外科急诊必读.docx
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外科急诊必读
第1章应急要点
第一部分外科实习医生每天的日常工作第2章组织好每一天
第3章值夜班
第4章同家属谈话(交待病情
第5章出院
第6章拒绝医疗建议
第7章临终
第二部分参考文献
第8章参考书目
第9章互联网资源
第三部分围手术期护理及指导
第10章术前心脏评估
第11章术前血液学检查及影像学检查
第12章肠道准备
第13章术前饮食
第14章术前抗生素的应用
第15章术前准备期
第16章术前同意书
第17章手术室操作
第18章术后观察
第四部分X线和血管造影
第19章与放射科医师沟通
第20章造影剂
第21章神经系统放射学
第22章胸部放射学检查
第23章腹部和骨盆X线检查
第24章放射介入治疗
第25章血管检查
第五部分普通呼叫
第26章普通呼叫的一般程序
第27章胸痛
第28章神志不清、精神状态改变、焦躁不安第29章便秘
第30章腹泻
第31章发热
第32章低血压
第33章高血压
第34章少尿
第35章恶心和呕吐
第36章呼吸短促
第37章心动过速
第38章饮食情况
第39章跌倒
第40章失眠
第41章静脉通路失效
第42章疼痛
第43章“患者看上去情况不好”第44章用药方面的问题
第45章伤口引流
第六部分常见问题
第46章乳腺
第47章食管和上消化道
第48章常见的腹部手术
第49章疝修补术
第50章腹腔镜检查
第51章肝胆胰
第52章下消化道
第53章颈部
第54章腹部需要观察的病人
第55章脾
第56章外伤
第57章血管
第七部分危险期的护理
第58章病人的突发情况
第59章准则
第60章呼吸机
第61章有创监测
第62章药物
第63章出血
第八部分营养
第64章普通外科饮食
第65章估计营养的需要
第66章管饲
第67章全肠道外营养(TPN第68章禁食
第69章糖尿病
第九部分引流管
第70章鼻肠管
第71章外科置喂养管
第72章气管造口术
第73章闭合负压引流管
第十部分外科分科:
神经外科第74章神经外科要点
第75章神经外科基本入门
第76章探讨在神经外科的常见问题第十一部分外科分科:
矫形外科第77章矫形外科要点
第78章矫形外科急症
第79章骨损伤的处理
第十二部分外科分科:
泌尿外科
第80章泌尿外科概要
第81章泌尿科症状和影像检查
第82章泌尿科的常见情况
第十三部分外科分科:
整形外科
第83章整形外科概要
第十四部分整形外科常见问题
第84章面部骨折
第85章褥疮
第86章手外伤
第十五部分附录
附录A操作方法
1鼻肠导管的放置
2动脉穿刺
3动脉插管术
4中心静脉通路
5穿刺抽液术
6胸腔穿刺术
7胸管
8气管插管
附录B常用记录
第一章应急要点
1.从不说谎:
不要捏造事实,承认你有不知道的答案,并去寻找答案。
2.制定全天的任务表,核对并勾掉你所完成的每项任务。
3.随时携带一些常备读物,在空暇时阅读。
4.如果对某个过程感到不适应,要寻求帮助,并且永远不要在病人的安全方面自以为是。
5.当你在晚上回家时,要忘记医院里的事,而去做一些自己喜欢的事,比如说吃饭、睡觉和锻炼。
6.给家人留些时间;就像你在实习阶段时间紧张一样,和家人在一起的机会更难得。
7.在医院的更衣柜里放些换洗衣服和化妆品。
8.在回答咨询和请求时,要有宽容之心和礼貌的态度。
事业成功的关键,是同你的非外科同事有良好的关系。
9.护士是良师,善待她们,尊敬她们,向她们学习。
10.记住你是一个外科医生,而不是普通的实习医生,你得期盼做大事。
第二章组织好每一天
交班
在许多工作程序中,包括交班制度。
当你休息前,向另一位实习医师口诉交班,照看你的病人。
