行政管理.docx
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行政管理.docx
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行政管理
四川省二级妇幼保健院评审标准(2011年)
(机构管理——行政管理)
总分:
290分
评审机构:
扣分:
得分:
评审专家:
评审时间:
四川省卫生厅制表
得分统计
评审内容
分值(分)
扣分(分)
实得分(分)
一、组织管理
(一)依法执业
10
(二)科学规划
10
(三)组织架构
15
(三)人力资源
20
五、信息管理
(一)信息化建设
30
(二)信息利用
10
六、科教管理
(一)医学教育
15
(二)医学科研
20
七、党群纪检及服务行为管理
(一)医德医风
20
(二)院务公开
10
(三)服务行为
20
(四)社会评价
10
八、社会公益性
(一)落实医改
10
(二)政府重视程度
10
(三)社会效益
20
(四)人道主义救助
10
九、持续改进(分)
(一)问题梳理
18
(二)工作改进
32
合计
290
评审指标
评审要点
分值
判定方法
得分
备注
一、组织管理(55分)
(一)依法执业(10分)
1.保健院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
(均为一票否决)
2.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
(5分)
3.建立健全各项规章制度和岗位职责。
(5分)
(二)科学规划(10分)
1.发展规划和年度工作计划的组织实施。
(3分)
2.保健院发展建设符合区域卫生规划。
(7分)
(三)科室设置(15分)
1.保健院组织机构设置合理、运行高效,能满足保健院各项工作需要。
(11分)
2.实行院长负责制,建立院、科两级管理责任制。
(2分)
3.推行院务公开和科务公开,体现民主管理。
(2分)
(四)人力资源(20分)
1.医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求,能满足临床需要。
(10分)
2.在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例符合规定要求。
(4分)
3.加强学科带头人的培养促进学科发展。
(3分)
4.加强人才管理,强化中青年骨干培养,确保专家进得来、留得住、用得活。
(3分)
1.《医疗机构执业许可证》有效并按规定校验;医疗机构执业地点与《许可证》载明地址一致。
2.无非卫生技术人员从事诊疗活动。
3.所有在本机构执业的医师、护士均已注册。
4.执业医师、护士无超范围执业。
5.按照核准的诊疗科目执业,并按规定注册到二级科目。
6.依照《中华人民共和国母婴保健法》规定开展的专项技术服务,必须获得相应的许可。
7.从事《中华人民共和国母婴保健法》规定的专项技术服务的人员,必须经过卫生行政部门的考核,并取得相应的《母婴保健技术考核合格证》。
8.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠。
9.其他按照法律法规规定需要许可的诊疗项目必须获得主管部门签发的相关证书才能执业,如《放射诊疗许可证》等。
10.按照法律法规规定从事需要持证上岗的诊疗项目的操作人员必须持证上岗,如影像设备操作人员等。
11.保健院应当设立传染病预防保健组织并有兼职人员承担本单位和责任地段的传染病预防、控制和疫情管理工作。
12.无对外出租、承包科室。
13.无虚假、违法医疗广告。
1.院级领导均接受过保健院管理、法律法规培训,培训比例达100%;保健院每年开展一次全员医疗卫生法律、法规、规章的培训,培训覆盖率达100%。
2.医务人员在临床诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
3.保健院开展法律、法规执行情况检查。
1.制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。
并编印成册,单行本分发给有关人员。
2.根据国家最新要求及本机构的具体情况完善和及时修订更新相关的制度、职责。
1.根据等级、职能和任务,制定发展规划、年度工作计划。
规划和计划符合区域卫生规划和保健院实际。
2.有完成上述规划和计划的措施、实行逐级考核并有记录与评价。
