《胆道疾病》课件.docx
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《胆道疾病》课件
胆道疾病
第一节解剖生理概要
一胆道系统的应用解剖
胆道系统包括:
肝内、肝外胆管、胆囊及Oddi括约肌等部分。
它起于毛细胆管,其终末与胰管汇合,开口于十二指肠乳头,外有括约肌围绕。
1.肝内胆管起自毛细胆管,继而汇集成小叶间胆管,肝段。
肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。
肝内胆管和肝内动脉、门静脉及各分支的分布和走行大体一致,三者同为一结缔组织鞘(Glisson鞘)所包裹。
左右肝管为一级支,左内叶、左外叶、右前叶、右后叶胆管为二级支,各肝段胆管为三级支。
2.肝外胆道
(1.)左右肝管和肝总管:
左右肝管出肝后,在肝门部汇合成肝总管。
左肝管较为细长,长约2.5~4cm,与肝总管间形成90度的夹角。
在肝门外,肝管、门静脉、肝动脉三者关系密切,一般是左右肝管在前,肝左右动脉居中,门静脉左右主干在后;左右肝管的汇合位置最高,门静脉分为左右主支的分叉点稍低,肝固有动脉分为肝左右动脉的分叉点最低。
肝总管直径为0.4~0.6cm,长约3cm,其下端与胆囊管汇合成胆总管。
有时肝总管前方有肝固有动脉或胆囊动脉越过;有时除左右肝管外,还有副肝管(6%~10%),胆道手术时应注意。
(2.)胆总管:
肝总管与胆囊管汇合成胆总管。
胆总管长约7~9cm,直径约0.6~0.8cm。
若直径超过1cm,应视为病理情况,根据其行程和毗邻的关系,胆总管分为四段:
●十二指肠上段:
始于肝总管与胆囊汇合处,止于十二指肠上缘。
此段经网膜孔前方,肝十二指肠韧带右缘下行,肝动脉位于其左侧,门静脉位于两者后方。
胆总管探查、取石、引流及胆肠内引流术在此段进行。
●十二指肠后段:
行经十二指肠第一段后方。
其后方为下腔静脉,左侧有门静脉和胃十二指肠动脉。
●胰腺段:
在胰头后方的胆管沟内或实质内下行。
●十二指肠壁内段:
胰腺段胆总管下行至十二指肠降部中段后,斜行进入肠管后壁内侧,长约1.5~2cm。
80%~90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合成一共同通道,并膨大形成胆胰壶腹,亦称乏特(Vater)壶腹。
壶腹周围有括约肌(Oddi括约肌)使十二指肠粘膜隆起形成皱襞。
壶腹未端通常开口于十二指肠降部下1/3或中1/3处的十二指肠大乳头。
另有15%~20%的胆总管与主胰管分别开口于十二指肠。
Oddi括约肌主要包括胆总管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。
它具有控制和调节胆总管和胰管的排放,以防止十二指肠内容物返流的重要作用。
(3.)胆囊:
为囊性器官,呈梨形,位于肝脏后面的胆囊窝内。
长约8~12cm,宽约3~5cm,容积40~60ml。
胆囊分为底、体、颈三部,底部圆钝,为盲端,向左上方延伸形成体部,体部向上弯曲变窄形成胆囊颈部,三者间无明显界线。
颈上部呈囊性扩大,称Hartmann袋,胆囊结石常滞留于此处。
(4.)胆囊管:
于胆囊颈延伸而成,长2~3cm,直径约0.3cm,胆囊起始部内壁粘膜形成螺旋状皱襞,称Heister瓣。
胆囊管大多呈锐角汇入胆总管右侧壁,但常有变异,或与肝总管平行至十二指肠第一段后方与之呈锐角汇合等。
胆囊管也可很短或缺如,了解以上变异,对手术中防止胆总管损伤有重要意义。
●胆囊三角(Calot三角):
是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区,胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过,是胆道手术极易发生误伤的区域。
胆囊淋巴位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方,可作为手术寻找胆囊动脉和胆管的重要标志。
●胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉,这些动脉的分支胆总管相互吻合成丛状。
胆囊动脉正常时源自肝右动脉(约占85%),少数可能起自肝固有动脉、或肝右动脉,或胃十二指肠动脉。
胆囊静脉和肝外胆道静脉直接汇入门静脉。
●胆囊的淋巴引流入胆囊淋巴结和肝淋巴结,并与肝组织内的淋巴管有吻合。
肝外淋巴管的淋巴引流入位于肝总管和胆总管后方的淋巴结。
●胆道系统分布着丰富的神经纤维,主要来自腹腔丛发出的迷走神经和交感神经。
行胆囊切除手术时,如过度达拉胆囊致迷走神经受激惹,可诱发胆心反射,严重时可发生胆心综合征,甚至发生心跳骤停,需高度重视。
●肝外胆肝壁由三层组织组成:
1.粘膜层:
含杯状细胞和其它粘液细胞,显示胆管有分泌功能。
2.平滑肌和弹力纤维层:
受刺激时可痉挛性收缩引起绞痛。
3.浆膜层:
由结缔组织组成,含神经纤维和血管分支。
●胆囊壁由三层组织组成:
1.粘膜层:
由柱状细胞组成。
具吸收作用。
底部含小管泡状腺体,可分泌粘液。
胆囊内的众多粘膜皱襞,能增加浓缩胆汁的功能。
2.肌层:
内呈纵行,外层呈环行,夹以弹力纤维。
3.外膜层:
由结缔组织及肝包膜延续而来的浆膜形成。
二.胆道系统的生理功能
胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能,对胆汁排放入十二指肠起着重要的调节作用。
●胆汁的生成、分泌和代谢
4.胆汁的分泌成分和功能:
成人每日由肝细胞、胆管细胞分泌胆汁约800~1200ml。
胆汁主要由肝细胞分泌,约占胆汁分泌量的3/4,胆管细胞分泌的胆汁,约占1/4。
胆汁中97%是水,其它成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素、脂肪酸、氨基酸和酶类,无机盐和刺激因子等。
胆汁呈中性或弱碱性,其主要生理功能是:
(1.)乳化脂肪:
胆盐随胆汁进入肠道后与食物中的脂肪结合使之形成能溶于水的脂肪微粒而被粘膜吸收,并能刺激胰脂肪酶的分泌和使其被激活,水解酶类,促使脂肪、胆固醇和脂溶性维生素ADEK的吸收。
(2.)胆盐有抑制肠内病菌生长繁殖和内毒素形成的作用。
(3.)刺激肠蠕动(4.)中和胃酸等。
5.胆汁分泌的调节:
胆汁分泌受神经内分泌的调节。
(1.)迷走神经兴奋,胆汁分泌增加;交感神经兴奋胆汁分泌减少。
(2.)促胰液素、胃泌素、胰高血糖素,肠血管活性肽等,可促进胆汁的分泌;生长抑素、胰多肽等,抑制胆汁分泌。
胆汁的分泌还受药物和食物的影响,
(3.)最强的促进胆汁分泌的是促胰液素。
(4.)胃酸、脂肪和蛋白质的分解产物由胃进入十二指肠后,刺激十二指肠粘膜分泌促胰液素和促胆囊收缩素(cck),两者均可引起胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛。
以及胰液的分泌。
3.胆汁的代谢:
(1.)胆汁中有重要临床意义的胆汁酸盐、胆固醇、胆色素、卵磷脂的代谢及其含量的变化。
(2.)胆固醇不溶于水而溶于胆汁,因为胆汁中的胆盐和磷脂形成的微胶粒将胆固醇包裹于其中,而使其溶解。
当胆盐与磷脂的比例为2~3:
1时,胆固醇的溶解度最大。
(3.)在胆汁中还存在着一种由磷脂酰胆碱(卵磷脂)和胆固醇按比例组成的球泡,亦称胆固醇磷脂泡,其中无胆盐。
球泡溶解胆固醇的能力比微粒大10~20倍,可溶解80%以上的肝胆汁内的胆固醇。
但球泡的数量随胆盐浓度的增加而减少,当胆汁中胆盐浓度超过40mmol/L时,球泡消失。
胆汁中球泡愈多,胆固醇愈不稳定,易于析出形成结石。
(4.)胆汁酸(盐)由胆固醇在肝脏合成后随胆汁分泌至胆囊内储存并浓缩。
进食时,胆盐随胆汁排到肠道,其中95%的胆盐能被肠道(主要在回肠)吸收入肝,以保证胆盐池的稳定,称为肠肝循环。
当胆盐的肠肝循环被破坏时,胆汁中胆盐减少,或胆固醇增加,则胆固醇易于析出形成结石。
(5.)胆红素在肝内与葡萄糖醛酸结合,结合胆红素为可溶性,随胆汁排入肠道后不被重吸收,形成胆色素的肠肝循环。
如胆红素在肝内未与葡萄糖醛酸结合,或当胆道感染时,大肠杆菌所产生的β-葡萄糖醛酸酶将结合性胆红素水解成为非结合性胆红素,易聚结析出与钙结合形成胆红素钙,促发肝红素结石形成。
●胆囊、胆管的生理功能
胆管的生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠,但胆管还可分泌胆汁,毛细胆管在调节胆汁流量和成分方面起着关健作用。
胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Oddi括约肌所造成的胆管下端阴力决定。
胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和Oddi括约肌协调完成。
一般认为,当胆管梗阻,胆管内的超过胆汁分泌时即可抑制胆汁分泌和发生胆血返流(>20cmH2O压力即有可能导致胆血返流)。
因为毛细胆管直接与肝窦相通,因此,在行T管造影或胆道冲洗时,注入压力不宜过高。
●胆囊的生理功能
6.浓缩储存胆汁:
胆囊的容积仅为40~60ml,但24小时内能接纳约500ml由肝脏分泌的胆汁,胆囊粘膜有很强大的吸收水和电解质的功能。
进入胆囊的胆汁,90%的水分被胆囊粘膜吸收,可使胆汁浓缩5~10倍而储存于胆囊内,胆囊内胆汁的胆盐、胆色素,胆固醇的浓度比肝胆汁高5~10倍,胆盐含量可高达200~300mmol/L.
7.排出胆汁:
胆汁的分泌是持续的,而胆汁的排放则随进食而断续进行,通过胆囊平滑肌的收缩和Oddi括约肌松弛来实现,受神经系统和体液因素(胃肠道因素、代谢产物、药物等)的调节。
每次排放胆汁时相长短与食物的种类和量有关,每个排胆汁时相完成后仍有15%的胆汁留在胆囊内。
CCK是餐后胆囊收缩的生理性刺激因子。
8.分泌功能:
胆囊粘膜每天分泌约20ml粘液性物质,主要是粘蛋白,有润滑和保护胆囊粘膜的作用。
胆囊管受阻,胆汁中胆红素被吸收,胆囊粘膜分泌粘液增加,胆囊内积存的液体呈无色透明,称白胆汁。
积存白胆汁的胆囊称胆囊积水。
9.胆囊切除后,胆总管可稍有代偿性扩大,管壁增厚,粘膜腺体肥厚增多,从而使胆汁在通过胆总管系统时可得到一定的浓缩
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