充分的交流在白班和夜班医师之间是必不可少的。
在早晨和交班实习医师交换信息,询问是否有新任务让你接替。
询问夜间你的病人是否有值得注意的事情发生,对此病人进行检查。
与夜班护士交谈是了解夜间所发生的事情的最好方法。
查房前
查房前工作是为整个小组早查房做准备的,查房前从一个病人到另一个病人了解变化情况,以便征求上级医师的预期要求是什么。
至少你的工作包括你服务的病人名单和与他们有关的信息。
对夜间收治的新病人,要了解病史、查体结果及实验室检查结果,还要检查住院医嘱。
看望病人,了解不适症状和体征自入院后是否有变化。
用额外时间做这些最能提高你的效率。
制定工作顺序表是一个有条理、有效率的实习医师的主要工作,最起码你应该有床号、病人姓名、手术名称、手术后的时间和主治医师姓名的记录。
一个更完整的工作顺序表也包括近24小时的生命体征。
此外,对外科患者记出入量也是很关键的。
入量包括静脉输液量、经口入量、经饲管入量和全胃肠外营养(TPN。
出量包括尿量、鼻胃管排出量、引流量和造瘘口排出量。
了解你的病人的带管种类和带管时间,以及进食的种类,以便你记得在适当时候改进饮食情况,连贯和有条理的记录相关数据。
序表也包括最新的药物治疗。
它还可以帮助追踪患者使用特定抗生素的天数。
如果化验结果在查房前可以得到,那么请记录下来。
是否化验已经申请,但还未得到结果(包括即将要开的化验。
查房
查房的目的是为你组内的每个病人制定一个计划。
当小组的其他人员在手术室时,作为实习医师,你的工作是必须完成当天的计划,这就是你所理解的和需要去做的基本工作。
查房时列一个当天需要去做的、完整的、易读的工作顺序表。
为了确实完成每件事,一种方法是在表中留下空格,以便能简单记下事情。
在每项必须完成的任务的旁边画一个空格,完成任务后填满空格。
这将确定你的工作计划已正确完成。
上级医师查房的目的是了解、评估每个患者,判断是否发生了并发症。
上级医师必须检查每个患者。
而你常常要在床边换药,你得保证给伤口换药的材料都在手边,这时用便携式换药包是很方便的。
查房记录是有用的,你可以记录下每条医嘱和查房过程中的每件事情,这将比你等查完房才记录更节省时间并能优先完成重要任务。
注意
查房记录是法定的记录并将照此进行诊治。
它须清楚反映你的病人所发生的事情。
你的记录永远包括每天的计划和解释说明任何背离正常程序的事件发生的原因。
比如:
你的病人因为发热和肠功能恢复慢,需进行CT扫描以排除脓肿,在你的记录里要包含此信息。
在医院患者都会有医生跟随左右:
而你能用记录与他们交流。
因此,你的记录必须清晰易懂。
当你写记录时你的记录可能会改变,最好写记录的时间是在查房前或查房中,这样在查房一结束你就能开出新的医嘱。
请会诊
虽然每个外科都有自信照顾好所有的病人,但有时需要有专家的指导。
我们向专家请教
写特殊问题、请专家指导治疗,甚至专家有时还要对病人的诊治承担基本的责任。
假如请会诊是你的主意,那你必须征得上级医师或主治医师的同意。
另外在请会诊前,要让病人知道你已经请其他医师给他(或她会诊。
何时请会诊
作为实习或年轻医师,你要经常向上级医师和治医师请教。
只要你认为对病人有利,就不要害怕向专家请教。
通过对病人的联合会诊,专家高明的帮助,对于治疗特殊疾病是非常有帮助的。
有疑难或少见病症的患者,将受益于专家的介入。
每天你应尽可能早的提出会诊要求,以便你的顾问有更多的时间去会见病人并作出诊断。
然而,你要记住顾问不欢迎在早上6:
45被邀请。
在早上8:
00以前的许多治疗也不要转交给白班医生。
还有,一些顾问周末不工作,周五晚些的会诊可能会推迟到周一。
避免非正式的咨询会诊途径。