3.有年度和阶段性工作总结;年度工作总结能准确反映与发展规划的衔接和年度工作计划的完成情况。
1.保健院发展纳入当地政府规划:
有科学合理的妇幼保健院建筑总体规划,经过论证并报同级政府批准。
政府和相关部门对保健院发展有明确的支持措施,重点包括人员编制、土地划拨、资金投入、政策支持等。
设施设备满足保健院服务、医疗安全及诊疗技术的要求。
连续2年病床使用率超过120%时应增加床位及人力资源编制。
2.保健院的基本建设符合国家基本建设程序规定;新建建筑和改、扩建项目经过论证,符合区域卫生规划并经立项,建筑设计符合《医院建筑设计规范》规定。
3.平均每床占总土地面积≥100㎡;平均每床占总建筑面积≥75㎡。
4.保健业务用房面积≥1500㎡。
保健业务用房包括:
保健门诊、健康教育培训、保健办公室涉及保健业务的专门用房等(医技业务科室的用房按照1/2计算)。
医疗、保健、教学、科研等业务用房≥妇幼保健院总建筑面积80%。
5.住院护理单元平均每床建筑面积≥30㎡,同时病房开间净尺寸≥3.4m;母婴同室每床使用面积≥9㎡;分娩床使用面积≥25㎡。
平均日门诊人次建筑面积≥5㎡;平均每床医技用房建筑面积≥8㎡;新生儿听力筛查测听室使用面积≥15㎡。
6.床位数≥160张;其中妇科、产科、儿科、新生儿科床位数占总床位数的比例≥85%。
1.业务科室设置符合要求。
(1)保健科室:
①保健部:
基层保健科、健康教育科、妇幼信息管理科及其他。
②妇女保健科:
青春期保健专业、婚前保健专业、围产期保健专业、更年期保健专业、妇女营养专业、妇女心理卫生专业(可选)、其他。
③儿童保健科:
儿童生长发育专业、儿童营养专业、儿童五官保健专业、儿童康复专业、儿童心理卫生专业(可选)、其他。
(2)临床科室:
①妇产科:
妇科专业(含普通妇科、妇科肿瘤)、产科专业(含母儿医学)、计划生育专业、胎儿医学/遗传优生学专业、生殖医学专业、其他。
②儿科:
新生儿专业、小儿消化专业、小儿呼吸专业、其他。
③内科(可选)。
④外科(可选):
乳腺外科、小儿普通外科。
⑤眼科(可选)。
⑥耳鼻咽喉科(可选)。
⑦口腔科。
⑧急诊医学科。
⑨麻醉科。
(3)医技科室:
①医学检验科。
②病理科*。
③医学影像科:
放射科、超声科。
④药事科。
⑤消毒供应室*。
2.行政职能部门的设置能够满足管理工作的需要。
各职能部门职责清楚,建立有协调机制。
1.保健院实行院长负责制,院领导分工明确合理。
2.实行院、科两级管理,分工清楚,管理职责明确,有完善的管理制度和程序,考核记录完整。
1.执行全国总工会、卫生部《关于加强医疗卫生单位职工民主管理工作的若干意见》,建立职工代表大会制度。
2.落实“三重一大”制度;按照院务公开制度的要求实行院务公开制度;按照卫生部《医院向内部职工公开的信息目录》的内容,向职工公开保健院院务。
3.保健院根据院务公开要求,建立科务公开的制度,并有效实施。
4.职工对管理组织机构和院领导满意度调查≥80%。
1.人力资源配置符合临床和保健的需要。
(1)卫生专业技术人员不少于40人的基础上,按实际床位数1:
1.4增加编制。
(2)卫生专业技术人员占职工总数75%。
(3)专职保健人员总数占卫技人员总数比例≥15%,专职保健人员中医师≥80%,40岁以下医师占医师总数比例≥30%。
群体保健专职人员≥6人,其中医师不少于4人。
(4)实际开放床位数与病房在岗执业护士总数之比达1∶0.6;妇科病区实际开放床位数与病区执业护士数之比达1∶0.4;母婴同室实际开放床位数与病区执业护士之比1∶0.5;手术室床位数与手术室执业护士数之比≥1∶2,综合ICU床护比≥1∶2.5,专科ICU床护比≥1:
1;每2张待产床应配1名助产士;每张产床应配3名助产士;有一定比例的专科化培训护士;保健业务科室应当配备一定数量的护士以满足工作的需要。
1.卫生专业技术人员中,至少有4名具有副主任医师以上职称的医师。
2.临床科室高、中、初级医师结构达到2∶3∶5。
3.具有大专及以上学历的护士占全院执业护士总数比≥50%;主管护师占护士总数比≥20%。
4.药、检、放等专业技术人员应具有相应的学历和职称。
5.一级科室的主任应具有主治医师以上职称。
一级科室的主任不能兼任2个(含2个)二级专业以上的负责人。
制定有详细的学科建设规划和学科带头人培养计划,并进行实施。
1.制订有人才建设及培养规划,重点加强中青年骨干培养,并有效实施。
人才梯队建设合理。
2.建立专业人员技术档案,相关专业及科技资料档案完整。
3.保健院制订有专家引进管理政策,确保专家进得来、留得住、用得活。
