深圳市监理统一表格.docx
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深圳市监理统一表格.docx
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深圳市监理统一表格
深圳监统A1
编号:
————————
施工组织设计/施工技术方案报审表
工程名称:
合同号:
XHD—XS—2001
致:
————————————————————————(监理机构)
现呈报————————————————————————施工组织设计/施工技术方案,请予审批。
承包单位:
———————————————
项目经理:
———————————————
日期:
—————年———月——日
附件:
□施工组织设计
□施工技术方案
相关文件及编号:
监理工程师意见:
监理工程师:
————————————总监理工程师:
————————————
日期:
————年——月——日日期:
————年——月——日
附注:
1、本表根据《深圳市施工监理规程》11.1制定;
2、本表一式四份,业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。
深圳监统A2
编号:
————————
工程分包报审表
工程名称:
合同号:
XHD—XS—2001
致:
————————————————————————(监理机构)
我方承包工程中的—————————————————————————————项目,拟由分包商————————————————————承担施工,请予以审批。
承包单位:
———————————
附件:
□分包商营业执照、资质证书、业绩证明项目经理:
———————————
□分包商项目经理资格证明日期:
———年——月—日
相关文件及编号:
分包工程内容、金额、工期说明:
监理工程师意见:
监理工程师:
————————————总监理工程师:
————————————
日期:
————年——月——日日期:
————年——月——日
业主意见:
业主:
————————————
日期:
————年——月——日
附注:
1、本表根据《深圳市施工监理规程》9.1.1、9.1.2制定;
2、本表一式四份,业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。
深圳监统A3
编号:
————————
主要施工机械进/出场报审表
工程名称:
合同号:
XHD—XS—2001
致:
————————————————————————(监理机构)
根据施工计划,下列主要施工机械拟进/出现场,请予批准。
承包单位:
———————————————
项目经理:
———————————————
日期:
—————年———月——日
序
号
机械名称
规格型号
数量
拟进/出场日期
使用许可情况
1
2
3
4
5
6
监理工程师意见:
监理工程师:
————————日期:
————年——月——日
附注:
1、本表根据《深圳市施工监理规程》11.2制定;
2、本表一式四份,业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。
深圳监统A5
编号:
————————
工程材料/构配件使用报审表
工程名称:
合同号:
XHD—XS—2001
致:
————————————————————————(监理机构)
下列材料/构配件经送检试验,符合技术规范及设计要求,报请验证并准予使用。
承包单位:
———————————————
项目经理:
———————————————
日期:
—————年———月——日
附件:
□出厂合格证
□试验报告
相关文件及编号:
名称
来源、产地
用途
规格
数量
送
样
试
验
试样来源
取样地点、日期
送检日期
试验结果
监理工程师意见:
监理工程师:
—————————————总监理工程师:
————————————
日期:
————年——月——日日期:
————年——月——日
附注:
1、本表根据《深圳市施工监理规程》16.1和16.2制定;
2、本表一式四份,业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。
深圳监统A6
编号:
————————
混凝土浇灌申报表
工程名称:
合同号:
XHD—XS—2001
致:
————————————————————————(监理机构)
下列工程部位的混凝土浇筑准备工作已经完毕,经自检符合技术规范及设计要求,预计—————年———月——日时开始,—————年———月——日时结束,请核查后准予浇灌。
承包单位:
———————————————
项目经理:
———————————————
日期:
—————年———月——日
附件:
□原材料试验报告
□配合比试验报告
相关文件及编号:
工程部位
混凝土等级
用量
备注
监
理
工
程
师
核
查
项
目
□模板工程已经检验
□钢筋工程已经检验;
□水、电、预埋配件已经检验;
□施工措施已经批准;
□施工机械、用具和人员等已经配备齐全;
□混凝土浇灌工作面已经清理;
□混凝土配合比设计试验已经完成;
□气象条件适宜浇灌;
□其它施工辅助工作均已完成。
监理工程师:
———————————日期:
————年——月——日
批复意见:
总监理工程师:
————————日期:
————年——月——日
附注:
1、本表根据《深圳市施工监理规程》制定;
2、本表一式三份,业主、监理工程师、承包商各一份。
深圳监统A7
编号:
————————
延长工期报审表
工程名称:
合同号:
XHD—XS—2001
致:
————————————————————————(监理机构)
根据施工合同,由于——————————————————————————————原因,要求延长工期——————日历天,竣工日期(包括曾经批准延长的工期在内)相应从原来的—————年———月——日延长到—————年———月——日,请予批准。
承包单位:
———————————————
项目经理:
———————————————
日期:
—————年———月——日
附件:
相关文件及编号:
延长工期理由及计算:
监理工程师意见:
监理工程师:
————————————总监理工程师:
————————————
日期:
————年——月——日日期:
————年——月——日
业主意见:
业主:
————————————
日期:
————年———月——日
附注:
1、本表根据《深圳市施工监理规程》22.2制定;
2、本表一式四份,业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。
深圳监统A8
编号:
————————
工程计量申请表
工程名称:
合同号:
XHD—XS—2001