请求一个正式会诊,保证在医疗上合法是必要的。
请准会诊
如果一个病人因特殊问题已经转送给某专家,那么这位专家应首先和会诊医师联系协助处理这个问题。
此外,许多教学医院为你提供可联系的一个总机号码和可呼叫的专业人员,为每个专业会诊服务。
其他没有正式会诊服务的医院常常有一个来自各专业的可以提供会诊服务的人员表。
须提供的信息
当会诊时,须提供病人的姓名、生日、床号;你的姓名、联系电话;主治医师的姓名;会诊的特殊理由。
一些顾问或相关机构要问你适当的会诊时间,此病人是否需要急会诊,他(或她的会诊是否可以略微推迟或者改天进行。
你还需熟悉病人的大致医疗史、入院原因&已经完成的各项操作。
另外充分了解病人的身体状况史请会诊的必要条件。
比如:
在请内分泌医师帮助处理糖尿病患者时,你应该知道进来患者血糖的变化情况。
特殊问题
“我们不知道发生了什么事情并且需要你的帮助。
”没有哪个顾问喜欢听到这样的话。
在请会诊时头脑中要有针对性的问题和目的,这样可以帮助顾问集中注意他(或她的关键问题,并提供更多的相关帮助。
希望什么
在陈述你的会诊内容时,你希望顾问能及时去看望你的病人。
顾问将和患者谈话并为病人查体,你要在病程上记录下顾问的发现和建议。
有时顾问将留下一个他(或她检查病人情况的大致记录,并马上填写会诊记录。
如果时住院医师或你的同事先看病人,那么最后的建议将被推迟,一直到顾问查看完病人以后。
大多数顾问不会直接为你的病人制定医嘱,也没有人会不和你说就改变你的医嘱,写一个新的医嘱。
一部分顾问会请你去讨论他们的发现和建议,另一些会让你读他们留下的会诊记录。
在检查病人的记录时,要经常翻阅顾问的建议。
请求你的顾问提前制订他(或她认为合适的医嘱是可以接受的。
如果你不同意他们的检查或者不能执行他们的建议,你可以直接请求讨论这些情况。
初步会诊后的交流
除非你的特殊问题在第一次会诊时已经得到满意的答案,否则顾问将再次会见病人。
有些病人需要你的顾问每天进行会诊,而另一些病人不需要经常的会诊。
再一次提示:
对于新的建议要检查每天的记录。
停止会诊
当顾问们认为他们的服务不再被需要时,很多人会在记录表上留下“停止”的提示。
但如果你不同意,不要犹豫,马上和顾问讨论这些情况。
假如你没有看到顾问最新的提示或没有“停止”写入记录,要继续请他(或她参与对病人的处理。
出院
痊愈出院是病人所渴望的。
因而:
查房后尽可能为出院病人作些书面工作,甚至可以在前一天做这些准备。
确定对病人的其他服务包含告知病人出院医嘱和阅读复诊时间。
如果病人不介意,可以代他通知他的家属。
当还处在恢复期的病人被送回家时,他的家人常常会感到压力很大。
你必须抽时间回答他们关于食物、止痛药物、锻炼&复诊时间等问题,并让他们知道何时、在何种情况下和外科医生进行联系、
详见第五章,出院。
转入和转出
除手术后病人以外,你将接受三种新病人:
从急诊室转入、从外院转入以及为手术前检查预约收入的病人。
你的任务时整理这些病人已经接受的全面检查。
当他们到达时会见他们,确定恰当的诊断性检查已进行。
一有可能就和你的上级医师&主治医师复习病历,及时提供信息,防止任何对检查&治疗的拖延。
等到晚上查房时,复查稳定的已确诊的病人及有危险的、诊断不明确的患者。
化验和X线
每天早些时候复查你每个病人的化验数据,以便你对任何不正常的结果作出反应。
等到下午3点才了解上午5点抽取的全血细胞计数、红细胞比积,对你和你的病人是不好的。
记录这些数据,以便你在晚上查房时有可利用的数据。
追查早查房所开的化验单。
每天检查病人的微生物检查结果也是必要的。
及早寻找悬而未决的X线检查结果。
如果你的病人需要为CT扫描或者其他造影做准备(例如禁食、喝造影剂,你须确定已执行,以便扫描不会被推迟(见第二十章,造影剂。
