医院感染十八项核心制度.docx
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医院感染十八项核心制度.docx
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医院感染十八项核心制度
医院感染治理核心制度
一、医院感染组织建设及其责任制................................1
二、医院感染培训制度..........................................2
三、医院感染病例监测、汇报与操纵制度..........................3
四、医院感染爆发及突发事件的监测、上报和操纵制度..............4
五、抗菌药物合理应用治理制度..................................6
六、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量延续改良制度............8
七、医院消毒隔离制度.........................................10
八、消毒药械治理制度.........................................11
九、一次性使用无菌医疗用品治理制度...........................12
十、手卫生治理制度...........................................14
十一、无菌技术操作标准.......................................15
十二、生物平安治理制度.......................................16
十三、医疗废物治理制度.......................................17
十四、医务人员职业卫生防护制度...............................18
十五、医院感染质量操纵与考评制度.............................19
十六、多重耐药菌医院感染预防与操纵制度.......................20
十七、重点部门医院感染预防与操纵制度.........................22
〔1〕感染性疾病科门诊消毒隔离制度........................22
〔2〕产房消毒隔离制度....................................22
〔3〕手术室消毒隔离制度..................................23
〔4〕新生儿病房消毒隔离制度..............................24
〔5〕重症监护室消毒隔离制度..............................26
〔6〕血液净化室消毒隔离制度..............................27
〔7〕CSSD消毒隔离制度...................................29
〔8〕口腔科消毒隔离制度..................................30
〔9〕内镜室消毒隔离制度..................................31
〔10〕导管室消毒隔离制度.................................32
〔11〕检验科的医院感染治理...............................33
十八、重点部位医院感染预防与操纵制度.........................34
〔1〕下呼吸道感染预防和操纵制度..........................34
〔2〕泌尿道感染预防和操纵制度............................35
〔3〕手术部位感染预防和操纵制度..........................35
〔4〕胃肠道感染预防和操纵制度............................36
〔5〕皮肤软组织感染预防操纵制度..........................37
医院感染组织建设及责任制度
一、建立健全医院感染三级网络组织,即:
医院感染治理委员会、医院感染治理科、临床科室治理小组。
二、院长作为医院感染治理的第一责任人,分管院长作为医院感染治理的直接责任人,负责组织、协调、监督有关医院感染治理各项规章制度的落实。
三、感染治理委员会负责制订本单位医院感染预防和操纵相关的规章制度并监督落实,制订感染治理工作规划和年度方案,确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施,制订发生医院感染爆发及出现不明原因传染性疾病或者特别病原体感染病例等事件时的操纵预案。
四、感染治理科负责医院感染预防和操纵方面的治理和业务工作。
履行对全院医院感染的各项监测、汇报和操纵工作的监督职责,对全院医务人员进行相关知识的培训和指导。