重点检查在评审年度内保健院专家流失情况。
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要点中任何1项不符合要求一票否决。
1.院领导接受保健院管理和法律、法规培训比例未达到100%不得分。
未每年开展1次院内全员培训不得分;抽查保健院和个人记录,培训覆盖率低于90%扣1分;新颁布的相关法律、法规(评审前1年内)未培训,少1项扣0.5分。
2.抽查10名医务人员(医师5名,护士5名),发现执行中有缺陷酌情扣分;发现有3名以上人员不能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规不得分。
3.未开展检查不得分;检查中发现了问题无整改措施或有措施未整改分别扣0.5分;执行有缺陷扣0.5分。
1.卫生部相关医疗核心制度缺1项不得分;规章制度、岗位职责未印制成册,单行本没有发给有关人员酌情扣分。
2.未及时完善、修订和更新制度职责不得分。
1.无发展规划或发展规划不符合区域卫生规划不得分;无年度工作计划不得分。
2.无完成规划和计划的措施不得分;未实行逐级考核并进行记录与评价不得分。
3.无年度和阶段性工作总结不得分;年度计划针对性不强的、年度工作总结与发展规划衔接不紧密扣0.5分。
1.不符合要点规定不得分。
2.不符合要点规定不得分。
3.不符合要点任何1项要求不得分。
4.不符合要点任何1项要求不得分。
5.不符合要点任何1项要求不得分。
6.不符合要点规定不得分。
(1)保健一级科室缺1个扣0.5分;二级专业至少设置4个,缺1个扣0.2分。
(2)临床一级科室缺1个扣0.5分;二级专业缺1个扣0.2分。
(3)医技科室缺1个扣0.5分。
打“*”的科室可以实行资源共享或社会化服务。
2.职能科室设置不能满足保健院各项工作需要不得分;各职能部门职责不清或无统一的协调部门和机制不得分;抽查3个以上职能部门相关工作人员,2人以上不能正确回答其职能不得分;执行有缺陷、协调无记录酌情扣分。
1.未实行院长负责制不得分;院领导分工及职责不明确不得分;院领导分工不合理酌情扣分;抽查院领导,1人以上不能正确回答职责不得分。
2.未实行院科两级管理不得分;职责不明确或无考核记录不得分;抽查1名院长、3名科主任,2人以上不能正确回答不得分;职责不明、制度不全、考核记录不完整酌情扣分。
1.未建立职工代表大会制度不得分;职工代表制度不规范酌情扣分。
2.要点中任何1项未达到要求不得分。
3.未建立科务公开制度不得分;抽查3个科室,公开内容未达到保健院规定要求酌情扣分。
4.在职工中作测评,未达到规定要求不得分。
(1)卫生专业技术人员数少于规定数1%扣0.1分,扣完为止。
(2)少于规定数1%扣0.1分,扣完为止。
(3)任何1项未达到规定要求扣0.5分。
(4)任何1项未达到规定要求扣0.5分。
1.少1人扣0.1分。
2.未达到规定要求不得分。
3.未达到规定要求不得分。
4.未达到规定要求不得分。
5.未达到规定要求不得分
无详细的学科建设规划和学科带头人培养计划不得分;有规划和计划但没有实施不得分;规划和计划不合理酌情扣分。
1.未制订人才建设及培养规划不得分;执行有缺陷酌情扣分;梯队不合理扣1分。
2.无人员或成果档案不得分;档案不完整酌情扣分。
3.未制定专家引进管理政策不得分;因专家流失造成影响保健院发展不得分;管理政策不适宜或执行有缺陷酌情扣分。
五、信息管理(40分)
(一)信息化建设(30分)
(二)信息利用(10分)
1.建立有信息化领导小组,且制定了信息化发展规划或整体建设方案。
2.设置有专职部门,负责信息化管理与技术支持的日常工作。
3.有信息化建设及运行维护预算,近3年累计信息化经费投入占医疗收入0.5%。
4.建有HIS、LIS、PACS(含RIS)系统等,且各自系统间实现无缝联接。
5.信息系统提供开放接口,能实施数据交换,具有满足医疗保险、新农合、电子健康档案、卫生统计等的外部接口。
6.建立了信息系统故障应急预案,具有双机热备份,确保“7天24小时”保健院信息系统的正常安全运行。
7.实行了信息系统操作权限分级管理,保障网络信息安全,保护患者隐私。
8.具有防病毒和防入侵措施,对网络运行实行了监控。
9.系统运行维护规范化。
制定了值班制度、设备运行、管理和维护制度、技术文档管理制度。
有值班表、值班记录、系统运行情况记录、故障记录、故障排除记录以及数据备份记录。
1.具有服务于保健院决策分析和医疗质量监测,保健院成本、绩效分析的数据分析系统,服务于保健院管理。
