肺炎案例分析.docx
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肺炎案例分析
肺炎案例分析
社区获得性肺炎案例分析
山东大学附属千佛山医院孙淑娟
一、病史摘要
患者,女,68岁,55kg,158cm。
患者20余天前外出受凉后出现发热,体温最高38.5℃,伴畏寒、寒战,无咳嗽、咳痰,无头晕、头痛,无腹痛、腹泻,无尿急、尿频、尿痛等不适,于外院静脉点滴“洁霉素、激素”(具体不详)治疗3天,体温下降,症状好转,后未再继续治疗。
1周前无明显诱因再次出现发热,体温达39℃左右,伴咳嗽、咳少量黄痰,痰液粘稠,不易咳出,自觉胸闷、胸痛、乏力,胸痛以右侧为主,持续性酸胀痛,自服“银翘解毒片”等对症治疗,效果差,来我院就诊,门诊查血常规未见明显异常,血沉82mm/h,胸片示双下肺感染,右侧明显,右下结节影,以“肺炎”收入院。
患者既往健康,无药物及食物过敏史,否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核病等传染病史,10年前因受颅脑外伤住院治疗,无手术、输血史,预防接种随当地。
患者自发病以来,饮食可,睡眠欠佳,大小便正常,体重无明显改变。
入院体格检查:
T39.4℃,P120次/min,R23次/min,BP124/72mmHg。
一般情况:
发育正常,营养中等,神志清楚,全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹及出血点。
全身浅表淋巴结无肿大。
胸廓对称,双侧胸廓活动度正常,双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及湿啰音,未闻及干啰音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起,心界无扩大,心律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
双下肢无水肿。
辅助检查:
血常规未见明显异常,血沉82mm/h,胸片示双下肺感染,右侧明显。
入院诊断:
肺炎
二、治疗经过
入院第1天:
患者发热,最高体温39.4℃,伴咳嗽、咳少量黄痰,痰液较粘稠,不易咳出。
双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及湿性啰音。
入院后诊疗计划:
监测血压及血氧饱和度;完善肝肾功能、炎性反应指标、微生物培养、胸部CT等辅助检查,明确诊断与病情。
②给予经验性抗感染、祛痰、物理降温等治疗。
用药医嘱:
0.9%氯化钠注射液100ml+注射用哌拉西林/他唑巴坦4.5g,iv.drip,q12h
盐酸氨溴索氯化钠注射液30mg:
100ml,iv.drip,q12h
痰热清注射液20ml+0.9%氯化钠注射液100mliv.drip,qd
入院第2天:
患者仍有发热,体温39℃,给予吲哚美辛栓(50mg)退热。
咳嗽、咳痰不明显,自诉胸闷、乏力。
食欲差,半流质饮食,间断睡眠,未解大便,小便色量无明显异常。
查体:
神志清,精神差,双侧胸廓活动度正常,双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及湿性啰音,未闻及干啰音及胸膜摩擦音。
检查回示:
胸部CT示:
双肺炎症,右肺下叶著;双侧纤维灶,双侧胸膜肥厚。
入院第3天:
患者夜间体温仍达39℃,给予吲哚美辛栓(50mg)退热。
仍诉胸闷、胸痛。
食欲差,半流质饮食,间断睡眠,大小便无明显异常。
查体:
胸廓对称,双侧胸廓活动度正常,双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及湿性啰音,未闻及干啰音及胸膜摩擦音。
检查回示:
血糖+电解质+肝肾功:
白蛋白ALB29.1g/L↓,Na+128mmol/L↓,Cl-91.9mmol/L↓;肺炎支原体抗体IGM(+);CRP178.00mg/L↑,尿常规:
粒细胞+,尿蛋白+1,尿糖+-,尿酮体+-,尿胆原+2,尿胆红素+1,白细胞25/μl。
TB抗体(-),痰培养(-)。
嘱患者增加盐的摄入。
医嘱变更:
停用哌拉西林/他唑巴坦
加用莫西沙星0.4g,iv.drip,qd;
甲泼尼龙琥珀酸钠40mg+0.9%氯化钠100ml,iv.drip,qd;
法莫替丁片20mg,p.o,bid;
碳酸钙VD3片0.6g,p.o,qd。
入院第6天:
患者体温正常,胸闷明显好转,偶有咳嗽,痰不易咳出,无胸痛、心慌等不适。
饮食睡眠可,大小便无异常。
查体:
神志清,精神可。
双侧胸廓活动度正常,双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及湿性啰音,未闻及干啰音及胸膜摩擦音。
患者痰不易咳出,不利于吸收恢复,嘱患者拍背咳痰。
入院第9天:
患者体温正常,饮食睡眠好,大小便正常。
无咳嗽、咳痰,胸闷明显好转。
查体:
双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,右下肺可闻及湿性啰音,左下肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。
医嘱变更:
停用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠
痰热清注射液
莫西沙星注射液
改用甲泼尼龙片20mg(a.m)+8mg(p.m),p.o,qd
莫西沙星0.4g,p.o,qd
入院第12天:
患者未再发热,大小便正常,饮食睡眠好。
自诉胸闷、乏力,咳嗽、咳痰不明显,查体:
胸廓对称,双侧胸廓活动度正常,双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,右下肺可闻及湿性啰音,未闻及干啰音及胸膜摩擦音。
检查回示:
血常规:
WBC10.98×109/L↑,NEU%0.712,CRP<3.00mg/L。
ESR20mm/h。
肝肾功未见明显异常。
医嘱变更:
甲泼尼龙片20mg(a.m),p.o,qd。
入院第15天:
患者无发热,大小便正常,饮食睡眠好。
无咳嗽、咳痰,胸闷明显好转。
查体:
双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。
检查回示:
痰标本培养示:
草绿色链球菌及干燥奈瑟氏菌。
入院第16天:
患者诊断明确,经抗感染、祛痰、抗炎等治疗后症状明显减轻,辅助检查无异常,今日出院。
考虑患者存在肺间质炎性改变,继口服药物巩固治疗,定期来院复查。
血常规:
WBC9.26×109/L,NEU%0.68,CRP<3.00mg/L。
ESR12mm/h。
肝肾功未见明显异常。
出院带药:
甲泼尼龙片16mg,p.o,qd(am8:
00)×28天。
每周减一片至停用。
出院诊断:
肺部感染。
天数
一般情况
辅助检查
处理
1
发热,最高体温39.4℃,伴咳嗽、咳少量黄痰,痰液粘稠,不易咳出。
双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及湿性啰音。
监测血压及血氧饱和度;
完善肝肾功能、炎性反应指标、微生物培养、胸部CT等辅助检查,明确诊断与病情;给予经验性抗感染、祛痰、等治疗。
0.9%氯化钠注射液100ml+注射用哌拉西林/他唑巴坦4.5g,iv.drip,q12h
盐酸氨溴索氯化钠注射液30mg:
100ml,iv.drip,q12h
痰热清注射液20ml+0.9%氯化钠注射液100mliv.drip,qd
物理降温
2
患者仍有发热,体温39℃,咳嗽、咳痰不明显,自诉胸闷、乏力。
