乳腺癌标本取材及病理报告解读完整版.docx
- 文档编号:7202582
- 上传时间:2023-01-21
- 格式:DOCX
- 页数:5
- 大小:20.94KB
乳腺癌标本取材及病理报告解读完整版.docx
《乳腺癌标本取材及病理报告解读完整版.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《乳腺癌标本取材及病理报告解读完整版.docx(5页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
乳腺癌标本取材及病理报告解读完整版
乳腺癌标本取材及病理报告解读(完整版)
摘要
乳腺癌是女性最常见的肿瘤,严重威胁女性健康,外科手术治疗一直作为乳腺癌的首要治疗方式,病理的取材和诊断在乳腺癌的治疗中也起着至关重要的作用。
本文介绍乳腺癌病理取材、病理报告及相关分子检测知识,以进一步指导临床诊断及治疗。
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤,无论是发达国家还是发展中国家,都严重威胁女性健康,成为全球女性健康的第一大杀手,2000—2011年中国乳腺癌发病率和死亡率都在增长,发病率每年平均增长3.9%;2012年世界乳腺癌年龄标化发病率位居女性癌症之首,至2015年依然在女性恶性肿瘤发病率中最高,居于女性恶性肿瘤死亡中的第6位[1,2]。
乳腺癌的特征为肿瘤浸润邻近的组织,具有明显的远处转移趋向,大多数是腺癌,起源于乳腺实质上皮。
外科手术治疗一直作为乳腺癌的首要治疗方式,无论是改良根治手术,还是保乳切除术、前哨淋巴结活检等,都越来越常用和精准,病理的取材和诊断在乳腺癌的治疗中也起着至关重要的作用。
现就乳腺癌取材、病理报告及分子检测做一简单介绍。
一、常见乳腺标本的取材规范
乳腺标本取材的步骤主要包括:
识别标本类型,肿物的大体观察及定位、测量病变大小并进行大体描述,标记切缘,观察肿物与切缘、周围的关系及周围乳腺的病变并进行取材。
取材前,应首先核对患者的信息,包括姓名、病理号或住院号,根据病理送检申请单了解临床信息,包括术式、标本类型、病史及治疗情况、影像检查及其他特殊情况。
(一)乳腺标本类型
常见的乳腺标本包括小活检标本及手术切除标本。
乳腺小活检常见标本类型包括:
空芯针穿刺活检标本(B超引导下穿刺活检)、麦默通(Mammotome)乳腺微创手术标本(真空旋切乳腺病灶进行微创切除的条状组织)及乳腺肿物切除活检标本(肿物完整切除带有或不带有瘤周少量正常乳腺组织)。
乳腺手术常见标本类型包括:
乳腺导管解剖标本(常带有金属探针标记或美蓝染色)、乳腺区段切除标本(常带有金属探针标记)、乳腺癌所在部位局部广泛切除癌周正常乳腺组织的保乳手术标本、乳腺单纯切除标本及乳腺改良根治术标本。
(二)乳腺肿物的大体观察
在进行标本取材前应对病变进行大体肉眼观察。
乳腺浸润性癌呈浸润性生长方式,肿物切面凹陷,与周围边界不清;乳腺髓样癌呈膨胀性生长方式,肿物与周围组织边界尚清,切面可有外凸;粉刺样型乳腺癌表现为病变范围较广泛,边界不清,质地软硬不一,颜色黄白相间,挤压病变区可见多个针头大小的黄色泥样物质,多提示为乳腺导管原位癌;乳腺黏液癌表现为肿物边界清楚,切面有光泽,呈半透明胶冻状,质软;乳腺Paget病表现为乳头乳晕区糜烂,有渗液结痂或破溃。
(三)不同类型标本的取材
1.空芯针穿刺活检标本及麦默通微创手术标本:
标本经10%中性甲醛溶液(福尔马林)固定6~48h。
描述标本的形状、大小和颜色,记录标本的条(块)数并与病理申请单上所列条(块)数核对。
将标本平行放置在包埋盒的两块海绵间或包裹于滤纸中,使用镊子钳夹标本时应注意避免挤压组织或折断组织,且单个包埋盒内组织不宜过多,以防止组织重叠。
送检标本需全部取材,每张切片至少取3个组织切面,以保证切片具有代表性。
2.乳腺肿物切除标本:
标本经10%中性福尔马林固定6~48h。
核对病理申请单相关信息。
测量标本的大小及标本内肿物的大小(精确到毫米)。