2.能准确收集、整理分析和反馈保健院管理和医疗质量控制等信息。
按照国家规定的统计口径、指标计算方法和报送日期等要求,全面完成各项统计调查任务。
医疗统计报表及时、完整、规范,每年有统计分析。
3.适时发布有关医疗服务信息,如单病种平均住院日、单病种费用等。
4.利用电子显示屏、触摸屏等手段提供医生出诊、药品和诊疗项目价格等信息;能查询病人费用。
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1.未建立不得分。
2.未设置不得分。
3.未达标不得分。
4.缺1项扣1分。
5.无外部接口不得分。
6.无应急预案扣1分,无双机热备份扣1分,不能保证“7天24小时”正常运行扣1分。
7.无相应措施不得分。
8.无防病毒和防入侵措施扣2分;未对网络运行监控扣1分。
9.无制度扣1分;无记录扣2分。
1.不能服务于保健院管理需求扣2分。
2.未按国家要求完成统计任务扣3分;统计报表不及时、不准确、不完成扣1分。
3.未发布单病种平均住院日扣1分,单病种费用扣1分。
4.未显示信息扣1分;不能查询病人费用扣1分。
六、科教管理(35分)
(一)医学教育(15分)
1.保健院有教学组织管理机构和专(兼)职人员从事教学管理工作。
(2分)
2.有教学质量保证体系和管理制度,具备相应的教学条件。
(5分)
3.建立完整的继续医学教育管理体系。
(6分)
4.开展专科医师培训工作。
(2分)
(二)医学科研(20分)
1.保健院有科研组织管理机构和专(兼)职人员从事科研管理工作。
(4分)
2.院内科研管理体系健全,运行有效率,具备相应的科研条件。
(3分)
3.有健全的科研管理制度、政策、科研工作的目标、方向、思路和计划或规划。
(3分)
4.科研工作达到规定要求。
(10分)
设有教学管理组织机构,有院领导分管教学管理工作。
配备有专职或兼职人员及合理的空间、设施等。
1.承担各类学生的实习教学工作。
2.保健院对承担的教学工作种类和质量有明确要求和计划。
3.保健院对实习生统一管理。
重点检查保健院是否与实习单位有协议书。
4.制订有实习生成绩评定标准和管理制度,并很好实施。
5.科室要指定专人进行实习生的带教。
重点检查教学工作的记录。
6.建立有相应的带教医师激励措施。
7.教学条件基本能满足教学工作需要。
重点检查是否设实习生办公室或办公桌,专门的值班室或床;课堂教学任务与教室、教学基本设施等是否相符合。
1.有继续医学教育管理组织机构及相应的管理制度。
2.有专职或兼职人员从事继续医学教育管理工作。
3.承担下级妇幼保健机构/基层卫生机构专业技术人员的进修,特别是对口支援基层卫生单位人员的进修培训;工作有计划,有组织实施并有记录。
4.评审年度内,院内专业技术人员参加继教的覆盖率达到100%,学分达标率达到85%以上。
有专职或兼职人员从事专科医师培训管理工作;制定普通专科送培计划,送培率达100%。
1.设有科研管理组织机构,有院领导分管科研管理工作。
配备有专职或兼职科研管理人员管理科研工作。
2.设置有医学科研伦理委员会并开展相应的工作,并规范运作。
伦理委员会的组成合理、签署保密协议、完善各种会议记录、开展伦理审查、伦理培训、伦理监督等工作;建立各种管理制度、标准操作规程。
1.建立院内完善的科研管理体系,一级业务科室有主任分管科研工作,院科两级科研管理体系运行有效率。
2.提供进行医学科研的条件,创造良好的科研平台。
包括建立院级科研基金、提供科研的实验条件等。
1.建立有完善的科研管理制度、政策。
2.有科研工作的中长期规划和年度计划。
1.在评审周期内应获得市级以上科研课题。
2.在评审周期内应有新技术的引进、应用和推广项目。
3.在评审周期内应获得县级以上科技进步奖。
4.中级职称(包括中级职称)以上卫生专业技术人员年均发表论文数。
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达不到要点规定要求的任何1项不得分;空间及设施不完善酌情扣分。
1.保健院没有承担实习生的教学工作,第2项评审指标中各评审要点均不得分。
2.没有明确的要求和计划不得分;要求和计划不完善或操作性不强酌情扣分。
3.无协议书不得分;发现科室未经保健院同意承担实习任务不得分;对实习生管理不善不得分。
4.无评定标准和管理制度不得分;有评定标准和管理制度但实施不善的酌情扣分;抽实习生脱岗或缺勤率,1人超过应出勤天数5%不得分。
5.科室未落实专人对实习生带教不得分。