复习列表
在晚查房前复习列表要点是好的习惯。
你将发现顾问、专家、护士的重要提示。
这些信息将帮助你给病人制定计划。
另外,请会诊而不及时的遵循建议,将不会赢得更多的支持。
去手术室
你在手术室方可显示你的才能。
如果你获得机会,趁机利用它,即使是在夜间也意味着你是在完成本职工作。
术后观察
了解病人从手术室出来后的情况是很重要的。
每天早晨查阅手术室日程表。
当护士用电话通报你的病人到达时,最好是马上去简要的看一下病人。
确信你的病人术后恢复情况良好。
检查止痛效果,如果它是不充分的,尽可能快的补救它。
正规的术后观察是在病人到达后你应观察病人数小时(见第十八章,术后观察。
晚上查房
在许多时候,上级医生完成手术后,你的医疗小组将在下午、晚上第二次查房。
你需要提供每个病人当天的资料、新的数据(会诊记录、实验室检查、X线检查和当天发生新问题的描述。
另外,他们乐意去看新的术后病人以确定他们像预期的那样康复。
晚上查房的目的是解决白天发生的新问题和夜间可能发生的问题。
另外,此时将决定给夜班护士开医嘱。
一般包括第二天早晨的化验、X线检查。
如果你事先心中有数,你将在夜查房时更有效率。
最好的方法是确定从早晨起需要做的都已完成,实验室、X线数据都已记录在列表上。
在全组查房前,你要用整个下午检查每个病人,以便发现和解决新的问题。
你大概不需要为晚查房再列表,但所有新的资料必须准备好。
如果病人的早餐需要更改,在晚查房时改医嘱。
最好提前安排CT扫描和其他X线检查。
夜班查房后
你与小组结束查房后,开始做夜班查房布置的工作。
获得第二天入院病人的资料。
交班前,确定你结束你此班应该做的每件事。
检查你夜班查房要紧急处理的结果(例如,给予利尿药物后的尿量,调整止痛药物后病人的疼痛感觉。
交班
有许多方式与交班实习医生交班,但总是要提供一份有帮助的、最近的记录。
必须包括所有新病人(新入院的、转入的、术后的。
列出余留的检查和他们要做的大约时间。
比如:
如果你要求某人做全血细胞计数检查,你要知道是否已经抽血、何时得结果。
介绍重症病人,他需要获得周密的监护。
将以上提到的全部事准备一份清楚易懂的和有条理的记录。
最后,留电话号码给上级医生,以便有问题时同你联系。
回家
你与交班医生交完班后,结束了忙碌的一天。
当该回到家的时候,不要在医院逗留。
你会发现在一年当中对你自己来说有些时候你是个十分悠闲、更有效率的实习医生。
仔细计划你的业余时间,特别时那一小段你能利用的白天时光。
花些时间无论做些什么事情,使你成为有感情的人。
请朋友、家人去户外锻炼,抽出时间与同事去喝咖啡,或呆在家里做一顿饭。
安排时间读书,这可呆在家里做,并能随时被叫到医院参加工作。
第三章值夜班
大多数外科新实习医师害怕值夜班。
待命时没有问题,被呼叫时感觉吃力和紧张。
而其他时候感觉非常振奋、具有挑战性并且是有意义的。
整个白天,在医院有各种职务的人可以帮助你。
在夜里,你只能从少数人那里得到帮助。
你将独立解决熟悉的问题,但你可能有责任自己处理感觉不熟悉的重症病人。
对于值班医生来讲,我们给一条重要的建议:
要了解在什么时刻该找哪位医生处理病人的情况。
没有任何问题是无意义的,因为问题的答案可能会影响病人的病程。
你将发现许多人心甘情愿半夜听你的电话。
当你需要时,就请求班长。
切记没有外科医师想要在上班以后才了解他或她的病人的危重问题。
靠你的信息,你的上级医师&主治医师在早上查房时不会感到意外。
这些重要的事情构成了你夜班的常规工作。
交班
交班过程是用心交换关键的和正确的信息,从一个人传递给另一个人。
你作为值班实习医师的工作是在另外的实习医师离院前接班(见第二章,组织好每一天。
