高血压1109.docx
- 文档编号:4772035
- 上传时间:2022-12-08
- 格式:DOCX
- 页数:20
- 大小:139.29KB
高血压1109.docx
《高血压1109.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《高血压1109.docx(20页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
高血压1109
高血压(Hypertension)
一、临床部分
㈠高血压概述
1.定义:
以血压升高(收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg)为主要临床表现的综合征,简称高血压。
1)脑血管疾病的重要病因和危险因素。
2)影响重要脏器,如心、脑、肾的结构和功能,最终导致这些器官的功能衰竭。
3)心血管疾病死亡的主要病因之一。
4)可分为原发性高血压和继发性高血压。
2.诊断标准:
WHO血压判别标准:
目前我国采纳1978年世界卫生组织建血压判别标准:
3cI9fA5iA1iA7o
(1)正常成/人血压的收缩压(高压)≤140mmHg(毫米汞柱)(18.6kPa),舒张压(低压)≤90mmHg(毫米汞柱)(12kPa)cF8fI4iR0iC6oF。
(2)成/人高血压为收缩压≥160mmHg(毫米汞柱)(21.3kPa)及/或舒张压≥95mmHg(12.6kPa),(3)临界高血压,指血压值在上述二者之间A7fK3iI9iA5oA1
高血压病的分型:
按病程进展和起病的缓急分为:
(1)缓进型:
早期多无症状,常在体检时发现血压增高,也可在精神紧张、情绪波动或劳累后出现轻度而暂时性的血压升高,有时有头痛、头晕、头胀、眼花、耳鸣、失眠、乏力等症状。
症状与血压增高未必一致。
随病程进展血压由早期暂时性升高发展到持久增高,并有脑、心、肾等脏器受损的表现。
本型起病隐匿、进展缓慢,病程长达20-40年,临床所见绝大多数为缓进型高血压病,又称良性高血压A0iN6iO2oD8rA4。
(2)急进型:
也称恶性高血压,占高血压的1%左右,多见于青年和中年人。
血压显著升高,舒张压多在130mmHg以上,常在短期内发生脑血管意外、心力衰竭和尿毒症,甚至死亡,多死于尿毒症9iA5iA1oA7rI3i。
(3)高血压危象:
是血压急剧升高引起的严重临床表现。
病人可有剧烈头痛、恶心呕吐、视力模糊等颅内压增高症状、甚至抽搐、昏迷,此状况称为高血压脑病。
也有的出现呼吸困难、咳嗽、吐泡沫痰等急性左心衰竭症状,如不及时处理会导致死亡。
㈡病因
1.原发性高血压:
病因尚未查明,目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天环境因素作用使正常血压调节机制失衡所致。
1)高血压有明显的遗传倾向,高血压与某些基因的突变、缺失、重排和表达水平的差异有关,被认为是一种多基因疾病。
2)体重超重、膳食中高盐和中度以上饮酒是与高血压发病密切相关的危险因素。
2.继发性高血压:
通常情况下,某些疾病发生时存在高血压,当这些原发的基础疾病治愈后高血压也随之消失者,称之为继发性高血压或症状性高血压。
此外,体力活动、思维情感等的变化亦会引起血压的暂时增高及在昼夜24小时中的自然波动。
在大量的高血压病人中,区别出继发性高血压是很有价值的,因为这可能经过手术或特殊药物治愈或有效地得到控制。
因此诊断高血压病首先应注意将继发性高血压筛选出来。
引起继发性高血压的原因有以下几类:
1、肾性高血压,包括单侧、双侧肾实质病变,如急慢性肾小球肾炎、肾孟肾炎、多囊肾、肾盂积水等;肾血管性高血压,主要是炎症、动脉粥样硬化所致的肾动脉狭窄。
2、肾上腺性高血压,包括原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质醇增多症及先天性肾上腺增生。
3、大血管病变,如主动脉缩窄、多发性大动脉炎所致的高血压;此外,颅脑病变、原发性甲状腺机能亢进症、口服避孕药物亦可导致高血压。
继发性高血压虽然亦表现有高血压,但就其病因、病理和临床表现来讲与高血压病有所不同,且通过治愈原发病可以消除或有效控制高血压。
因此对于临床上所有的高血压患者,均应详细询问高血压的发病年龄、发展经过、持续时间、伴随的临床症状和体征、药物治疗的反应性及高血压的家族史,并根据有关的线索适当地进行相应的辅助检查,以排除可能引起继发性高血压的原因。
若继发性高血压的原发病症状不典型或不明显时,往往容易误诊为原发性高血压。
㈢病机
1.交感神经系统活性亢进:
神经中枢功能改变,交感神经系统活性亢进,儿茶酚胺浓度升高,阻力小动脉收缩增强。
2.肾性水钠潴留:
各种病因引起的肾性水钠潴留,组织过渡灌注,全身阻力小动脉收缩。
3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活:
血管紧张素II为主要效应物质,作用于AT1受体,使小动脉收缩,并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌。
4.细胞膜离子转运异常。
5.内皮功能紊乱。
6.胰岛素抵抗。
7.遗传因素。
8.饮食习惯。
9.环境因素。
㈣临床表现
1.高血压本身临床表现
①症状
1)大多起病缓慢、渐进,一般缺乏特异性临床表现。
2)头晕、头痛、疲劳、心悸等,不一定与血压水平有关。
3)可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。
4)约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现。
②体征
1)血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动。
2)听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进。
3)收缩期杂音。
4)少数在颈部或腹部可听到血管杂音。
③恶性或急进型高血压
1)病情急骤发展,舒张压持续≥130mmHg。
2)并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿。
3)肾脏损害突出。
4)病情进展迅速,常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭。
2.并发症
①高血压危象:
因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因,小动脉发生强烈痉挛,血压急剧上升,影响重要脏器血流供应而产生危急症状。
②高血压脑病:
重症高血压患者,过高的血压突破了脑血流自动调节范围,脑组织血流灌注过多引起脑水肿。
③脑血管病:
脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作。
④心力衰竭。
⑤慢性肾功能衰竭。
⑥主动脉夹层:
血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿,并沿着主动脉壁延伸剥离,是严重的心血管急症,猝死的病因之一。
㈤实验室检查
1.血压测量
1)诊所血压、自测血压、动态血压。
2)血压测量注意事项:
静坐几分钟;气囊袖带大小要合适;舒张压要以korotkoff第五音为准;第一次就诊测双臂血压;糖尿病和老年人同时测立位血压;袖带与心脏一致。
2.尿:
尿蛋白、低比重尿、浓缩功能下降。
3.生化、肾功能、电解质、血脂。
4.X线胸片:
左室扩大。
5.ECG:
左室肥厚、劳损。
6.超声心动图:
室壁肥厚、心脏扩大、舒张功能受损,晚期有收缩功能受损。
7.眼底:
动脉变细、扭曲、反光增强、压迹、动/静比例失调。
分Ⅳ级。
㈥诊断和鉴别诊断
1.诊断:
根据标准
高血压诊断主要根据诊所测量的血压值,采用经核准的水银柱或电子血压计,测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。
一般来说,左、右上臂的血压相差<1.33~2.66/1.33kPa(10~20/10mmHg),右侧>左侧。
如果左、右上臂血压相差较大,要考虑一侧锁骨下动脉及远端有阻塞性病变,例如大动脉炎、粥样斑块。
必要时,如疑似直立性低血压的患者还应测量平卧位和站立位(1秒和5秒后)血压。
是否血压升高,不能仅凭1次或2次诊所血压测量值来确定,需要一段时间的随访,观察血压变化和总体水平。
2.鉴别诊断:
区别于继发性高血压、肾血管性、肾实质性、药物所致。
㈦原发性高血压治疗
1.治疗目的:
降低血压及危险因素;减少心血管病病死率和致残率。
2.治疗原则:
长期或终身治疗,个体化合理选药,不影响生活质量,注意危险因素。
3.治疗目标:
血压控制目标值原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平,目前一般主张血压控制目标值至少<140/90mmHg。
糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者,血压控制目标值<130/80mmHg。