致:
————————————————————————(监理机构)
根据合同文件及变更指令—————————————的规定,申报—————年———月——日至—————年———月——日完成之工程量,请予计量。
本次申报计量之分部、分项工程已取得监理工程师的质量合格认证,符合进度计划要求。
计量的结果,将作为我方申付款的依据。
承包单位:
———————————————
项目经理:
———————————————
日期:
—————年———月——日
附件:
相关文件及编号:
编号
项目名称
单位
申报工程量
单价
总价
核定工程量
核定总价
合计
承包商:
————————————监理工程师:
————————————
日期:
————年——月——日日期:
————年——月——日
总监理工程师:
————————————日期:
————年——月——日
附注:
1、本表根据《深圳市施工监理规程》19.1制定;
2、本表一式三份,业主、监理工程师、承包商各一份。
深圳监统A9
编号:
————————
中间支付申请表
工程名称:
合同号:
XHD—XS—2001
致:
————————————————————————(监理机构)
根据施工合同,申请支付—————年———月——日至—————年———月——日所完成的工程进度款,本次申报之工程量已经监理工程师组织的工程计量。
承包单位:
———————————————
项目经理:
———————————————
日期:
—————年———月——日
附件:
相关文件及编号:
序号
计量申报表编号/项目名称
申请付款额
批准付款额
支付合计
应
扣
款
项
预付款
保留金
其他
扣款合计
本期实际批准付款总额
监理工程师:
—————————————总监理工程师:
————————————
日期:
————年——月——日日期:
————年——月——日
附注:
1、本表根据《深圳市施工监理规程》19.2制定;
2、本表一式三份,业主、监理工程师、承包商各一份。
深圳监统A11
编号:
————————
工程变更申报表
工程名称:
合同号:
XHD—XS—2001
致:
————————————————————————(监理机构)
由于————————————————————————原因,提出————————————————————————工程变更,请予审批。
承包单位:
———————————————
项目经理:
———————————————
日期:
—————年———月——日
附件:
相关文件及编号:
监理工程师意见:
监理工程师:
————————————总监理工程师:
—————————————
日期:
————年——月——日日期:
————年——月——日
业主意见:
业主:
————————————
日期:
————年——月——日
附注:
1、本表根据《深圳市施工监理规程》20.2制定;
2、本表一式四份,业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。
深圳监统A12
编号:
————————
索赔报告
工程名称:
合同号:
XHD—XS—2001
致:
————————————————————————(监理机构)
根据合同文件,由于————————————————————————————————的原因,要求业主补偿金额(人民币)——————————————————元,请予批准。
索赔理由及金额计算:
承包单位:
———————————————
项目经理:
———————————————
日期:
—————年———月——日
附件:
相关文件及编号:
监理工程师意见:
监理工程师:
————————————总监理工程师:
————————————
日期:
————年——月——日日期:
————年——月——日
业主意见:
业主:
————————————
日期:
————年——月——日
附注:
1、本表根据《深圳市施工监理规程》22.2制定;
2、本表一式四份,业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。
深圳监统A13
编号:
————————
工程事故报告
工程名称:
合同号:
XHD—XS—2001
致:
————————————————————————(监理机构)
——————年————月————日————时,在——————————————————————————(部位)发生了————————————————————————工程事故,特此报告。
承包单位:
———————————————
项目经理:
———————————————
日期:
—————年———月——日
附件:
相关文件及编号:
事件描述
已采取的临时措施
原因初步分析
附注:
1、本表根据《深圳市施工监理规程》23.1制定;
2、本表业主、监理工程师、承包商各一份,并报送有关主管部门。
深圳监统A14
编号:
————————
事故处理方案报审表
工程名称:
合同号:
XHD—XS—2001
致:
————————————————————————(监理机构、业主)
现就————————————————————————事故,提出如下处理方案,请予审批。
承包单位:
———————————————
项目经理:
———————————————
日期:
—————年———月——日
附件:
□工程事故报告
□工程事故处理方案
相关文件及编号:
监理工程师意见:
监理工程师:
————————————总监理工程师:
———————————
日期:
————年——月——日日期:
————年——月——日
业主意见:
业主:
————————————
日期:
————年——月——日
附注:
1、本表根据《深圳市施工监理规程》23.2制定;
2、本表一式四份,业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。
深圳监统A15
编号:
————————
验收申请表
工程名称:
合同号:
XHD—XS—2001
致:
————————————————————————(监理机构)
按照合同文件要求,我方已完成———————————————————————————工程,并经自检证实完成的工作符合合同文件的要求,请监理方于—————年———月——日前予以验收。
承包单位:
———————————————
项目经理:
———————————————
日期:
—————年———月——日
附件:
相关文件及编号:
监理工程师意见:
监理工程师:
————————————总监理工程师:
———————————
日期:
————年——月——日日期:
————年——月——日
附注:
1、本表根据《深圳市施工监理规程》17.3、18.2、18.3制定;
2、本表一式三份,业主、监理工程师、承包商各一份。
深圳监统A16