护士的请示
回应护理人员的任何问题,是你夜间值班的主要职责。
关于正常夜间值班呼叫的问题,见第五部分,普通呼叫。
安排检查重症病人
不是所有问题都会被护士及时注意,如果你知道谁是特殊的或病情不好的病人,整夜安排起巡视他们几次,去看病情如何发展。
准备小组时常回避重症病人,因为他们的问题看起来很复杂,且对他们的病程不熟悉。
不要回避他们,直至回应他们的呼叫,你对病人应该提供更好的关照。
如果你决定向外科病人学习到更多的经验,就要密切接近他们,包括对他们的治疗。
实习医师查房
虽然小组查房是正常过程,在夜里单独查房是一个有益的举措。
最好在晚上9-10点做这些,那时病人未睡。
这时查房对你自己有几点好处:
1.你将看到他们病程中早期出现的问题。
比如:
早期处理疼痛比等到病人非常疼痛时再处理是容易的和亲切的。
2.你能避免许多呼叫。
检查病人,问些问题,你将提前处理夜间要发生的问题。
病人可能要安眠药&更换止痛药,如果再晚上10点着手处理比在临晨3点处理更加容易。
3.你将了解典型术后病程。
看到大多数病人带在医院的过程,是你学习术后过程的最好方法。
你将从每次简明的查房中得到好处。
4.病人感激能看到医生。
在大的教学医院,病人被许多医生照料时常感到麻烦。
然而,当他们觉得每个值班医师都重视他们时,他们将感到幸福&满足。
5.你要和护士搞好关系。
在去值班室前你要向护士登记,使她们能够关注你,并让他们知道你是值班小组的一员。
去手术室
整夜呆在医院大的好处,是能够遇到急诊病人。
也许意味着你能获得一个病例,像阑尾炎手术或复杂外伤病例,也许进军是去参观手术。
另外,手术室是好的学习场所。
阅读
由花费在病人身上的工作量而定,你自己可能会发现在值班时有许多空闲时间。
这时,你将有阅读时间。
一个有效的办法是在你口袋里带些阅读资料卡片,远胜于带笨重的书。
你可能幸运的有时间一直阅读。
现在许多参考资料都能变成电子版资料保存在你的个人电脑里。
睡觉
值班时你可能幸运的有足够时间睡觉,在睡觉前作些重要的事。
了解每个护士,确定她们是否知道你值班室的电话号码,以免在那里你不能回应对你的呼叫。
睡眠不足但渴望睡眠的实习医师,有时会整夜睡觉。
记住上闹表,或被较早叫醒,你才能有足够的时间会见接班的实习医师。
最重要的事,醒来,起床去看你的病人。
第四章同家属谈话(交待病情
虽然在医学院,你没有学习同家属谈话的课程,但这也是作为医生很重要的技巧。
你没有学过这种作为“常规”的事情:
外科医生向病人或病人家属交待病情。
当病人离开他们的亲密朋友和亲属,住院接受手术,必会引起亲友的关注。
亲友们担忧、恐惧、关心、困惑,,你最好去回答他们的问题,减轻他们不必要的担忧。
病人也许不记得你的关怀,但他们的家属会记得。
谁去交待病情
每天同家属做些基本的接触,和家属谈话的作用根据内容而不同。
最初常常主要交待病情的是你的上级医师和主治医师,当他们没有空闲时将依赖你。
你的工作是确定是否交待或何时交待病情。
你要牢记,如果你不知道情况,不了解主治医师的意见,要保持沉默。
让家属知道你将和主治医师讨论这个问题。
治疗小组不同成员之间相矛盾的信息,只能将情况变复杂。
与病人和家属沟通是主治医生的职责。
主治医师将时常向他们解释病情和治疗方案。
术前谈话
确定病人和家属要了解手术种类、适应症和可能出现的并发症。
术后马上要做的
当病人被送入手术室进行术前准备后,家庭成员时常要聚集在那里,一直等到病人恢复过来。
这种等待时间对他们来说是很艰难的,他们总是看表等待期盼手术医师的出现。
任何手术时间的延迟,都意味着有并发症的发生。
手术后与家属交待病情是主治医师的职责,对你来说在送病人回病房后,顺便去一下等候室是明智的,确定手术医师是否已经在那里。
