入院出院护理作业常规.docx
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入院出院护理作业常规.docx
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入院出院护理作业常规
文件名称:
入出院护理作业常规
文件类型:
☑护理常规□护理技术□检查指引
文件编号:
4401-A-Q001
版次:
1.0
制订单位:
护理部
发行日期:
2013年12月3日
最近修订日期:
2013年12月3日
最近检视日期:
2013年12月3日
修订纪录
版次
修订日期
修订条文项次
修订申请人
1.目的:
1.1建立入出院护理作业常规、使护理人员有标准可循。
2.按据:
2.1病人安全与医疗品质评鉴(JCI)评鉴条例ACC、COP。
3.范围:
3.1病房全体工作人员
4.权责:
4.1医师
4.1.1执行入出院评估,并开立医嘱
4.2护理人员
4.2.1执行入院护理评估,并按医嘱执行各项治疗及处置
4.2.2执行入院环境介绍
4.2.3按医嘱办理出院,及执行出院宣教
4.3护理员
4.3.1整理床单位,消毒,清扫
5.
作业流程图:
5.1入院护理作业
5.2
出院护理作业
1.作业细则:
1.1入院常规
1.1.1准备病人单位及所需设备
1.1.1.1护理人员接获入院通知后,应先了解病人情形,按照交班情况准备病人单位所需用物。
1.1.1.2备齐用物、携至病人单位,并铺床。
1.1.1.3病人单位准备完成后,电话通知门诊或急诊人员病人入病室的时间。
1.1.2迎接新病人:
1.1.2.1门诊预约住院单位的工作人员,将病患连同<住院通知单>、<病人运送查检表>、门诊病历等带至护理站后,护理站人员先做病人辨识确认身份。
1.1.2.2病人确认无误后,带病人、家属至病房,负责护士向病人自我介绍,及介绍主治医师。
1.1.3执行入院护理评估,测量生命体征并收集相关资料。
1.1.4以「病房服务手册」向病人及家属介绍环境,解释病房设施及使用方法,并解说住院病人注意事项、权利与义务。
1.1.4.1病房环境:
护理站位置、污物室、配膳室、日光室、安全门、逃生路线等。
1.1.4.2病房设施及使用方法:
病床、床栏、陪护椅、护士呼叫铃、厕所紧急呼叫铃、电话、电灯、空调等。
1.1.4.3住院病人注意事项:
全面禁烟、电视遥控器、请假、陪病、访客、财物保管、公物损坏、遗失赔偿原则及禁止使用电器用品等。
1.1.4.4相关诊断书、大病医疗卡及出生证明申请注意事项及病人权利与义务。
1.1.5提供相关护理指导:
例如冷热敷、预防跌倒的注意事项。
检查患者有无皮肤破损或皮肤不完整。
检查患者有无穿刺,留置导管情况。
1.1.6新病人入住请于15分钟内通知医师诊视病人,并协助病人接受医师诊察。
1.1.7执行需立即处理的医嘱。
1.1.8完成有关病历记录及各项护理记录。
1.1.8.1建立新病历并填写病历内各单张的案首。
1.1.8.2生命体征输入计算机后,<生命体征记录单>会于体温40℃以上处,记录「入院时间」。
1.1.8.3完成入院护理评估单。
1.1.8.4按所收集的资料,拟定护理计划。
1.1.8.5至『NP00』系统完成入院护理记录。
1.1.9视需要完成计算机饮食类别的输入。
1.2出院常规
1.2.1许可出院
1.2.1.1医师评估病情后许可出院,医师开立医嘱、出院带药、诊断证明书(视需要)及病历摘要(视需要)。
1.2.1.2护理人员进入计算机护理系统(NE00)(含出院带药)、材料系统(NS05)登录。
1.2.1.3登录完成后,计算机打印
(1)有出院带药者,自动打印住院<长期与临时医嘱纪录单>、<给药暨处置纪录单>、具「领药号」的<出院带药>。
(2)无出院带药或曾经切帐者,则进入”各项打印”打印住院期间的<长期与临时医嘱纪录单>、<给药暨处置纪录单>。
(3)进行计算机打印时,已宣告完成电子病历的项目。