编号:
————————
设备采购清单
工程名称:
合同号:
XHD—XS—2001
致:
————————————————————————(监理机构、业主)
我单位将按下表列要求进行设备(材料、器具)采购,请签署确认,以备验收之需。
承包单位:
———————————————
项目经理:
———————————————
日期:
—————年———月——日
序号
名称
型号
品牌
厂家/厂地
备注
监理工程师:
————————————
日期:
————年——月——日
业主:
————————————
日期:
————年——月——日
附注:
1、本表根据《深圳市施工监理规程》17.1制定;
2、本表一式四份,业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。
深圳监统A17
编号:
————————
整改回复单
工程名称:
合同号:
XHD—XS—2001
致:
————————————————————————(监理机构)
我方已按整改通知书(编号)————————————————————所列内容整改完毕,并自检合格,请监理工程师予以核查。
承包单位:
———————————————
项目经理:
———————————————
日期:
—————年———月——日
附件:
□整改通知书
相关文件及编号:
监理工程师意见:
监理工程师:
————————————
日期:
————年——月——日
附注:
1、本表根据《深圳市施工监理规程》18.3、25.1、25.2制定;
2、本表一式四份,业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。
深圳监统A18
编号:
————————
承包商通知
工程名称:
合同号:
XHD—XS—2001
主题
致:
————————————————————————
承包单位:
———————————————
项目经理:
———————————————
日期:
—————年———月——日
附件:
关文件及编号:
附注:
1、本表根据《深圳市施工监理规程》制定;
2、本表主送收文方,并抄送业主、监理工程师,档案馆存档一份。
深圳监统B1
编号:
————————
总监理工程师任命通知书
工程名称:
致:
——————————————————————————————(业主)
根据——————————————————————————————建设工程监理合同的要求,我单位委派——————————————————出任该工程项目的总监理工程师,除下列权力外,代表我单位全权处理本工程项目的监理工作,若你方对该总监理工程师的人选有异议,请在接到此任命书后——————天内与我单位联系。
1)、———————————————————————————————————————————
2)、———————————————————————————————————————————
监理单位(章):
———————————————
被任命人签章:
———————————————
法人代表:
———————————————
日期:
—————年———月——日
附件:
□监理工程师执业证书
附注:
1、本表根据《深圳市施工监理规程》4.1制定;
2、本表一式四份,业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。
深圳监统B2
编号:
————————
监理机构设置通知书
工程名称:
致:
——————————————————————————————(业主、承包商)
现将本监理机构的监理工程师名单及其专业分工通知你方,若你方对本通知书有异议,请于收到本通知书后—————天内告知本人。
总监理工程师:
———————————————
日期:
—————年———月——日
附件:
□监理机构成员资格证明
姓名
专业分工
职位
执业/岗位证书号
本人签名
附注:
1、本表根据《深圳市施工监理规程》4.1制定;
2、本表一式四份,业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。
深圳监统B3
编号:
————————
监理工程师变更通知书
工程名称:
致:
——————————————————————————————(业主、承包商)
因工作需要,现对本监理机构的监理人员作如下变更,若你方对本通知书有异议,请于收到本通知书后—————天内告知本人。
总监理工程师:
———————————————
日期:
—————年———月——日
附件:
□变更人员资格证明
专业分工
职位
执业/岗位证书号
备注
变更前
变更后
姓名
专业分工
职位
执业/岗位证书号
本人签名
附注:
1、本表根据《深圳市施工监理规程》4.1制定;
2、本表一式四份,业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。
深圳监统B4
编号:
————————
开工令
工程名称:
同编号:
XHD—XS—2001
致:
——————————————————————————————(承包商)
经审查,监理工程师认为本工程已具备开工条件,你方收到本开工令后,应迅速开始并保持连续施工作业直至工程竣工。
本开工令适用的施工范围是:
———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
此范围外的工程开始作业时间将在有关条件具备后另行通知。
本工程的工期从—————年———月——日起算。
如果你方对本开令有异议,需在收到本开工令后———天内向监理工程师书面提出。
总监理工程师:
———————————————
日期:
—————年———月——日
相关文件及编号:
附注:
1、本表根据《深圳市施工监理规程》12.1、12.2制定;
2、本表一式四份,业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。
深圳监统B5
编号:
————————
停工令
工程名称:
合同编号:
XHD—XS—2001
致:
——————————————————————————————(承包商)
鉴于——————————————————————————————————————————的原因,决定自—————年———月——日起,暂停下述范围和内容的施工作业。
停工范围和内容:
———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
在停工期间,你方应安排:
————————————————————————————————————————————————————————————————————————
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