浅论Cystatin C在评价慢性肾病患者肾小球滤过功能中的作用.docx
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浅论CystatinC在评价慢性肾病患者肾小球滤过功能中的作用
浅论CystatinC在评价慢性肾病患者肾小球滤过功能中的作用
【摘要】目的:
比较血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C、肌酐、肌酐清除率在慢性肾病患者各期与估算的肾小球滤过率的符合率。
方法:
血清CystatinC采用免疫透射比浊法测定,Scr和尿肌酐采用酶法测定,基于Scr估算的eGFR采用MDRD方程进行计算,CKD患者根据1999年美国肾病基金会公布的K/DOQI指南按eGFR分为5期。
结果:
168例CKD患者各期CystatinC,Scr随eGFR的降低而逐渐升高,Ccr随eGFR的降低而逐渐降低,三者在各期间水平的差异均有统计学意义。
当eGFR≤29ml/min时,CystatinC,Scr,Ccr的异常率均为100%,CystatinC,Scr平均水平是正常参考上限的3~5倍和4~6倍,Ccr下降4~7倍,三者呈平行性改变;在eGFR30~59ml/min组,CystatinC,Scr,Ccr的平均水平分别为mg/L,μmol/L和ml/min,异常率分别为97%,80%和89%,三者之间异常率的差异无统计学意义;在eGFR60~89ml/min组,CystatinC,Ccr异常率为87%和69%,Scr异常率为%,三者之间异常率的差异具有统计学意义;在eGFR≥90ml/min组,CystatinC,Ccr异常率为60%和42%,Scr异常率为0。
结论:
eGFR<60ml/min时,其与CystatinC,Scr,Ccr的总符合率高,基本可以诊断肾小球滤过功能中度下降;60ml/min≤eGFR≤89ml/min时,CystatinC,Ccr可以检出2/3患者肾小球滤过率的异常,CystatinC比Ccr更敏感,而Scr不能反应肾小球滤过功能的下降;当eGFR≥90ml/min时,MDRD方程高估了实际GFR,对于老年CKD患者,MDRD方程不适用,需检测CystatinC和Ccr以及时发现GFR的下降。
【关键词】半胱氨酸蛋白酶抑制剂;肌酐;肌酐清除率;肾病
[Abstract]Objective:
TocomparethecoincidenceofCystatinC,serumcreatinine,creatinineclearance(Ccr)ineacheGFRstageofchronickidneydisease(CKD)patients.Methods:
CystatinCwasmeasuredbyturbidimetricmethod,Creatinineinserumandurineweredeterminedbyenzymemethod,whileeGFRwascalculatedusingtheabbreviatedMDRDequationwhichwasmainlybasedontheserumcreatinineconcentration.AccordingtotheAmericanNKFK/DOQIguideline,allcasesweregroupedbyeGFRinto5stages.Results:
Inthese168cases,aseGFRdecreasedgradually,theaveragelevelsofCystatinCandcreatinineincreased,whileCcrdecreased.Thelevelofeachitemsshowedastatisticdifferenceamongeachstage(),ineGFR≤29ml/mingroups,theabnormalrateofCystatinC,Scr,Ccrwereall100%,andtheaveragelevelsofCystatinCandScrwere3~6timesand4~5timestotheupperreferencelimit,whileCcrwas4~7timestothelowerreferencelimit;ineGFR30~59ml/mingroups,theaveragelevelsofCystatinC,ScrandCcrwere mg/L,μmol/Land ml/min,andtheabnormalratewere97%,80%and89%respectively,nostatisticdifferencewasobservedamongthethreerates(P>);ineGFR60~89ml/mingroups,thelevelofCystatinCandCcrshowedamarginalincreaseanddecrease,withanabnormalratesof87%and69%,theabnormalrateofScrwas%,therewasastatisticdifferenceamongthethreeabnormalrates();wheneGFR≥90ml/min,theabnormalratesofCystatinCandCcrreachedto60%and42%,whiletheabnormalrateofScrwas0,respectively.Conclusion:
wheneGFRwaslessthan60ml/min,itshowedagoodcoincidencewithCystatinC,ScrandCcr,atthistimeaconclusioncouldbedrownthatglomerulerfiltrationfunctionhaddecreasedmoderately;whenitwas60ml/min≤eGFR≤89ml/min,CystatinCandCcrcouldatleastselectout2/3patientswithabnormalGFR,butScrcouldnotreflectthedamageonGFR,andCystatinCwasmoresensitivethanCcr;andwheneGFR≥90ml/min,MDRDequationoverestimatedtherealGFR,soitwasnotfitforpatientswithanormalScrlevel,especiallytotheelderCKDpatients,forthesepatients,itwasrequestedtocheckCystatinCandCcrtofindoutGFRdamagetimely.