食欲差,半流质饮食,间断睡眠,未解大便,小便无明显异常。
胸部CT示:
双肺炎症,右肺下叶著;双侧纤维灶,双侧胸膜肥厚;右侧胸腔积液。
给予吲哚美辛栓(50mg)退热。
。
3
患者夜间体温仍达39℃,给予吲哚美辛栓(50mg)退热。
仍诉胸闷、胸痛。
食欲差,半流质饮食,间断睡眠,大小便无明显异常。
双肺呼吸音粗,双下肺可闻及湿性啰音,未闻及干啰音及胸膜摩擦音。
血糖+电解质+肝肾功:
白蛋白ALB29.1g/L↓,Na+128mmol/L↓,Cl-91.9mmol/L↓;肺炎支原体抗体(+);CRP178.00mg/L↑,尿常规:
粒细胞+,尿蛋白+1,尿糖+-,尿酮体+-,尿胆原+2,尿胆红素+1,白细胞25/μl。
TB抗体(-)。
停用哌拉西林/他唑巴坦
加用莫西沙星0.4g,iv.drip,qd;
甲泼尼龙琥珀酸钠40mg+0.9%氯化钠100ml,iv.drip,qd;
法莫替丁片20mg,p.o,bid;
碳酸钙VD3片0.6g,p.o,qd。
6
患者体温正常,胸闷明显好转,偶有咳嗽,痰不易咳出,无胸痛、心慌等不适。
患者痰不易咳出,不利于吸收恢复,嘱患者拍背咳痰。
9
患者体温正常,饮食睡眠好,大小便正常。
无咳嗽、咳痰,胸闷明显好转。
查体:
双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,右下肺可闻及湿性啰音,左下肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。
余无异常。
停用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠
痰热清注射液
莫西沙星注射液
改用甲泼尼龙片20mg(a.m+8mg(p.m),p.o,qd
莫西沙星0.4g,p.o,qd
12
患者未再发热,大小便正常,饮食睡眠好。
自诉胸闷、乏力,咳嗽、咳痰不明显,查体:
胸廓对称,双侧胸廓活动度正常,双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,右下肺可闻及湿性啰音,未闻及干啰音及胸膜摩擦音。
血常规:
WBC10.98×109/L↑,NEU%0.712,CRP<3.00mg/L。
ESR20mm/h。
肝肾功未见明显异常。
甲泼尼龙片20mg(a.m),p.o,qd。
15
患者无发热,大小便正常,饮食睡眠好。
无咳嗽、咳痰,胸闷明显好转。
查体:
双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。
痰标本培养示:
草绿色链球菌及干燥奈瑟氏菌。
停用
莫西沙星
16
患者诊断明确,经抗感染、祛痰、抗炎等治疗后症状明显减轻,辅助检查无异常。
今日出院
血常规:
WBC9.26×109/L,NEU%0.68,CRP<3.00mg/L。
ESR12mm/h。
肝肾功未见明显异常。
出院带药:
甲泼尼龙片16mg,p.o,qd(am8:
00)×28天。
每周减一片至停用。
三、治疗方案分析
患者社区获得性肺炎诊断明确。
该患者起病急,发热明显,胸部CT示大片渗出,无理化因素暴露,考虑为细菌性肺炎,并有肺间质性改变。
药物治疗分析如下:
一、抗感染治疗:
根据临床表现及辅助检查,患者肺炎诊断基本明确。
参考2009年中华医学会编著《临床诊疗指南-呼吸病分册》所述,该患者为需住院治疗,但不必入住ICU的社区获得性肺炎患者。
常见病原体:
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染(厌氧菌)、需氧GNB、金黄色葡菌球菌、肺炎支原体、衣原体、呼吸道病毒等。
经验性初始治疗推荐:
静脉注射①二代头孢单用或联用大环内酯类;②单用呼吸喹诺酮;③β-内酰胺类/酶抑制剂单用或联用大环内酯类;④头孢噻肟、头孢曲松单用或联用静脉大环内酯类。