五、各临床科室成立医院感染治理小组,由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成,科主任为科室医院感染治理的直接责任人,制订本科室相关制度,并监督本科室〔部门〕医院感染治理各项规章制度的执行和落实。
医院感染知识培训制度
一、培训目的:
1.提高医院感染治理专职人员的专业水平;
2.提高医院工作人员对医院感染治理重要性的认识,增强医院感染的防范意识,提高遵守、落实医院感染治理相关法律、法规和制度的自觉性,保证医疗平安,提高医疗质量。
二、培训内容:
1.医院感染治理相关法律、法规、标准;省卫生行政治理部门颁发的有关标准和要求;
2.医院制定的相关制度、措施等;
3.医院感染及医院感染治理的根本理论、根本知识、根本技能;
4.国内外医院感染治理的新进展。
三、培训要求:
1.专职人员每年每人参加全国性、全省性的培训班、学术会等不少于15学时。
2.各临床科室推选一名医师、一名护士担任兼职监控医师及护士,具体监督本科室各项医院感染工作。
由专职人员对他们进行业务指导及培训,每年集中培训不少于4次。
3.在医务部、护理部的协助下,每年对全院医务人员进行有关医院感染知识讲座,每年集中培训不少于2次。
4.对新上岗人员及工勤人员进行培训不少于3学时。
四、培训组织及方法:
1.各科室由科室负责人负责科内的有关医院感染相关知识的学习,由兼职监控医师及护士具体实施。
〔每月科室学习不少于一次,每年将按照科室学习记录及签名统计保证每位医务人员医院感染相关知识不少于规定学时〕
2.通过院报、医院感染治理通讯等进行有关知识的宣教。
医院感染病例监测、汇报与操纵制度
一、严格执行有关医院感染治理的规章制度和技术标准,强化医院感染的预防和操纵工作。
通过医院感染病例监测,分析医院感染的危险因素,并针对危险因素实施有效的预防与操纵措施。
二、通过医院感染病例监测,掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等,为医院感染操纵工作提供科学依据。
应采取如下监测方法:
1.采取前瞻性监测方法开展全面综合性监测。
医院必须对每例病人实施住院过程全程医院感染监控,正确进行监测资料的填写、汇报与评估。
医院感染治理科必须每月对监测资料进行汇总、分析,每季度向院长、医院感染治理委员会作书面汇报,向全院医务人员反响,特别情况应及时汇报和反响。
医院感染漏报调查每年组织两次,调查样本量不少于年监测病人数的10%,漏报率应低于10%。
2.在全面综合性监测的根底上开展目标性监测:
根据医院感染危险因素、易感人群、发病趋势监测等本底资料,结合本院感染操纵的重点科室、重点部位、重点人群选择监测目标。
每年开展1-2项。
定期对目标性监测资料进行综合分析、反响利用,对其效果进行评价并提出改良措施。
三、医院感染散发的汇报与操纵:
当出现医院感染散发病例时,经治医师应及时汇报本科室医院感染监控小组负责人,并于24小时内填写《医院感染病例汇报卡》,报送医院感染治理科,医院感染治理科应对上报病例进行核实,并与临床医师、护士共同查找感染原因,采取有效操纵措施。
医院感染的发病率应低于10%;一类切口手术部位感染率应低于1.5%。
医院感染爆发及突发事件的监测、上报与操纵制度
一、出现医院感染流行趋势时,所在科室应马上汇报医院感染治理科,并上报分管院长和医务、护理等部门,医院感染治理科应于第一时间到达现场进行调查处理,查找感染源和引起感染的因素,进行流行病学调查处理,采取有效措施,操纵医院感染的爆发。
二、医院经调查证实发生以下情形时,应当于12小时内向所在地的县级卫生行政部门汇报,并同时向所在地疾病预防操纵机构汇报:
〔1〕5例以上疑似医院感染爆发;
〔2〕3例以上医院感染爆发;
三、医院发生以下情形时,按照《国家突发公共卫生事件相关信息汇报治理工作标准〔试行〕》的要求,在2小时内向所在地的县级卫生行政部门汇报,并同时向所在地疾病预防操纵机构汇报:
〔1〕10例以上的医院感染爆发事件;
〔2〕发生特别病原体或者新发病原体的医院感染;
〔3〕可能造成重大公共影响或者严峻后果的医院感染。
四、发生的医院感染属于法定传染病的,应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行汇报和处理。
五、发生特别病原体或者新发病原体的医院感染时,除上述措施外,医院应严格遵循标准预防的原则,积极查找病原体,强化消毒隔离和医务人员职业防护措施;明确病体体后,再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施,确保不发生新的医院感染。
六、出现医院感染流行或爆发趋势时,临床科室必须及时查找原因,协助调查,并执行操纵措施。
七、医院感染治理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理,根本步骤为:
1.证实流行或爆发:
对疑心患有同类感染的病例进行确诊,计算其罹患率,假设罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平,则证实有流行或爆发;
2.查找感染源:
对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查;
3.查找引起感染的因素:
对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查;
4.制定和组织落实有效的操纵措施:
包含对病人作适当医治,进行正确的消毒处理,必要时隔离病人甚至暂停接收新病人;
5.分析调查资料,对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述;分析流行或爆发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素,结合实验室检查结果和采取操纵措施的效果综合做出推断;
6.写出调查汇报,总结经验,制定防范措施。
八、主管院长或医院负责人接到汇报,应及时组织相关部门协助医院感染治理科开展流行病学调查与操纵工作,从人力、物力和财力方面予以保证。
同时,采取得力措施,积极救治患者。
抗菌药物临床应用治理制度
一、院长领导的医院药事治理委员会、医疗护理质量治理委员会、医院感染治理委员会共同负责承当抗菌药物临床应用的治理。
二、药事治理委员会负责临床应用抗菌药物的指导与咨询,监测药品不良反响,及时公布合理用药信息,保证药品购进质量,严格操纵不良反响严峻、细菌过快耐药、日医治量昂贵的抗菌药物进入临床。
三、及时制定和更新《医院抗菌药物分级分类表》,严把药品质量关。
四、临床医师在抗菌药物的使用中必须对比分级分类表,明确副主任医师以上对全部药品有处方权;主治医师对限制使用和非限制使用药品有处方权;医师对非限制使用药品有处方权。
遇特别情况可越级使用抗菌药物,但仅限于1天用量。
五、每季度必须对临床使用金额前20位抗生素进行购药金额排序和用药频度排序,进行合理用药分析、评价、监控,并进行宏观调控,预防过快产生细菌耐药。
六、抗菌药物使用量所占药品总使用量比例应<50%,监控评价率必须到达100%。
七、培训临床药剂师,开展抗菌药物咨询。
八、抗菌药物临床应用纳入对医务人员的考核范围,对违反规定,侵害患者权益并造成严峻后果的临床医师要严肃查处,追究处方医师责任。
临床应用中要求做到:
〔一〕坚持合理应用抗菌药物的原则:
1.严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症,紧密观察药物效果和不良反响,合理使用抗菌药物。
2.严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征。
3.制订个体化的给药方案,注射剂量、疗程和合理给药方法、间隔时间、途径。
4.紧密观察病人有无正常菌群失调,及时调整抗菌药物的应用。
5.注重药物经济学,降低病人抗菌药物的费用支出。
〔二〕各临床医生应掌握抗菌药物的有关知识,在坚持上述原则的根底上,结合病情,合理用药,必要时应邀请负责抗菌药物使用与治理的专家会诊。
住院病人使用抗菌药物,必须在病历中详细记录。
环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量延续改良制度
一、消毒灭菌效果监测:
(一)消毒灭菌器监测:
必须对消毒灭菌器进行定期监测,并做好记录备查。
灭菌合格率必须到达100%,不合格物品不得进入临床使用。
1.压力蒸汽灭菌器的监测必须进行工艺监测、化学监测和生物监测;预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前需进行B-D试验,合格方可进行正常灭菌。
①工艺监测应每锅进行,并详细记录。
②化学监测应每包进行,手术器械、布类包尚需进行中心部位的化学指示卡监测。
③生物监测应每周进行,新灭菌器使用前或维修后必须先进行生物监测,合格后才能使用;对拟采纳的新包装容器、摆放方法、排气方法及特别灭菌工艺,也必须进行生物监测,合格后才能使用。
2.过氧化氢等离子灭菌器的监测:
①物理监测:
每灭菌批次进行;
②化学监测:
每包;
③生物监测:
应每天至少一次灭菌循环的生物监测,合格后才能使用。
〔二〕使用中各种化学消毒剂、灭菌剂监测要求:
生物学监测:
消毒剂每季度监测一次,皮肤粘膜消毒剂细菌含量≤10cfu/ml,其它消毒剂细菌含量≤100cfu/ml,不得检出致病性微生物;灭菌剂每月监测一次,不得检出任何微生物。
化学监测由临床科室完成,使用中的含氯消毒剂浓度每日监测一次,用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前监测。
〔三〕消毒灭菌物品监测:
消毒物品每季度监测一次,不得检出致病微生物,灭菌物品每月监测一次,不得检出任何微生物。
〔四〕紫外线消毒应进行一般监测和辐照强度监测:
一般监测包含灯管应用时间、累计照耀时间、使用人签名;照耀强度监测:
30W新灯管的辐照强度不低于90μW/cm2,使用中灯管不得低于70μW/cm2,每半年监测1次,不合格及时更换。
〔五〕内镜消毒灭菌效果监测:
各种消毒后的内镜〔如胃镜、肠镜、喉镜、纤支镜等〕应每季度进行生物监测,细菌总数<20cuf/件,不得检出致病菌。
灭菌内镜〔如腹腔镜、膀胱镜、宫腔镜、胆道镜、关节镜等〕、活检钳及灭菌物品,必须每月进行监测,不得检出任何微生物为合格。
〔六〕血液净化系统监测:
每月对入透析器的透析液进行监测。
当疑有透析液污染或严峻感染病例时,应增加采样点,如原水口、软化水出口、透析液配液口等,并及时进行监测。