根据临床试验已获得的证据,老年收缩期性高血压的降压目标水平,收缩压(SBP)140~150mmHg,舒张压(DBP)<90mmHg但不低于65~70mmHg,舒张压降得过低可能抵消收缩压下降得到的益处。
4.治疗方法
①改善生活行为适用于所有高血压患者,包括使用降压药物治疗的患者。
1)减轻体重:
尽量将体重指数(BMI)控制在<25。
体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。
2)减少钠盐摄人:
膳食中约80%钠盐来自烹调用盐和各种腌制品,所以应减少烹调用盐,每人每日食盐量以不超过6g为宜。
3)补充钙和钾盐:
每人每日吃新鲜蔬菜400~500g,喝牛奶500ml,可以补充钾1000mg和钙400mg。
4)减少脂肪摄人:
膳食中脂肪量应控制在总热量的25%以下。
5)戒烟、限制饮酒:
饮酒量每日不可超过相当于50g乙醇的量。
6)增加运动:
运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗,提高心血管适应调节能力,稳定血压水平。
较好的运动方式是低或中等强度的等张运动,可根据年龄及身体状况选择慢跑或步行,一般每周3~5次,每次20~60min。
②多重心血管危险因素协同控制各种心血管危险因素相互之间有关联,80%~90%高血压患者有血压升高以外的危险因素。
降压治疗后尽管血压控制在正常范围,血压升高以外的多种危险因素依然对预后产生重要影响。
在血压升高以外的诸多因素中,性别、年龄、吸烟、血胆固醇水平、血肌酐水平、糖尿病和冠心病对心血管危险的影响最明显。
因此,必须在心血管危险控制新概念指导下实施抗高血压治疗,控制某一种危险因素时应注意尽可能改善或至少不加重其他心血管危险因素。
降压治疗方案除了必须有效控制血压和依从治疗外,还应顾及可能对糖代谢、脂代谢、尿酸代谢等的影响。
③非药物治疗(改善生活行为)
1)减轻体重;2)减少钠盐摄入;3)补充钙和钾盐;4)减少脂肪摄入;5)限制饮酒;6)增加运动。
④药物治疗
1)利尿剂
◆包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。
适用于轻、中度高血压。
能增强其他降压药物的疗效。
噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢,因此推荐小剂量,痛风患者禁用。
保钾利尿剂可引起高血钾,不宜与ACEI合用,肾功能不全者禁用。
袢利尿剂主要用于肾功能不全时。
◆绝对适应症:
心衰、老年患者和收缩期血压升高。
◆可能适应症:
糖尿病。
◆绝对禁忌症:
痛风。
◆相对禁忌症:
血脂异常、性欲旺盛男性。
2)β受体阻滞剂
◆包括选择性(β1)、非选择性(β1与β2)和兼有α受体阻滞三类。
适用于各种不同严重程度高血压,尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者。
不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷。
禁忌:
急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病。
◆代表性药物:
阿替洛尔、美托洛尔。
◆绝对适应症:
心绞痛、心梗后、快速心律失常。
◆可能适应症:
心衰、妊娠、糖尿病。
◆绝对禁忌症:
哮喘、COPD、AVB(房室传导阻滞)。
◆相对禁忌症:
血脂异常、运动员、周围血管病。
3)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
◆起效缓慢,3~4周达最大作用,限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。
不良反应:
刺激性干咳和血管性水肿。
高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用,血肌酐超过3mg/dl患者慎用。
◆代表性药物:
卡托普利、依那普利、培多普利,等。
◆绝对适应症:
心衰、左心功能(肥厚)障碍、心梗后、糖尿病肾病、胰岛素抵抗。
◆绝对禁忌症:
妊娠、双侧肾动脉狭窄、高血钾。
4)钙通道阻滞剂(CCB)
◆分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。
起效快,作用强,剂量与疗效呈正相关,疗效个体差异较小,与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。