若带有皮肤,应测量皮肤面积及其与肿物的关系;若肿物有包膜,需观察并描述肿物与包膜的关系。
描述肿物的性质,包括肿物的色泽、颜色、质地(如实性、质硬、胶冻样等)、生长方式(边界是否清楚、浸润性或推挤性等)、有无出血坏死等继发性改变,观察肿物与正常组织交界处的关系。
边界清楚的肿瘤若考虑为良性病变者,每隔1cm取1个组织块;边界欠清的肿块和可疑恶性病变者,若肿物较小(<2>5cm的肿物需多切面切开,每隔1cm取1个组织块,不同性质的区域应全部取材。
肿物的每一个切缘(上、下、浅面和基底切缘)都要取材以便镜下观察。
如果肿物距切缘较远,应选取有代表性的切缘充分取材;如有纤维化或其他可疑病变区域,需增加取材。
3.乳腺肿物切取活检及区段切除标本:
标本经10%中性福尔马林固定6~48h。
标本包括探针定位标本及无定位标本。
取材时应测量标本及肿物的大小(精确到毫米),描述肿物的性质。
有包膜的肿物,取材应包括包膜;观察肿物与瘤旁正常组织的关系,取材应取到肿物与周围正常组织的交界处;大体呈粉刺样外观的肿物应仔细检查标本,观察是否有非粉刺样改变的质硬区,必要时应全部取材;有金属探针定位的标本,如微小钙化灶定位切除标本,应按照乳腺钼靶和标记的位置将标本剖开,寻找微小钙化灶(灰白色针头大小的区域)重点观察取材;导管解剖标本的取材应垂直导管方向书页状切开标本,观察是否有肿物,如有肉眼可见的肿物则描述大小、边界、质地、颜色、有无出血坏死等,将肿物与周围导管一并取材,若无明显肿物则将质韧区充分取材。
4.乳腺切除标本:
乳腺切除标本主要包括保留乳头或皮肤的乳腺切除、皮肤乳腺单纯切除术(仅切除乳腺,无腋窝淋巴结清扫)和乳腺改良根治切除术(切除乳腺合并腋窝淋巴结清扫)。
将标本从内部向着皮肤连续垂直切开,以5mm为间距,间隔衬以纱布或脱脂棉,置于10%中性福尔马林固定过夜。
取材前应先测量大小和称重,然后再对标本进行定位,切缘用不同的墨汁标记。
测量肿瘤大小时需注意鉴别肿物及乳腺增生症,观察是否有乳头皮肤的改变:
皮肤水肿、橘皮征、溃疡、弥漫性增厚、僵硬(炎性乳癌的表现)、皮肤酒窝征及乳头凹陷等。
描述肿物的性质,包括所在象限(结合临床提示及影像学检查)、距乳头皮肤的距离、距胸肌筋膜的距离、质地、边界、色泽、颜色等。
乳头及乳头下方组织、胸肌筋膜各取材一块,对于肿物则根据肿瘤大小及是否可疑为导管原位癌酌情取材,若肿物邻近乳头皮肤或胸肌筋膜,应连带取材,注意肿物与切缘的关系。
出现结节、纤维化及质硬区等病变时均要记录,包括病变大小、生长方式、位置、与周围的关系、距切缘的距离等。
周围乳腺若无特殊病变,取材一块。
乳腺改良根治标本需仔细寻找淋巴结,通常要求至少找到10~15枚淋巴结,所有找到的淋巴结均取材包埋。
二、乳腺癌病理报告解读
(一)病理报告内容
病理报告主要包括肿瘤的组织学分类,病理分级,肿瘤大小,切缘情况,乳头皮肤及胸肌筋膜受累情况,淋巴管、血管及神经侵犯情况,是否有淋巴结转移及转移的最大径,及其分子生物学标志物分析。
浸润性乳腺癌的组织学类型中75%为具有异质性的浸润性导管癌(非特殊型),特殊类型约占25%,包括浸润性小叶癌、小管癌、黏液癌和髓样癌。
若>90%的肿瘤成分组织学表现为特殊类型分化,则为特殊类型癌,若介于50%~90%之间,则为混合型癌。
肿瘤大小作为评价预后的重要指标之一,对肿瘤的TNM分期有重要影响。
评价肿瘤大小时应测量浸润性肿瘤成分的大小,不包括非浸润性导管原位癌,通常需结合大体和镜下观察来确定肿物的大小,影像学检查结果可辅助诊断。
多个浸润性病灶应将每个病灶的大小单独记录。
组织学分级最常用的为改良的Scarff-Bloom-Richardson(ESBR)分级系统,描述肿瘤的分化程度。
分级标准根据肿瘤的三个组织学特征:
腺体和腺管组成的比例、细胞核的多形性及核分裂活性。