[Keywords]cysteineproteinaseinhibitors;creatinine;creatinineclearance;nephrosis
慢性肾病正成为人们普遍关注的公共卫生问题[1]。
美国肾病基金会“改善肾病预后及生活质量的倡议”对CKD的定义[2]是肾小球滤过率持续<60ml/或无论何种原因的肾脏损伤>3个月。
CKD的危险因素包括年龄>60岁、高血压、糖尿病、心血管病和CKD家族史。
菊粉清除率是估计肾小球滤过率的金标准,但操作繁琐,放射性核素法可作为替代标准,但由于操作复杂及排泄物污染等方面的原因不适合常规应用。
Levey等[3]参考了CKD患者的年龄、性别、肌酐、尿素、白蛋白等因素开发了GFR的评估方程,并将该方程简化得到肾病膳食改良试验计算方程,该简化方程仅需测量Scr,结合患者的年龄、性别,即可推断出GFR。
研究表明,该简化方程用于评估西方人群GFR的准确性和方便性均优于肌酐清除率[3]。
本研究以MDRD方程估算的eGFR作为CKD分期的依据,观察血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C,Scr,Ccr对于CKD患者肾小球滤过功能的评估功效。
1对象与方法
对象
选取2006年6月~2007年5月我院的住院CKD患者共168例,男91例,女77例,平均年龄岁,除外体液平衡紊乱、药物原发病、高龄患者。
依据NKFK/DOQI制定的工作指南[2],将入选的CKD患者按照eGFR水平分为5期。
Ⅰ期:
eGFR≥90ml/min;Ⅱ期:
eGFR60~89ml/min;Ⅲ期:
eGFR30~59ml/min;Ⅳ期eGFR15~29ml/min;Ⅴ期:
eGFR<15ml/min。
入选的患者均填写了知情同意书。
试验方法
使用HITACHI7600全自动生化分析仪,Scr和尿肌酐采用酶法测定,CystatinC采用免疫透射比浊法测定。
异常结果判定标准:
CystatinC≥mg/L;Scr男≥110μmol/L,女≥93μmol/L;Ccr≤80ml/min。
MDRD方程计算eGFR,男eGFR=186××年龄-;女eGFR=186××年龄-×。
统计学分析
运用统计软件分析,计量资料用±s表示,不同组间均值比较采用方差分析率的比较采用χ2检验,表示差异有统计学意义。
2结果
不同分期内CystatinC,Scr,Ccr的水平
168例CKD患者根据eGFR分为5期,各期CystatinC,Scr随eGFR的降低而逐渐升高,Ccr水平随eGFR的降低而逐渐降低。
结果见表1。
可见3个指标在各个分期内的水平分布离散度很大,相邻甚至相隔分期的水平都存在交集。
在CKDⅤ期,CystatinC,Scr平均水平是参考上限的5倍和6倍,Ccr下降7倍;在CKDⅣ期,CystatinC,Scr平均水平是参考上限的3倍和4倍,Ccr下降4倍;在CKDⅢ期,CystatinC,Scr平均水平是参考上限的2倍和倍,Ccr下降2倍;在CKDⅡ期,CystatinC,Ccr分别呈边缘性上升和下降,CystatinC>mg/L[4]占58%,≤CystatinC≤mg/L占29%;Ccr≤60ml/min的占42%,61≤Ccr≤80ml/min的占27%,Scr无显着变化;在CKDⅠ期,CystatinC>mg/L的占40%,≤CystatinC≤mg/L占16%;Ccr≤60ml/min的占24%,61≤Ccr≤80ml/min的占20%,Scr<100μmol/L。
统计学资料表明,CystatinC,Scr,Ccr的平均水平在各期间的差异均有统计学意义。
表1CKD各期内CystatinC,Scr,Ccr水平的比较