开始治疗阶段可反射性交感活性增强,尤其是短效制剂,可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿。
非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性,不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。
◆代表性药物:
非洛地平,等。
◆绝对适应症:
心绞痛、老年患者、收缩期高血压。
◆可能适应症:
周围血管病。
◆绝对禁忌症:
心脏传导阻滞。
◆相对禁忌症:
充血性心衰。
5)α受体阻断剂
◆绝对适应症:
前列腺肥大。
◆可能适应症:
血脂异常、糖耐量异常。
◆绝对禁忌症:
哮喘、COPD、AVB(房室传导阻滞)。
6)血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)
◆起效缓慢,持久而平稳,6~8周达最大作用作用持续时间能达到24h以上。
低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。
治疗对象和禁忌与ACEI相同,不引起刺激性干咳。
◆绝对适应症:
其他类药物有副作用。
◆可能适应症:
心衰。
◆绝对禁忌症:
妊娠、双侧肾动脉狭窄、高血钾。
⑤高血压病联合用药
⑴联合用药的重要意义
高血压是心血管病的独立危险因素,常与胰岛素抵抗、血脂异常、糖尿病、超重或肥胖合并存在,与脑卒中、冠心病等心脑血管事件相关,因此使高血压患者的血压达标,可明显降低心血管病的死亡率和致残率。
但正因为高血压是一种多因素的疾病,涉及肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统、体液容量系统等多个方面,因此不易控制。
大型临床研究 HOT、VALUE 研究均表明单药治疗有效者只有近1/3。
单一药物只能对高血压的其中一种机制进行调节,所以疗效不佳,且血压降低后会启动反馈调节机制,使血压回升,药物加量至剂量-反应性平台后,再增加剂量不会增加疗效,且导致不良反应增加。
因此对单药治疗不能满意控制血压,或血压水平较高的中、重度高血压,应予联合用药。
⑵联合用药的原则
1)联合用药时药物搭配应具有协同作用,应为两种不同降压机制药物联用,常为小剂量联合,以降低单药高剂量所致剂量相关性不良反应,副作用最好相互抵消或少于两药单用。
为简化治疗,提高患者依从性,联用药物需服用方便,每日1次,疗效持续24h以上。
选择药物时还应注意是否有利于改善靶器官损害、心血管病、肾脏病或糖尿病,有无对某种疾病的禁忌。
2)联合用药有各药按需剂量配比处方和固定配比复方两种方式。
较好固定复方剂如代文(缬沙坦+氢氯噻嗪)、海捷亚(氯沙坦+氢氯噻嗪)、安博诺(厄贝沙坦+氢氯噻嗪)。
⑶两类或更多降压药联合用药示例
1)噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂:
用于无并发症、无靶器官损害的高血压患者。
小剂量合用对血糖、血脂和尿酸影响不大。
2)噻嗪类利尿剂和ARB:
用于高血压合并心力衰竭、高血压合并左室肥厚、单纯收缩期高血压。
3)噻嗪类利尿剂和ACEI:
用于高血压合并心力衰竭、单纯收缩期高血压和老年人高血压。
ACEI抑制RAAS,使AngII减少,继发性醛固酮减少,尚减少利尿剂产生的副作用。
4)CCB(二氢吡啶类)和利尿剂:
用于单纯收缩期高血压和老年人高血压。
两者均可兴奋交感神经系统。
理论上无相加降压作用,临床试验联合应用较单药疗效增加。
5)CCB(二氢吡啶类)和β阻滞剂:
用于高血压并冠心病。
降压有叠加作用,并中和彼此触发的反馈调节。
6)CCB(二氢吡啶类)和ACEI:
适用于高血压肾病,高血压合并冠心病,高血压伴动脉粥样硬化。
两药联用有效控制率可达80%以上,ACEI抑制CCB心动过速和踝部水肿的副作用。
7)CCB(二氢吡啶类)和ARB:
适用于高血压肾病,高血压合并冠心病,高血压伴动脉粥样硬化。
8)β阻滞剂和ACEI:
适用于高血压并心肌梗死,高血压并心力衰竭,高肾素型高血压。
二者均作用于肾素、血管紧张素系统,理论上合用无明显协同作用。
9)ACEI和ARB:
适用于高血压伴糖尿病肾病,减少蛋白尿优于单药治疗。
10)α受体阻滞剂和β受体阻滞剂:
用于急进性高血压。
β受体阻滞剂抵消α受体阻滞剂的反射性心动过速,而后者抵消前者所致的代谢异常。
合用降压作用协同放大。
11)噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂:
保持钾的平衡。
12)其他:
ACEI+CCB+利尿剂;ARB+CCB+利尿剂;ACEI+β受体阻滞剂+利尿剂;ARB+β受体阻滞剂+利尿剂;ACEI+β受体阻滞剂+CCB;β受体阻滞剂+钙拮抗剂+利尿剂。
高血压联合用药搭配有多种组合,应根据患者的不同的临床情况而制定方案
⑥并发症和合并症的降压治疗
1)脑血管病:
降压缓慢、平稳,可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂,单药小剂量开始,再缓慢增加剂量或联合治疗。
2)冠心病:
宜选用β受体阻滞剂、ACEI和长效钙拮抗剂,尽可能选用长效制剂。
3)心力衰竭:
无症状心力衰竭者应选择β受体阻滞剂和ACEI,小剂量开始,有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB、利尿剂和β受体阻滞剂联合治疗。
4)慢性肾功能衰竭:
积极降压,常需要3种或3种以上降压药物,ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化,在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化。
5)糖尿病:
积极降压,ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。
ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展,改善血糖控制。
⑦高血压急症
1)定义:
短时期内(数小时或数天)血压重度升高。
舒张压>130mmHg和(或)收缩压>200mmHg。
伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害。
2)治疗原则:
迅速降低血压(可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等);控制性降压;合理选择降压药物;避免使用的药物:
如利血平,强力的利尿降压药。
3)几种常见高血压急症的处理原则
◆脑出血:
当血压极度升高(>200/130mmHg)时才考虑严密血压监测下进行降压治疗,目标值不能低于160/100mmHg。
◆脑梗死:
一般不做降压处理。
◆急性冠脉综合征:
可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴,也可口服β受体阻滞剂和ACEI,血压控制目标是疼痛消失,舒张压<100mmHg。
◆急性左心衰:
硝普钠、硝酸甘油是最佳选择,必要时应静注袢利尿剂。
⑧下列情况应考虑动态血压监测
1)在同一次或不同次就诊时血压变异性异常;2)心血管危险度低的办公室血压;3)提示有低血压事件的症状;4)药物治疗无效的血压。
⑨影响高血压预后的因素:
心血管的因素;吸烟,等。
⑩药物治疗的一般原则:
低剂量;低+低2种药物,不用1种药物大剂量;某1个药物有不良反应或耐受差,换药。
高血压病人选用药物必须“个体化”
1)年龄情况不同:
如青年人一般适合使用β受体阻滞剂(倍他乐克),老年人适合用利尿剂(如吲哒帕胺)。
老年人也可以选用钙拮抗剂,ACEI和ARB,但要小剂量开始,特别注意血压下降情况。
2)有抑郁症及精神不安的病人,不能选用复方降压片或降压0号(因为含有利血平可以导致抑郁发生)。
3)有过一过性脑缺血发作或中风病史的高血压病人,应避免使用能产生体位性低血压的药物,如可乐定、胍乙定、哌唑嗪等。
4)血脂升高、糖尿病及痛风患者,不宜使用利尿剂。
5)伴有血管性头痛的病人,可以选用β受体阻滞剂和钙拮抗剂。
6)合并有冠心病的患者,应首选钙拮抗剂(如波依定、络活喜、施慧达等),心率偏快者加用β受体阻滞剂更好。
7)合并肾脏病变,有蛋白尿的病人,如肌酐不高,可以选用ACEI(如洛汀新、雅施达等)及ARB(如科素亚、安博维、代文等)。
8)患有痛风的病人可以使用科素亚(即氯沙坦,有降低血尿酸作用)。
9)妊娠妇女不能使用ACEI,ARB及利尿剂。
可能引起胎儿生长缓慢,羊水过少,胎儿畸形。
含可乐定和利血平的制剂也不能使用。
10)有青光眼的病人不能使用胍乙定,可以用β受体阻滞剂。
11)合并急性心力衰竭的患者,血压高时必须立即降压,钙拮抗剂是首选,必要时还要静脉使用降压药物。
慢性心力衰竭可以选用ACEI(如雅施达,洛汀新等)。
在病情稳定时可以选用β受体阻滞剂(如倍他乐克,卡维地洛等)。
大多数高血压病人要逐步降压,一般3个月降至目标血压。
病人如血压降的很快,出现不良反应时,应减量或者更换药物。
二、药学部分
㈠治疗药物
1.一线降压药物:
利尿剂、β受体阻滞剂、ACER、ARB、CCB。
