卫生许可证申请书.docx
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卫生许可证申请书.docx
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卫生许可证申请书
卫生许可证申请书
NO:
卫生许可证申请书
(生活饮用水)
申请单位:
______________
申请日期:
______________
单位名称
经济性质
单位负责人
联系电话
单位地址
从业人员数
使用面积 平方米
初次领证时间:
年 月 日
原卫生许可证号:
乐市卫水证字( )第 号
有效期至:
年 月 日
申请经营项目:
1、集中式供水
供水人数______人 供水范围:
水源 地表水□ 地下水□ 取水点:
水源保护区是否设置固定的告示牌 是□ 否□
取水点上游1000米、下游100米水域污染状况:
水净化处理设备、设施:
管网情况:
水处理剂:
检验室________平方米 检验人员_______名
自检项目:
细菌学指标□ 理化指标□ 放射性指标□
2、二次供水
水源厂的名称:
供水类型:
箱□ 池□ 塔□ 容量______立方米 个数____个
供水人数______人 开始使用时间:
____年____月____日
储水池所在楼层______楼 水箱建筑材料:
涂料名称:
加盖:
是□否□ 加锁:
是□否□
清洗消毒次数______次/年 消毒药水名称:
清洗剂名称:
溢水口有无污染:
有□ 无□
法定代表/负责人照片
申请单位公章
负责人签名__________
身份证号码__________
年 月 日
主管部门意见
(公章)
年 月 日
以上由申请人填写
交申请书日期
年 月 日
交申请书人:
_____________________
监测情况:
监督员__________
年 月 日
监督员审查意见
监督员__________
年 月 日
收申请书日期
年 月 日
监督员__________
科室负责人
意 见
科室负责人:
年 月 日
卫生行政部门
审批意见
负责人:
_______(公章)
年 月 日
发证日期及编号
年 月 日
编号________________
使用期限:
年 月 日至 年 月 日
备注:
NO:
卫生许可证申请书
(食品生产厂场)
申请单位:
______________
申请日期:
______________
单位名称
经济性质
单位负责人
联系电话
单位地址
从业人员数
人
使用面积 平方米
初次领证时间:
年 月 日
原卫生许可证号:
乐市卫食证字( )第 号
有效期至:
年 月 日
申请经营项目:
基本卫生设施:
1、墙身贴瓷砖:
全部□ 部分□ 没有□;
地面铺地砖:
全部□ 部分□ 没有□;
2、配料间__________平方米;煮料间__________平方米;生产制作间__________平方米;原料仓__________平方米;成品仓__________平方米;包装材料仓__________平方米;
3、分装(包装)间__________平方米; 弹簧门□; 天花板□;
紫外线杀菌灯__________支;
4、更衣室__________平方米;缓冲间__________平方米;私人物品保管柜__________平方米;紫外线杀菌灯__________支;洗手池□;手消毒浸泡池□;强制通过式消毒浸脚池□;弹簧门□;天花板□。
5、其它卫生设施:
自检机构:
1、检验室__________平方米;
2、检验人员__________名;
3、自检项目:
细菌学指标□ 理化指标□
法定代表/负责人照片
申请单位公章
负责人签名__________
身份证号码__________
年 月 日
主管部门意见
(公章)
年 月 日
以上由申请人填写
交申请书日期
年 月 日
交申请书人:
_____________________
监测情况:
监督员__________
年 月 日
监督员审查意见
监督员__________
年 月 日
收申请书日期
年 月 日
监督员__________
科室负责人
意 见
科室负责人:
年 月 日
卫生行政部门
审批意见
负责人:
_______(公章)
年 月 日
发证日期及编号
年 月 日
编号________________
使用期限:
年 月 日至 年 月 日
备注:
NO:
卫生许可证申请书
(餐 饮)
申请单位:
______________
申请日期:
______________
单位名称
经济性质
单位负责人
联系电话
单位地址
从业人员数
人
使用面积 平方米
初次领证时间:
年 月 日
原卫生许可证号:
乐市卫食证字( )第 号
有效期至:
年 月 日
申请经营项目:
使用面积分布情况(平方米)
前厅:
__________平方米;厨房:
__________平方米;点心间:
__________平方米;备餐间:
__________平方米;熟食间:
__________平方米;洗涤间:
__________平方米;粗加工间:
__________平方米;仓库:
__________平方米;其它辅助场所:
__________平方米;
基本卫生设施:
1、墙身贴瓷砖:
全部□ 部分□ 没有□;
地面铺地砖:
全部□ 部分□ 没有□;
2、餐具洗涤池__________个:
肉菜洗涤池__________个:
冰箱(冰柜):