Tab1CompareofCystatinC,Scr,CcrlevelineveryCKDstage
不同分期内CystatinC,Scr,Ccr的异常率
结果表明,CKDⅣ期、Ⅴ期CystatinC,Scr,Ccr的异常率均为100%。
CKDⅢ期CystatinC,Scr,Ccr的异常率分别为97%,80%和89%,三者之间异常率的差异无统计学意义;CKDⅡ期CystatinC,Ccr异常率为87%和69%,Scr异常率为%,三者之间异常率的差异具有统计学意义,CystatinC的异常率最高,CystatinC,Ccr的符合率为69%;在CKDⅠ期CystatinC,Ccr异常率高达60%和42%,本组内CystatinC,Ccr的符合率为62%。
表2CKD各期CystatinC,Scr,Ccr异常率比较
Tab2CompareofabnormalrateofCystatinC,Scr,CcrineveryCKDstage
3讨论
GFR的准确测定对肾病的诊断、分期、治疗有重要意义,早期诊断显得尤为重要。
反映GFR的内源性物质有尿素、肌酐,尿素的水平受到饮食等肾前性因素的影响较大,肌酐相对恒定,是临床应用最广泛的评价GFR的指标,但也受到年龄、肌肉量等因素的影响,灵敏度也不够高,只有GFR下降50%以上时才开始升高。
肌酐清除率是较肌酐更灵敏的反映GFR下降的指标,但必须留取24h尿液,患者依从性差。
反映GFR的外源性物质有菊粉和99TcDTPA,这两种物质能真实反映肾脏滤过功能,但测定方法繁琐,不适合常规应用。
基于Scr的MDRD方程来估算肾小球滤过率应用还不普遍。
近年来,CystatinC在评价肾小球滤过功能中的作用被越来越多的人所认识。
试验观察到,在CKDⅣ期和Ⅴ期,CystatinC,Scr,Ccr的异常率均为100%,三者呈平均性改变,符合性好。
在CKDⅢ期,Cystatin C有逐渐增高的趋势。
KDOQI指南建议,在CKDⅠ期和Ⅱ期,应注意疾病的进展并减少危险因子的影响,在CKDⅢ期时应当积极评估和治疗并发症。
Stevens等[5]推荐,当eGFR<60ml/时,实验室应报告eGFR的实际估算值。
实验观察到,CKDⅢ期患者,CystatinC,Scr,Ccr的异常率分别达到97%,80%,89%。
结果说明eGFR<60ml/min基本可以确定肾小球滤过功能中度受损,以eGFR<60ml/min作为CKD诊断的界点具有较高的特异性。
Scr反映GFR下降不够敏感,在CKDⅡ期,Scr的异常率仅为%,而在CKDⅢ期,其异常率达80%,显着高于Ⅱ期。
这是因为肾脏有强大的代偿功能,只有当GFR下降1/3~1/2时Scr水平才开始上升。
在CKDⅡ期,CystatinC,Ccr的异常率分别为87%,69%,显着高于Scr。
以上结果证明Scr不能反映GFR的轻度下降,CystatinC,Ccr至少能发现2/3GFR下降的病例,而且CystatinC又较Ccr灵敏。
在CKDⅠ期,CystatinC和Ccr同时异常的患者有15例,其中10例患者年龄在70岁以上,可能由于患者肌肉量减少致Scr水平偏低,引起计算的eGFR高估了实际的GFR水平。
本期内CystatinC或Ccr至少有1项异常的有13例,其中CystatinC异常而Ccr正常的有11例,CystatinC正常而Ccr异常的仅2例,说明本期内CystatinC的敏感度仍高于Ccr。
以上结果说明,对于Scr水平正常的老年CKD患者的GFR不能单纯以Scr和eGFR来估计,必须结合其他实验室检查,CystatinC和Ccr是可行的指标,必要时应测定菊粉清除率和核素标记的99TcDTPA清除率。
【参考文献】
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