2.二线降压药物:
α肾上腺素能受体阻滞剂
WHO/ISH1999年主张合理的药物联合方案如下:
利尿剂和β受体阻滞剂;利尿剂和ACEI、ARB;β受体阻滞剂和二氢吡啶钙拮抗剂;钙拮抗剂、ACEI和ARB;β受体阻滞剂和α受体阻滞剂。
㈡降压药种类及概述
1.利尿剂
1)有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。
各种利尿剂的降压疗效相仿,噻嗪类使用最多,常用的有氢氯噻嗪和氯噻酮。
降压作用主要通过排钠,减少细胞外容量,降低外周血管阻力。
降压起效较平稳、缓慢,持续时间相对较长,作用持久,服药2~3周后作用达高峰。
适用于轻、中度高血压,在盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血压有较强降压效应。
利尿剂能增强其他降压药的疗效。
利尿剂的主要不利作用是低血钾症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢,往往发生在大剂量时,因此现在推荐使用小剂量,以氢氯噻嗪为例,每天剂量不超过25mg。
不良反应主要是乏力、尿量增多。
痛风患者禁用。
保钾利尿剂可引起高血钾,不宜与ACEI、ARB合用,肾功能不全者禁用。
袢利尿剂主要用于肾功能不全时。
代表药物:
氢氯噻嗪
【药理作用】
⑴对水、电解质排泄的影响:
①利尿作用,尿钠、钾、氯、磷和镁等离子排泄增加,而对尿钙排泄减少。
本类药物作用机制主要抑制远端小管前段和近端小管(作用较轻)对氯化钠的重吸收,从而增加远端小管和集合管的Na+-K+交换,K+分泌增多。
其作用机制尚未完全明了。
本类药物都能不同程度地抑制碳酸酐酶活性,故能解释其对近端小管的作用。
本类药还能抑制磷酸二酯酶活性,减少肾小管对脂肪酸的摄取和线粒体氧耗,从而抑制肾小管对Na+、Cl-的主动重吸收。
②降压作用。
除利尿排钠作用外,可能还有肾外作用机制参与降压,可能是增加胃肠道对Na+的排泄。
⑵对肾血流动力学和肾小球滤过功能的影响。
由于肾小管对水、Na+重吸收减少,肾小管内压力升高,以及流经远曲小管的水和Na+增多,刺激致密斑通过管-球反射,使肾内肾素、血管紧张素分泌增加,引起肾血管收缩,肾血流量下降,肾小球入球和出球小动脉收缩,肾小球滤过率也下降。
肾血流量和肾小球滤过率下降,以及对亨氏袢无作用,是本类药物利尿作用远不如袢利尿药的主要原因。
【药代动力学】口服吸收迅速但不完全,进食能增加吸收量,可能与药物在小肠的滞留时间延长有关。
本药部分与血浆蛋白结合,另部分进入红细胞内。
口服2h起作用,达峰时间为4h,作用持续时间为6~12h。
T1/2为15h,肾功能受损者延长。
本药吸收后消除相开始阶段血药浓度下降较快,以后血药浓度下降明显减慢,可能是由于后阶段药物进入红细胞内有关。
主要以原形由尿排泄。
【用法和用量】⑴成人常用量口服:
①治疗水肿性疾病,每次25~50mg,每日1~2次,或隔日治疗,或每周连服3~5日。
②治疗高血压,每日25~100mg,分1~2次服用,并按降压效果调整剂量。
⑵小儿常用量口服。
每日按体重1~2mg/kg或按体表面积30~60mg/m2,分1~2次服用,并按疗效调整剂量。
小于6个月的婴儿剂量可达每日3mg/kg。
【不良反应】大多不良反应与剂量和疗程有关。
⑴水、电解质紊乱所致的副作用较为常见。
低钾血症较易发生与噻嗪类利尿药排钾作用有关,长期缺钾可损伤肾小管,严重失钾可引起肾小管上皮的空泡变化,以及引起严重快速性心率失常等异位心率。
低氯性碱中毒或低氯、低钾性碱中毒,噻嗪类特别是氢氯噻嗪常明显增加氯化物的排泄。
此外低钠血症亦不罕见,导致中枢神经系统症状及加重肾损害。
脱水造成血容量和肾血流量减少亦可引起肾小球虑过率降低。
上述水、电解质紊乱的临床常见反应有口干、烦渴、肌肉痉挛、恶心、呕吐和极度疲乏无力等。
⑵高糖血症。
本药可使糖耐量降低,血糖升高,此可能与抑制胰岛素释放有关。
⑶高尿酸血症。
干扰肾小管排泄尿酸,少数可诱发痛风发作。
由于通常无关节疼痛,故高尿酸血症易被忽视。
⑷过敏反应,如皮疹、荨麻疹等,但较为少见。
⑸血白细胞减少或缺乏症、血小板减少性紫癜等亦少见。
⑹其他,如胆囊炎、胰腺炎、性功能减退、光敏感、色觉障碍等,但较罕见。
【药物相互作用】⑴肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、雌激素、两性霉素B(静脉用药),能
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 高血压 1109