如果主治医师没有在那里,要告诉病人不要担心,并通知他们即将见到主治医师。
告诉他们主治医师&医疗小组晚间查房的时间。
转送病人去ICU
如果病人有预想不到的需要去ICU,要在病人家属到达医院,发现病床是空的之前及时
通知他们。
最容易的方法是在转送病人前,电话通知他们(不管是否是半夜。
尽可能安慰他们不要担心病人的病情,然后告诉他们在哪里,什么时候能见到病人(记住ICU有严格的探视时间,如果他们赶到医院而只能坐在等候室是不满意的。
再次手术
如果病人需要再次手术,要尽快通知家属。
再次手术,哪怕是个很小的手术,对于家属也是很重要的。
重大的病情变化
重大的病情变化对于病人是难关。
任何时候病情迅速变坏,都应该马上通知家属。
出院
通常病人家属将照顾手术后病人出院,所以最好尽可能早的让他们知道出院时的情况。
他们时常问回家后如何去做的问题,尽可能详细的回答这些问题,这将避免许多不必要的来电询问,确定他们知道何时和如何复诊,让他们知道如果在一段时间后病情恶化,如何正确的与谁联系,如何联系(见第五章,出院。
第五章出院
在入院时就开始做出院计划。
每天,你要考虑哪个病人可以出院。
在出院前提前做好各种准备,为能平稳的出院做好每件事。
处方
确定出院病人有新的医疗处方。
在出院单据上要有药名、剂量用法说明。
还要有病人以前停用的医疗处方的详细清单。
在处方上有医院或科室的电话号码,不包括你私人的联系号码。
再检查病人麻醉药物的需要记录,你必须提供足够的止痛药物,保证病人在家舒适。
如果你没有麻醉剂处方权,记得请上级医师签字。
不要等他们需要时还没有做好这些事,而不必要的推迟病人出院。
事实上所有用麻醉药物的患者,都将需要些大便软化剂。
这将可以使止痛药物作用时间更长。
询问病人是否在家需要术前用药。
家庭需要
为了减少住院时间,更多的病人出院回家寻找家庭医生的帮助。
这包括家庭或门诊医生,专业护士和社区服务人员。
许多医院有病人协调人和出院策划员帮助逐一处理。
要养成和上级医师每天回顾病人资料的习惯。
在病人出院前做好各项必要的服务。
病人出院前有伤口要换药。
为家庭护士准备中心静脉留置针、引流、TPN。
有些病人出院后需要长期或者临时吸氧。
需要核实严格的收费标准和退换的费用。
估计休息&锻炼时的血氧测量值。
如果你预见病人需要持续吸氧治疗,在病人出院前安排好测试,保证有两罐家用的、轻便的氧气可以利用。
活动标准
在某些手术后需限制病人活动。
通常建议腹部手术后4周内进行没有负重的轻微活动。
四肢和外周血管手术的患者需要保持患肢抬高以减少肿胀。
活动的限制有特定的步骤,由你的主治医师来制定。
切口的保护
许多伤口可以在48小时后遇水,但不是浸泡在澡盆或浴池里。
瘢痕组织对阳光敏感,暴露在阳光下时,病人需要在切口用些避光剂。
新的伤口需要等1-2周后接触清洁剂。
复诊
遵循与每个主治医师一起检查复诊病人的制度。
胸部、腹部、四肢的皮肤缝合钉和缝线通常在7-10天拆除。
面部和颈部可以早些拆线。
带着引流管出院的病人,需每天记录引流量,并且带着记录去见原治疗医师。
康复机构和转院
不是所有出院病人都能直接回家,有时病人被转往其他医院,那里有特殊医疗服务和更专业的医师。
转往相关医院,你要准备进来病人病程的简明摘要,包括复制相关病案和影像检查资料。
转往养老院、长期保健机构、康复中心,也要有医院的治疗摘要。
这些机构需要转院记录,包括药物治疗、食物、锻炼和特殊护理,如伤口的护理。
可能时,包括复制一个出院摘要(假如你的医院使用听录系统。
保证在转院前为转院
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