当检查结果超过规定标准值时,必须再复查。
标准值为:
透析器入口液的细菌菌落总数必须≤100cfu/ml,不得检出致病微生物。
每季度进行内毒素监测,不合格及时复查。
二、环境卫生学监测:
环境卫生学监测:
包含对空气、物体外表和医护人员手的监测。
〔一〕每季度对全院重点部门如手术室、重症监护病房〔ICU〕、产房、新生儿病房、血液透析室、供给室无菌区、医治室等进行环境卫生学监测。
当有医院感染流行,疑心与医院环境卫生学因素有关时,应及时进行监测。
三、结果反响与质量改良:
〔一〕监控护士负责将监测资料及时搜集,妥善保存备查。
〔二〕当监测工程超标,科室监控护士要马上查找原因,及时整改复查,专职监控人员追踪整改情况,有延续改良记录。
〔三〕医院感染治理科将医院消毒灭菌及环境卫生学监测结果纳入医疗质量检查。
每季度通过院感通讯反响到临床,使各科室吸取经验教训,以延续改良工作。
〔四〕各科消毒或灭菌的器械或物品医院感染治理科根据需要进行采样监测。
如:
发生可疑医院感染爆发或流行,随时现场采样监测。
〔五〕凡临床科室采样的相关工程操作必须标准,医院感染治理科不定期进行抽查,以逐渐提高采样质量,以确保检验结果精确性。
医院消毒隔离制度
一、医务人员上班时衣帽整洁,离开工作园地应脱去工作服;禁止穿工作服进食堂等非工作园地。
二、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。
三、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌,消毒液定期更换,体温表一人一用一消毒。
四、病房应定时通风换气,必要时空气消毒。
地面应湿式清扫,遇污染时即刻消毒。
床头柜、床头等,一床一抹布、用后彻底消毒。
五、换下污衣、被服,放于指定污衣筐内,不得随地乱丢,禁止在病房、走廊清点。
病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。
六、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理,床、椅桌及墙壁,应用消毒液擦洗。
七、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理,对感染病人采取相应隔离措施。
八、无菌物品每天检查一次,灭菌物品(棉球、纱布等)一经翻开,使用时间最长不得超过24小时。
用过的物品与末用过的物品严格分开,并有明显标签,严禁用过期物品。
九、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后,置专用容器内封闭运送,进行无害化处理。
十、医务人员必须遵守消毒灭菌原则,进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌;接触完整皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。
十一、病人使用的雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、婴儿温箱等要一人一用一消毒,用毕终末消毒。
湿化瓶应为灭菌水,每日更换消毒。
消毒药械治理制度
一、医院感染治理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督治理。
二、医院感染治理科负责对消毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查,对存在的问题及时汇报医院感染治理委员会处理。
三、采购部门应根据临床需要和医院感染治理委员会的对审核意见进行采购,查验所需证件,保证进货产品的质量。
四、医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。
五、采购部门必须从持有有效的《医疗经营企业许可证》的经营企业采购二类、三类器械。
六、采购消毒剂时,必须索取卫生部门颁发的消毒产品生产企业卫生许可证、卫生许可批件或卫生平安评价汇报,同批号消毒剂的检验合格证/汇报。
七、使用部门应严格掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、考前须知;掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响因素等,发觉问题及时汇报医院感染治理科。
八、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。
一次性使用无菌医疗用品治理制度
一、医院所使用的一次性使用无菌医疗用品必须由设备科统一集中采购,科室不得自行购入。
不得从非法渠道购进无菌医疗器械。
二、采购一次性使用医疗用品,必须从取得省级以上药品监督治理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》和含相对应的《制造认可表》的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品;进口的一次性医疗用品应具有国家药品监督治理部门颁发的《医疗器械产品注册证》和含相对应的《制造认可表》。