__________个;餐具保洁柜__________个;食品保管柜__________个; 紫外线杀菌灯__________支;熟食专用设施(砧板、刀、纱罩):
__________套;灭蝇灯__________支;有盖垃圾桶:
__________个;有盖潲水桶:
__________个;
3、餐具消毒方式:
药物侵泡□; 电子消毒柜□; 蒸气消毒□。
4、其它:
法定代表/负责人照片
申请单位公章
负责人签名__________
身份证号码__________
年 月 日
主管部门意见
(公章)
年 月 日
以上由申请人填写
交申请书日期
年 月 日
交申请书人:
_____________________
监测情况:
监督员__________
年 月 日
监督员审查意见
监督员__________
年 月 日
收申请书日期
年 月 日
监督员__________
科室负责人
意 见
科室负责人:
年 月 日
卫生行政部门
审批意见
负责人:
_______(公章)
年 月 日
发证日期及编号
年 月 日
编号________________
使用期限:
年 月 日至 年 月 日
备注:
NO:
卫生许可证申请书
(食品销售)
申请单位:
______________
申请日期:
______________
单位名称
经济性质
单位负责人
联系电话
单位地址
从业人员数
人
使用面积 平方米
初次领证时间:
年 月 日
原卫生许可证号:
乐市卫食证字( )第 号
有效期至:
年 月 日
申请经营项目:
食品销售分类:
1、普通食品:
粮食及其制品、食用油、乳及其制品、饮料、酒类、茶、糖果糕点、调味品、其他食品等。
2、冷冻食品、熟肉食品。
3、特殊食品:
保健食品、新资源食品、强化食品、特殊营养食品等。
4、食用产品:
餐具用洗涤剂、食品添加剂、食品包装材料等。
基本卫生设施:
1、糕点、熟肉销售:
自来水源□ 洗手池□ 贴瓷砖□;铺地砖□; 弹簧门□;
防蝇食品柜__________个;防蝇罩__________个;
2、冷冻食品销售:
冷柜(冰箱)__________个;其它;
3、其他食品销售:
法定代表/负责人照片
申请单位公章
负责人签名__________
身份证号码__________
年 月 日
主管部门意见
(公章)
年 月 日
以上由申请人填写
交申请书日期
年 月 日
交申请书人:
_____________________
监测情况:
监督员__________
年 月 日
监督员审查意见
监督员__________
年 月 日
收申请书日期
年 月 日
监督员__________
科室负责人
意 见
科室负责人:
年 月 日
卫生行政部门
审批意见
负责人:
_______(公章)
年 月 日
发证日期及编号
年 月 日
编号________________
使用期限:
年 月 日至 年 月 日
备注:
NO:
卫生许可证申请书
(公共场所)
申请单位:
______________
申请日期:
______________
单位名称
经济性质
单位负责人
联系电话
单位地址
从业人员数
人
使用面积 平方米
初次领证时间:
年 月 日
原卫生许可证号:
乐市卫食证字( )第 号
有效期至:
年 月 日
申请经营项目:
规模及卫生设施:
1、旅店业、茶座:
客房数________间;床位数________张;床上用品________套;公用物品保管柜________个;工作人员专用间________平方米;布草房________平方米;茶具洗消间________平方米;公共浴室________平方米;公共厕所________平方米。
洗涤消毒池________个;消毒柜________个;食具保洁柜________个;空调________台;排气扇________台;厕所□
2、美容美发业:
座位数________个;洗头池________个;等候室________平方米;洗消间________平方米;
卫生设施:
空调________台;排气扇________台;洗涤消毒盆________个;专用烫发染发操作间□;工作人员专用间________平方米;患头癣等皮肤病患者专用工具□;美容毛巾消毒柜□。
3、游泳场所:
成人池________平方米;儿童池________平方米;淋浴室________间;更衣室________间;
卫生设施:
池水净化及消毒设备□;强制式浸脚消毒池□;厕所□;
4、商场、书店、展览馆、体育馆、候车室、候诊室:
卫生设施:
中央空调□ 独立空调________台;排气扇________台;厕所□;垃圾箱□。
5、其他公共场所:
法定代表/负责人照片
申请单位公章
负责人签名__________
身份证号码__________
年 月 日
主管部门意见
(公章)
年 月 日
以上由申请人填写
交申请书日期
年 月 日
交申请书人:
_____________________
监测情况:
监督员__________
年 月 日
监督员审查意见
监督员__________
年 月 日
收申请书日期
年 月 日
监督员__________
科室负责人
意 见
科室负责人:
年 月 日
卫生行政部门
审批意见
负责人:
_______(公章)
年 月 日
发证日期及编号
年 月 日
编号________________
使用期限:
年 月 日至 年 月 日
备注:
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- 关 键 词:
- 卫生许可证 申请书