(4)至NP00完成各类护理记录打印及签章。
1.2.1.4护理人员按病人需要,给予相关出院护理宣教,如:
出院流程、伤口护理、用药指导、症状处理等,纪录于<护理纪录>及<跨科宣教纪录单>。
1.2.1.5单人间及双人间的病人或家属办理遥控器退回业务,并归还病人押金或证件。
1.2.1.6将<出院通知>、<出院带药处方笺>、<具领药号的出院带药处方笺>及<诊断书领取单>交给病人或家属后,请病人或家属至批价处缴费,取回医保卡、诊断证明书及门诊预约挂号单。
病人或家属持领药单至门诊药房领药,即完成出院手续。
1.2.1.7整理出院病历
(1)将诊断书病历黏贴于病历,已完成打印的纸本归入病历。
(2)办理出院作业并完成出院手续,<生命体征记录单>于出院日会在体温40℃以上处,记录「许可出院」。
(3)<住院病历首页>填写出院日期及勾选出院方式为“许可”。
(4)将病人的门诊病历与住院病历合并,由运送人员送至病案室签收、归档。
(5)通知清洁人员按「院内环境清洁管理政策」清洁病室,并完成病床、床栏、陪护椅、护士呼叫铃、厕所紧急呼叫铃、电话、电灯、空调设施的查检,完成<病室出院清洁查检表>,儿科病房须特别检视床栏扣环有无损坏,责任护士完成复核。
1.2.2自动出院(AAD)
1.2.2.1病人病情尚不允许,家属或病人要求出院,经医师解释沟通后,仍确定办理出院。
1.2.2.2医师开立医嘱、出院带药、诊断证明书(视需要)及病历摘要(视需要)。
1.2.2.3协助病人或家属填写<自动出院同意书>。
1.2.2.4如需要救护车,至【DV01救护车派车申请】登录数据,同时填写<救护车派车单>并电话通知总务处备车。
1.2.2.5进入护理系统(NE00)、材料系统(NS05)执行,登录后,计算机打印同6.2.1.3。
1.2.2.6将<出院通知>、<出院带药处方笺>、<具领药号的出院带药处方笺>、<诊断书领取单>、<病历摘要>及<救护车派车单>(视需要)交给家属或病人后,请病人或家属至批价处出院柜台缴费,取回医保IC卡、诊断证明书、病历摘要及门诊预约挂号单。
1.2.2.7如遇病人病危留一口气返家临终者,请确实确认交付给家属「病历摘要」或「诊断书」,以利后续行政相验参考,以免家属往返奔波。
1.2.2.8护理人员按病人需要,给予相关出院护理卫教如:
出院流程、伤口护理、用药指导、症状处理….等,纪录于<护理纪录>及<跨科宣教纪录单>。
1.2.2.9个人房及二人房的病人或家属办理遥控器退款手续。
1.2.2.10病人或家属持领药单到门诊药房领药,即完成出院手续。
1.2.2.11如有派救护车,电话连络总务处接病人。
1.2.2.12出院病历整理及归档同6.1.8.1。
1.2.2.13通知清洁人员按「院内环境清洁管理政策」清洁病室,并完成病床、床栏、陪护椅、护士呼叫铃、厕所紧急呼叫铃、电话、电灯、空调设施的查检,完成<病室出院清洁查检表>,儿科病房须特别检视床栏扣环有无损坏,责任护士完成复核。
2.相关文件:
2.1<住院通知单>。
2.2<病人运送查检表>。
2.3<长期与临时医嘱纪录单>。
2.4<出院带药>。
2.5<出院带药处方笺>。
2.6<出院通知>。
2.7<诊断书领取单>。
2.8<生命体征纪录单>。
2.9<住院病历首页>。
2.10<自动出院同意书>。
2.11<救护车派车单>。
2.12<病室出院清洁查检表>。
2.13<给药暨处置纪录单>。
3.文件效力:
本作业办法有效期限为2019年10月31日(3年)。
4.维护:
4.1编修时机:
本作业办法定期每年检视一次,下次检视期限为2017年10月31日,或按实际运作内容改变时,亦可随时进行新增、修改及废止。
4.2编修人员:
本作业办法由护理部指定人员负责新增、修改及废止。
4.3核决权限:
本作业办法的异动需经护理部主管审核通过、或未达共识时召开主管会议裁决后方可异动。
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