三、每次采购,采购部门必须严格进行质量验收,订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业、经营企业相一致,并检查每箱〔包〕产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标示和失效期等中文标识。
不得采购、使用无《医疗器械产品注册证》、无医疗器械产品合格证的无菌器械。
四、医院保管部门专人负责建立登记账册,记录每次定货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、供需双方经办人姓名等。
五、物品存放于阴凉枯燥、通风良好的货架上,距地面≥20cm,距墙壁≥5cm,距屋顶≥50cm;不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
不得使用小包装已破损、标示不清、过期、已淘汰的无菌器械。
七、使用时假设发生热源反响、感染或其它异常情况时,必须及时留取样本送检,按规定详细记录,汇报医院感染治理科和医疗设备科。
八、医院发觉不合格产品或质量可疑产品时,应马上停止使用,并及时汇报当地药品监督治理部门,不得自行作退、换货处理。
待退、换货物、不合格物品应独立存放,并明显标识。
九、一次性使用无菌医疗用品使用后,必须按医疗废物的治理要求并进行无害化处理,禁止重复使用和回流市场。
十、医院感染治理科必须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、治理和回收处理的监督检查职责。
手卫生治理制度
一、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
二、全院必须配备手卫生设备和设施,必须用流动水,提倡用洗手液洗手。
三、重点部门如ICU、血透室、手术室、产房、消毒供给室、口腔科、集中供给室、新生儿病室必须安装非手触式水龙头。
四、洗手液的容器定期清洁和消毒。
禁止将洗手液直接添加到未使用完的出液器中,必须在清洁、消毒取液器后再添加洗手液。
五、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品或设施应预防造成二次污染。
六、每季度应对重点部门进行手卫生消毒效果的监测,当疑心流行爆发与医务人员手有关时,及时进行监测。
七、全部医务人员必须掌握正确的手卫生方法,保证洗手与手消毒效果。
八、医务人员正确掌握洗手指征。
九、医务人员手无可见污染物时,可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
十、医务人员正确掌握手消毒指征。
十一、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、医治、护理或处理传染病病人污染物之后,应先用流动水冲净,然后使用手消毒剂消毒双手。
附:
不同环境下的手合格标准为:
Ⅰ类和Ⅱ类区域≤5cfu/cm2;
III类地域≤10cfu/cm2;
Ⅳ类地域≤15cfu/cm2;
且未检出致病微生物。
无菌技术操作标准
一、无菌操作环境应清洁、宽广。
操作前半小时须停止扫地,更换床单等工作,减少走动,预防尘埃飞扬。
二、无菌操作前,工作人员要洗手或速干手消毒剂消毒,穿戴整洁,帽子须遮全头发,口罩须盖住口鼻。
最好用一次性口罩,一般情况下,口罩应每4-8小时更换,一旦潮湿微生物易于穿透,应及时更换。
三、无菌物品必须与非无菌物品分开放置,且有明显标志。
无菌物品不可暴露于空气中,应存放于无菌包或无菌容器中。
无菌包外需标明物品名称、灭菌日期、有效期,按有效期先后顺序摆放。
无菌包的有效期一般为7天,过期或受潮、污染应重新灭菌。
四、进行无菌操作时,应首先明确无菌区和非无菌区。
凡经过灭菌而未被污染的地域称无菌区,如已铺的无菌盘内面,已消毒的手术区和穿刺部位等。
五、进行无菌操作时操作者身体应与无菌区保持肯定距离。
取放无菌物品时,应面向无菌区。
取无菌物时应使用无菌持物钳。
手臂应保持在腰部或医治台面以上,不可跨越无菌区,手不可接触无菌物。
预防面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。
用物疑有或已被污染和沾有水液时应予更换并重新灭菌。
六、一套无菌物品只供一位病人使用,以防交叉感染。
生物平安治理制度
一、微生物实验室应根据医院微生物实验室条件,不得从事高致病性微生物实验活动。
二、成立微生物实验室平安治理组织,确定实验室负责人为生物平安治理的第一责任人。
三、实验室从事实验活动应当严格遵守有关国家标准和实验室技术标准、操作规程。
实验室负责人指定专人监督检查实验室技术标准和操作规程的落实情况。
四、采取平安保卫措施,严防高致病性病原微生物被盗、被抢、丧失、泄漏,保证实验室及其病原微生物的平安。
五、每年定期对工作人员进行培训,保证其掌握实验室技术标准、操作规程、生物平安防护知识和实际操作技能,并进行考核。
工作人员经考核合格的,方可上岗。
六、其提供符合防护要求的防护用
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- 医院 感染 十八 核心 制度