医院三甲复审迎检手册管理一组.docx
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医院三甲复审迎检手册管理一组.docx
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医院三甲复审迎检手册管理一组
管理一组
一、检查条款:
共116条,核心条款8条。
二、检查线路:
涉及多数职能管理部门,中医、急诊以及抽取若干临床科室。
包括:
门诊办、门诊科室(随机抽取若干诊室)、中医科、便民服务中心、收费处、急诊科、病案室、院办、党办、医务科、医保办、质控信息科、科教科、临床教学科、人事科、工会、纪检监察室、放射科、预防保健科、临床科室(抽取若干临床科室,考核质控与不良事件等)。
三、检查重点:
(一)门诊办及门诊科室:
重点:
(1)预约挂号
(2)门诊布局与就诊流程
(3)门诊医务人员管理与流量监控
(4)多学科综合门诊
(5)门诊方位应急预案
(6)门诊患者满意度
询问:
(1)门诊办专职人员有几名?
负责什么内容?
(2)患者的预约方式,预约系统如何查看预约率?
去年预约率多少?
(3)出诊医师如何管理,查看出诊医师管理制度,如何执行扣罚制度?
(4)门诊与辅助科室之间的协调机制?
(5)询问通过哪些途径考核门诊医生?
(6)门诊投诉在哪里投诉?
(7)门诊办是否有流量监控?
高峰时段病人如何分流?
(8)如有医生停诊,是否有其他医生替代或对外公布停诊信息?
(9)是否有开展MDT门诊
查看:
(1)查看危重病人优先处理管理规定
(2)查看多学科门诊的材料
(3)门诊医生出诊时间考核与扣罚佐证材料
(4)抽查门诊医生工作站,查看出诊时间、预约人数、诊疗人数
(二)中医科(必查科室)
中医科:
询问:
(1)LED显示屏对患者姓名隐私保护如何找到合适的解决方法
(2)询问科室质量管理小组负责制及考核指标
(3)中医科是否有病房?
病床使用率多少?
(4)你们的绝招是什么?
查看:
(1)查看中医科人员名册、开展的亚专科(中医泌尿、骨伤、妇儿、针灸、内科)
(2)查看科室质量管理小组
(三)中医骨伤科
询问:
(1)如何解决住院超30天问题?
(2)上报职能科室相关记录,职能科室如何协助解决?
(3)询问科主任科室制定的考核目标
(4)去年有哪些负性指标
查看:
(1)查看医务人员花名册及资质
(2)查看人员岗位职责
(3)查看病案库、抽查电子病历质量
(4)应急预案
(四)便民服务中心:
询问:
(1)主要负责什么工作?
预约渠道有什么?
预约率有多少?
复诊如何挂号?
专家门诊如何挂号?
稀缺专家一般看门诊看到几点?
是否
常态化加班?
预约和爽约的是否分开做统计?
(2)医保报销是否一定要去窗口?
(3)预约率如何?
如何统计?
(4)发热病人如何分诊?
(5)若看到晕倒患者,如何处理?
查看:
(1)医院执业许可证与母婴执业证是否公示
(2)查看路过病人门诊病历
(3)投诉流程
(五)收费处
询问:
(1)收费信息系统出现故障如何处理?
是否有演练?
(2)收费窗口排队过长如何处理?
(3)是否有人员紧急替换机制和动态调配机制?
(六)急诊科
询问:
(1)院CPR培训是急诊科负责吗?
哪位负责?
机关领导人员有的培训合格率?
(2)提问医师应急预案知晓及处理流程?
(3)急诊ICU有多少张床?
使用率多少?
(4)一次性大型车祸来30多个病人,其中至少5个以上五官病人,当天刚好你值班,如何处理?
这种级别的抢救总指挥是急诊科主任还是?
(5)
查看:
(1)留观病历系统
(2)急诊科的保安分布
(七)病案统计室:
重点:
(1)人员组成与资质
(2)查询与病历质量
(3)应急预案
(4)病案库管理
询问:
(1)库房怎么管理?
(2)平时做了什么工作?
有没有汇总、反馈和整改?
(3)对质控有什么总结分析?
跟医生有什么阶段性总结分享?
有无培训记录?
(4)医院床位平均使用率是109%,放疗科床位使用率高达173%,你觉得最佳病床使用率多少合适?
(5)门诊有无输液室?
有无补液?
同比与环比有无做过相关统计?
(6)哪一年实行电子病历?
病案室有多少人?
其中编码员有多少?
编码原则是什么?
(7)你们如何处理非甲级病例?
(8)运行病例抽多少份做质控分析?
查看:
(1)查看病案库,看温度湿度记录
(2)人员资质材料,重点查看编码员的编码证
(3)抽查6份非甲级病历
(4)查看恒温机、温度计和检查登记本
(八)医院办公室:
重点:
(1)医院设置、功能和任务
(2)医院内部管理运行与决策机制
询问:
(1)医院床位数?
牙椅数?
(2)领导做了什么质量管理培训?
(高级研修班)
(3)持续改进如何体现?
(4)医院有关依法执业的证件谁统一管理?
有没有定期校核?
查看:
(1)培训台账资料
(2)广告审查证明
(3)证件有无年度校验
(4)查看全院规章制度、营业执照、组织机构图,我院限制性技术与非限制性技术有几个?
查看高压氧、美容、体检中心、生殖中心、特需病区、康复医学科的科室许可证。
(5)查看2015年的工作计划和2016年工作总结,看里面是否有体现MDT?
(九)党委办公室:
重点:
(1)“三重一大”管理
询问:
(1)医院如何开展文化建设?
有没有落实牵头部门?
(2)文化调研活动怎么做?
(查房、座谈会、愿景宗旨征集活动)
(3)普法宣传教育?
(4)满意度调查
查看:
(1)医院文化建设清单
(2)社会公益项目资料
(3)查看三重一大资料
(十)医务科:
重点:
(1)医院投诉管理
(2)对口支援
(3)双向转诊
(4)妥善处理医疗安全(不良)事件
(5)实验性临床医疗
询问:
(1)如何做好对口帮扶工作?
有何管理办法?
是否有落实?
如何监管?
是否实地检查总结?
(2)有无保护隐私的负责部门?
(3)有无双向转诊流程及规定?
(4)如何做投诉管理?
(5)医院突发应急预案哪个部门负责?
(6)医联体外派多少人?
是否有统一的补贴待遇?
(7)对口支援是否有专人负责?
查看:
(1)查看对口支援的记录和报告、帮扶资料、制度
(2)服务流程、保护患者隐私制度、转交接病人制度
(3)投诉管理:
硬件(统一部门、公布电话、接待室、法律顾问);制度与流程(有投诉管理制度与流程、时限、发言人制度、完整投诉登记,体现全过程);分析与改进(定期整理、分析,改进医疗质量,案例教育,有总结、效果评价与改进,对投诉管理有督导、总结、分析与改进);员工投诉管理(有渠道有登记等过程管理,有分析、改进、提高职工满意度)。
(4)查看2016、2017年办结的医疗纠纷清单
(5)抽查实验性临床医疗病历:
核查相关告知、知情同意是否落实、病历记录、伦理审查、档案资料是否完整符合要求,实验性临床管理的相关制度,全过程监督管理和全部个案的意外,应急处理预案等工作的记录,包括监督检查、阶段评价、整改措施制定与执行成效对比等。
(十一)医保办:
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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- 医院 复审 手册 管理 一组