6.未建立激励措施不得分;措施落实不善酌情扣分。
7.达不到要点规定要求酌情扣分。
1.达不到要点规定要求不得分;管理制度不完善扣0.5分。
2.无专职或兼职人员从事继续医学教育管理工作不得分。
3.未承担下级专业人员的进修不得分;无培训计划和组织实施记录不得分;科室未落实对进修生专人带教不得分。
4.覆盖率每少1%扣0.1分,达标率每少1%扣0.1分,扣完为止。
无专职或兼职人员从事专科医师培训管理工作扣1分;送培率每少1%扣0.1分,扣完为止。
1.达不到要点规定要求的任何1项不得分。
2.无医学科研伦理委员会不得分;伦理委员会组成不合理酌情扣分;医学科研伦理委员会未开展工作不得分;开展工作不规范或不完善的酌情扣分。
无相关管理制度和标准操作规范不得分;相关管理制度及标准操作规程不完善扣0.5分;各种记录不完善扣0.3分。
按照目前国家有关医学科研伦理原则的要求,需要通过伦理审查的科研课题,未通过伦理委员会审批同意而开展不得分。
1.未建立院科两级科研管理体系不得分;院科两级科研管理体系运行效率差扣1分。
2.未达到要点要求的不得分;提供的科研条件和平台不完善酌情扣分。
1.无管理制度和政策不得分;管理制度及政策不完善、不落实酌情扣分。
2.无规划或计划不得分;虽有规划或计划但目标和措施太空洞或不切合实际酌情扣分;落实程度达不到规划或计划要求50%不得分。
1.达不到要点要求不得分。
2.达不到要点要求不得分。
3.达不到要点要求不得分。
4.通过CNKI数据库检索2个年度(不包括评审当年)的中文论文数,每2个年度卫生专业技术人员(指有专业技术职称者)人均文章数不低于0.5篇,达不到要求,每少1%扣0.1分,扣完为止。
七、党群纪检及服务行为管理(60分)
(一)医德医风(20分)
(二)院务公开(10分)
(三)服务行为(20分)
(四)社会评价(10分)
1.保健院定期收集院内、外对保健院服务的意见和建议、并以此为动力,改进工作,持续提高保健院服务质量。
(6分)
2.按照患者的服务流程,社会对其要求满足程度的感受,设计与确定保健院社会满意度测评指标体系,实施社会评价活动。
(4分)
1.有制度与相关措施确保《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见(试行)》的执行并有记录。
2.有负责医德医风管理的组织体系及相关的制度。
每半年开展1次全院范围的医德医风和遵纪守法教育。
建立医德医风建设制度、奖惩措施健全并认真执行。
对保健院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。
有廉洁行医的规定、制度及定期教育。
重点查医务人员在医疗活动中向患者索要红包和其他馈赠的处理规定并有检查结果。
严格执行卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”等廉洁行医规定。
发现违反规定行为的及时处理。
3.有健全的约束机制和监控制度。
纪检、监察、审计部门每季度定期进行检查。
发现违反规定行为的及时处理。
4.开展医德查房、医师定期考核和医务人员医德考评工作。
5.落实《医院投诉管理办法(试行)》,实行“首诉负责制”,及时、妥善处理和反馈患者的投诉,并根据患者和医务人员投诉,持续改进医疗服务。
6.制定有严禁使用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽病人的规定,并有效执行。
7.有转外院检查与治疗,外购药品、医疗器械的批准程序。
1.按照卫生部和省卫生厅要求规范开展院务公开和科务公开工作,并依照2008年7月1日卫生部《医院向内部职工公开的信息目录》内容符合规定,形式便利、快捷、有效。
职工行使民主权利,参与保健院管理。
按照卫生部2010年1月8日关于印发《医疗机构院务公开监督考核办法(试行)》的通知执行。
开展内部监督和考核并有记录,接受外部监督。
2.有向社会公开相关信息的措施,在院内公共场所,如门诊大厅、候诊室、住院处等处用多种形式向患者及家属适时公布本院医疗服务信息。
有患者权利的告知。
3.有收集院内、外对保健院服务意见的渠道与制度,并有专门部门(专人)负责管理与实施。
对存在的问题能采取措施切实加以改进,取得实效。
1.保健院有相关制度保证医务人员履行告知义务,开展知情同意和告知培训。
医务人员应尊重和维护患者的知情同意权、患者及其家属对病
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