《抗菌药物临床应用指导原则(2004)》推荐:
氟喹诺酮类±大环内酯类。
本患者老年女性,既往体健,一般状况可。
经验性选用哌拉西林/他唑巴坦,符合上述指南推荐,能覆盖上述可能的主要病原菌,但此药半衰期短,作用特征为时间依赖,用药频次过低(q12h),不符合药物PK/PD特点,应调整为q8h,且应慢滴。
入院第3天后,患者仍高热,疗效不明显。
CT示:
双肺炎症,间质性肺炎早期表现。
结合实验室检查结果与前期抗感染效果,不能排除非典型病原体感染,抗感染改用莫西沙星注射液,增加对非典型病原体与G+球菌的抗菌作用,应用3天后患者体温逐渐降至正常,临床症状逐渐改善,应用6天后采用序贯治疗策略,改成口服莫西沙星维持抗感染治疗至患者体温、辅助检查正常,呼吸道症状基本消失,证明上述抗感染治疗方案有效。
二、退热:
患者入院后仍高烧不退,消耗较大,不利于康复。
在进行抗感染治疗、物理降温的基础上,加用痰热清注射液静滴。
该药具有清热、化痰、解毒之功效,适用于急性肺炎、急性支气管炎或慢性支气管炎急性发作等疾病的治疗。
三、祛痰:
患者咳嗽,痰粘不易咳出,给予祛痰处理。
盐酸氨溴索属于黏液溶解剂,通过使痰液中酸性黏蛋白纤维断裂,从而降低痰液黏稠度;还可促进肺表面活性物质的分泌,增加支气管纤毛运动,使痰液易于咳出,且有利于抗感染治疗。
四、抗炎治疗:
糖皮质激素对肺间质性改变具有明显的作用。
患者病情重,进展快,持续发热,炎性反应强。
入院第3天,仍发热,并且CT可见双侧纤维灶。
第3日加用甲泼尼龙静滴,可稳定病情减轻相关发热等症状,减慢肺部间质性炎症病变进程。
第9日改口服给药,第12日减量。
激素治疗12天,症状明显好转。
出院继续口服,逐渐减量至停药。
五、保护胃黏膜及补钙:
长期应用糖皮质激素时,为预防胃黏膜损害,应给予预防性应用胃黏膜保护剂,以减少消化道溃疡、出血的风险。
本患者静脉使用甲泼尼龙40mgqd,对胃黏膜可能会有损伤,故预防性给予法莫替丁20mg;患者为老年女性,为预防骨质疏松,加用碳酸钙VD3片。
四、药学监护
一、过敏反应:
患者虽无青霉素过敏史,但使用哌拉西林钠他唑坦钠前仍应做青霉素过敏皮试,阴性者方可使用。
氨溴索、痰热清也有过敏反应的报道,患者使用时均应严密观察。
二、二重感染:
使用广谱抗菌药哌拉西林钠他唑坦钠,易发生继发性腹泻,应注意观察。
三、肝功能:
莫西沙星对肝功能有损伤作用,应用时应加强监测,保护肝脏功能。
四、中枢神经毒性:
氟喹诺酮类有中枢神经毒性作用,应用时应加强监测。
五、预防糖皮质激素的不良反应:
长期应用糖皮质激素可能出现肾上腺皮质功能不全、骨质疏松、电解质紊乱等全身不良反应,故尽量使用最小有效剂量,达到满意效果后,逐渐减量,改为口服维持治疗。
六、其他:
莫西沙星具有皮肤损伤报道,应用时应注意观察。
痰热清注射液可引起头痛,颜面潮红等。
氨溴索等药物可引起腹痛、腹泻、恶心、呕吐、食欲减退等胃肠道反应,若反应严重,应对症治疗,及时处理。
五、用药指导
甲泼尼龙是一种糖皮质激素,可以用于治疗肺间质纤维化,疗效肯定。
1.用药期间,不能突然停药或减量太快,以防病情复发或病情加重,请遵医嘱逐渐减量。
2.长期应用糖皮质激素可使机体免疫力下降,容易发生感染,因此日常生活中需注意预防感染发生。
3.糖皮质激素常见的不良反应包括肾上腺皮质功能亢进(如满月脸、水牛背、痤疮、血压升高、血糖升高等)、诱发或加重感染、消化系统并发症(如诱发或加重溃疡)、引起失眠及情绪改变等,严重的还可出现骨质疏松。
患者住院期间的用药中已包括了预防糖皮质激素不良反应的药物,如碳酸钙VD3片与法莫替丁片。
现在激素应用剂量已较低。
4.体内生理性皮质激素的分泌有一定的节律性,通常在早晨8点达到高峰,因此,请遵医嘱在早晨8:
00服用,可减轻对皮质激素分泌节律性的影响。
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