腺体和腺管形成比例为>75%、10%~75%和<10%的评分分别为1、2和3分;细胞核小、规则、较一致为1分,中等大小、不一致为2分,具有显著差异为3分;核分裂象的计数根据显微镜视野直径的不同评分而不同,在视野直径<0.55mm,核分裂象为≤8、9~17和≥18的评分分别为1、2和3分;在视野直径为<0.49mm,核分裂象为≤6、7~13和≥14的评分分别为1、2和3分。
其最终的总体评分为将腺管腺体形成比、细胞核的多形性及核分裂象计数三项的评分相加,总分3~5分为Ⅰ级,6~7分为Ⅱ级,8~9分为Ⅲ级。
肿瘤距手术切缘的距离或与切缘的关系也作为一项重要的评价指标,与肿瘤的局部复发密切相关,在乳腺癌保乳治疗手术中切缘的情况至关重要。
报告中需指出肿瘤距切缘的距离,是否累及切缘,以及是否有乳头、皮肤及胸肌筋膜的受累。
2015StGallen专家组中的大部分专家将浸润性癌未累及染色切缘作为保乳手术切缘阴性的标准,也有少数专家认为浸润癌距切缘1~2mm为切缘阴性。
但术中对手术切缘的评估存在较大的局限性,因此对术中冰冻是否需要评估保乳手术的切缘还存在很大争议。
淋巴管及血管的侵犯是影响预后的独立因素,提示预后不良,淋巴结阴性的患者出现脉管侵犯提示有淋巴结转移或远处转移的风险。
脉管侵犯的诊断标准为:
脉管侵犯诊断必须在浸润癌边界外,最常见的区域是肿瘤边界1mm内;瘤栓通常与脉管壁间存在空隙,脉管边缘可见内皮细胞的细胞核;淋巴管通常在血管周边,并部分围绕血管。
评价区域淋巴结的转移情况是肿瘤分期的一项重要指标,仅有孤立的肿瘤细胞(ITC)转移的肿瘤分类为pN0,ITC为单个肿瘤细胞或最大直径≤0.2mm的小瘤细胞团,可借助免疫组化和分子生物学方法检测,其通常不表现出典型的肿瘤转移活性,如增生或间质反应;若转移灶>0.2mm且最大径≤2mm,则定义为区域淋巴结微转移(pN1mi)。
(二)乳腺癌的主要生物学标志物
1.雌激素受体(estrogenreceptor,ER)、孕激素受体(progesteronereceptor,PR):
ER和PR属于核激素受体家族成员,与配体结合后具有转录因子的作用。
在乳腺癌的发生发展中起到重要作用。
乳腺癌的病理报告中常规对ER、PR的表达情况进行评价,以指导患者的临床内分泌治疗方案。
70%~80%的浸润性乳腺癌表现为ER、PR阳性。
激素受体检测要求标本使用10%的中性福尔马林固定6~72h,规范化的标本前处理是获得准确检测结果的前提,尽量缩短标本离体至标本开始固定所需要的时间(<1h);染色时设定外对照,正常乳腺腔上皮细胞表达ER和/或PR,可作为免疫组化染色自身阳性内对照辅助判读。
建议使用染色强度和阳性细胞比例相结合的评分系统。
循证医学证据显示,ER、PR免疫组化的肿瘤细胞阳性率达到1%时与临床内分泌治疗的疗效显著相关,因此对其免疫组化结果判读标准定为:
≥1%肿瘤细胞核着色为阳性,建议行内分泌治疗,但2015年StGallen共识[3]中提出ER为1%~9%属于不确定状态,这部分患者是否需要接受内分泌治疗,还需结合其他情况综合考虑。
<1%的肿瘤细胞着色或无着色为阴性。
另外,对于PR的表达,有研究表明PR阴性与PR为1%~19%阳性的患者在临床病理特征上没有明显差别[4],StGallen共识中也曾指出在乳腺癌分型中以20%作为PR表达高低的临界值,区分腔面A型与B型乳腺癌。
报告中还应包括阳性百分比及表达的强弱。
2.人类表皮生长因子受体2(humanepidermalgrowthfactorreceptor2,HER2):
HER2蛋白是一种酪氨酸激酶受体,属于表皮生长因子受体(epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR)家族,HER2/neu癌基因的扩增与肿瘤细胞的生长、增殖、迁移和侵袭相关,大约20%的乳腺癌中存在过度表达。
最常用的HER2检测方法为免疫组化和荧光原位杂交法(FISH),分别检测HER2蛋白的过表达和基因扩增情况。
免疫组化的判读标准为:
无着色或≤10%的浸润癌细胞呈现不完整的、微弱的细胞膜染色为阴性(0);>10%的浸润癌细胞呈现不完整的、微弱的细胞膜染色为阴性(1+);>10%的浸润癌细胞呈现不完整的和/或弱~中等强度的细胞膜染色,或≤10%的浸润癌细胞呈现强而完整的细胞膜染色为不确定(2+);>10%的浸润癌细胞呈现强、完整、均匀的细胞膜染色为阳性(3+)。
对于免疫组化不确定的病例(阳性2+)需进行荧光原位杂交(FISH)进一步检测,也可选取不同的组织块重新检测。
研究表明,免疫组化检测HER2蛋白水平与FISH检测基因状态的一致率为95%。
3.雄激素受体(androgenreceptor,AR):
是细胞核内蛋白质,以高亲和性和低能量结合活化的雄激素,激素-受体复合物能与特异的DNA序列(雄激素的反应成分)相互作用来调节靶细胞的雄激素特异反应基因的表达。
AR还可以通过生长因子促分裂素原活化蛋白激酶(MAPK)-ER/PR信号通路参与乳腺癌的发育,并调节乳腺癌的细胞增殖。
AR在乳腺癌中的表达率30%~90%,但在不同类型乳腺癌中阳性率差异较大,并且AR阳性与较低的增殖活性、组织学分级和淋巴结转移数目有关,在乳腺癌中,AR是一个重要的预后指标。
4.ki-67增殖指数:
Ki-67是一种与细胞增殖相关的核抗原,与肿瘤的增值、浸润、转移潜能和预后密切相关,分布在细胞核中。
细胞的增殖与肿瘤的发生、浸润、种植及转移过程密切相关,因此,ki-67成为判断多种实体肿瘤预后的一个较好指标[5]。
在乳腺癌中,ki-67高表达与高复发风险相关,提示预后较差,对患者的化疗反应性也有一定的预测价值[6,7],但对其评价标准一直存在争议。
2011年StGallen共识提出将14%作为ki-67指数的临界值[8],但由于没有更多的研究支持,引起广泛争议;2013年,大部分专家同意采用20%作为临界值[9];2015年StGallen会议中部分专家认为临界值在20%~29%的区间段可用来区分腔面A型和B型,但另一部分专家认为ki-67指数不能作为分型标准。
因此,ki-67的判读及评价标准还需进一步得到统一。
5.E-钙黏蛋白(E-cadherin):
E-cadherin是一种细胞黏附蛋白,在正常乳腺组织中表现为腔面细胞的细胞膜阳性。
浸润性导管癌中表现为E-cadherin中等强度的细胞膜阳性,而在大部分浸润性小叶癌中表达缺失,因此是目前作为小叶癌和导管癌鉴别诊断中最有价值的免疫组化标志物。
另外,p120也可以用于导管癌和小叶癌的鉴别,作为E-cadherin的补充。
在导管癌中p120表现为细胞膜染色,小叶癌中表现为细胞质染色。
6.EGFR:
EGFR是一种相对分子质量为170000的膜蛋白,由一个能结合表皮生长因子的胞外功能区、一个短的穿膜区和一个具有酪氨酸激酶活性的胞内区组成,与之结合的配体有表皮生长因子、转化生长因子、双调蛋白等。
EGFR与配体结合后形成同源或异源二聚体,激活内在的酪氨酸激酶活性,使自身的酪氨酸残基发生磷酸化,与下游含SH2结构域和PTB区域蛋白结合,激发信号级联反应,促进细胞从G1期过渡到S期,EGFR在细胞增殖中发挥重要作用。
以EGFR为靶点的肿瘤治疗主要为以EGFR胞外区为靶点的单克隆抗体,另一种可特异性抑制EGFR激酶活性的小分子酪氨酸激酶抑制剂。
在乳腺癌中,EGFR过表达提示生存期短,激素疗效差。
7.细胞角蛋白5/6(CK5/6)、p63、碱性调宁蛋白(Calponin)、平滑肌自身抗体(SMA)等:
均为肌上皮标志物,主要用于导管原位癌及导管内乳头状肿瘤的诊断和鉴别诊断。
CK5/6和EGFR在三阴性乳腺癌中表达率高,主要用于基底细胞样乳腺癌的诊断。
病理报告是临床医师精准治疗的依据,病理科应该在标本固定前预处理、固定、取材、制片以及免疫组织化学和分子检测各方面严格标准化,结果判读准确,为患者后续精准治疗提供保障。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 乳腺癌 标本 取材 病理 报告 解读 完整版
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)