级
户籍性质
人均月(年)收入
是否是低保家庭
家庭经济困难认定档次
联系电话
身份证号
是否建档立卡
是否住宿
是否孤儿
学生资助需求及完成情况
项目
合计
生活费
其他费用
小计
住宿费
作业本
乘车费
课外刊物、资料费
其他费用
所需金额(元/生.年)
3700
2500
1200
0
200
400
600
费用产生原因
每天10元,250天,2500元
两周往返一次车费5元,一年上学40周,共需200元
资料费、课外刊物等一学年385元
学习用具、感冒生病、校服、意外伤害保险、水费等。
家庭收入可支付金额(元)
0
资助需求金额(元)
3700
资助资金需求缺口(元)
1700
资助完成情况
资助项目
资助项目
资助项目
资助项目
名称
金额(元)
来源
名称
金额(元)
来源
名称
金额(元)
来源
名称
金额(元)
来源
寄宿生生活补助
135.
财政资金
家庭经济特别困难学生20-20学年个人资助需求分析(高中样表)
年月
家庭经济特别困难学生20-20学年个人资助需求分析(高中)
年月
学生基本信息
学生姓名
班级
户籍性质
人均月(年)收入
是否是低保家庭
家庭经济困难认定档次
联系电话
身份证号
是否建档立卡
是否住宿
是否孤儿
学生资助需求
项目
合计
学杂费
生活费
其他费用
小计
住宿费
作业本
课本费
乘车费
资料费
其他费用
所需金额(元/生.年)
8215
1700
3000
3515
400
15
1900
200
400
600
费用产生原因
每天12元,早餐3元,午餐晚餐9元,250天,3000元
0
两周往返一次车费5元,一年上学40周,共需200元
资料费、课外刊物等一学年385元
学习用具、感冒生病、校服、意外伤害保险、水费等。
家庭收入可支付金额(元)
0
资助需求金额(元)
8215
资助资金需求缺口
6215
资助完成情况
资助项目
资助项目
资助项目
资助项目
名称
金额(元)
来源
名称
金额(元)
来源
名称
金额(元)
来源
名称
金额(元)
来源
国家助学金
2000
财政资金
注:
1.人均月(年)收入,根据户籍性质,城市是人均月收入;农村的是人均年收入。
2.资助需求金额=所需金额-家庭收入可支付金额;资助资金需求缺口=所需金额-家庭收入可支付金额-资助金额。
3.备注填写理由。
如生活费按一天中午5元,200天,就是1000元。
4.其他费用要注明哪些费用。
资金来源可填写为政府资金或社会捐助资金或个人固定资助资金或市基金会资金。
附录H
(资料性附录)
家庭经济特别困难学生个人资助需求汇总表
至学年家庭经济特别困难学生资助需求汇总表(义务段)
单位:
公章单位:
元
序号
姓名
身份证号
年级
班级
户籍性质
是否住宿
上学期间所需要费用(按学年)
家庭可支付费用(按学年)
所需资助金额
已经享受资助金额
资助资金缺额)
备注
合计
生活费
其他费用
合计
生活费
其他费用
合计
寄宿生生活补助
学校资助金
社会资助金
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- 学生 资助 认定 工作 使用 各种 表格