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儿童慢性咳嗽诊治进展
儿童慢性咳嗽诊治进展
【摘要】咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一。
引起咳嗽的原因复杂多样,尤其是儿童的慢性咳嗽,其诊断有一定的难度,久治不愈则影响患儿身心健康和学习生活,并给家长和社会带来额外的经济负担。
2007年中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编辑委员会制定了《儿童慢性咳嗽的诊治指南》提高了儿科临床工作者对慢性咳嗽的认识、诊断和鉴别诊断以及治疗水平,使检查和用药趋于规范合理。
中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组历时4年的多中心研究得出中国儿童慢性咳嗽病因构成比前三位的病因依次是咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、呼吸道感染与感染后咳嗽,三者合计占儿童慢性咳嗽病例的88.38%。
【关键词】慢性咳嗽;儿童;诊治进展
咳嗽是呼吸系统疾病的一种正常防御机制,适度的咳嗽有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽会对小儿的学习和生活造成严重的影响。
慢性咳嗽的病因复杂多样,可由单个病因引起,也可由多个病因所致,也可能是一些严重基础疾病的早期表现之一。
慢性咳嗽约占儿科门诊患者的40%~50%[1],已引起儿科临床医生的高度重视。
2007年12月《中华儿科杂志》编辑委员会和中华医学会儿科学分会呼吸学组制定了《儿童慢性咳嗽诊断和治疗指南》[2],提高了儿科临床工作者对这一常见症状的诊断、鉴别诊断和治疗水平,使检查和用药趋于规范合理。
1儿童慢性咳嗽的病因
《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》对儿童慢性咳嗽的诊断提供了流程图,强调从简单到复杂,从常见病到少见病的基本原则,明确了儿童慢性咳嗽的时限标准是4周[2]。
儿童期慢性咳嗽的病因与成人不尽相同,加之儿童处于动态的生长发育之中,引起慢性咳嗽的病因也会随年龄的增长而有所变化[3],慢性咳嗽的病因还与环境、地域等有关。
历时4年的中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究,涉及全国19个省、直辖市、自治区,共29所医院参与;该研究样本量大,地区分布广,所得出的结论有足够代表性,为中国儿童慢性咳嗽的病因构成比提供了较为详实的资料;研究显示列于中国儿童慢性咳嗽病因构成比前三位的病因依次是咳嗽变异性哮喘(CVA占41.95%)、上气道咳嗽综合征(UACS占24.71%)、呼吸道感染与感染后咳嗽(PIC占21.72%),三者合计占了儿童慢性咳嗽病例的88.38%[4]。
按照可能的潜在疾病可将咳嗽分为预期性咳嗽、特异性咳嗽和非特异性咳嗽,这3种咳嗽相互交叉,不能截然区分[5]。
预期性咳嗽指咳嗽是疾病发生发展过程中必然会出现的症状,例如急性呼吸道感染以后的咳嗽,儿童咳嗽绝大部分属于此类。
而特异性咳嗽和非特异性咳嗽则属于慢性咳嗽的范畴,但这种区分是鉴别诊断的过程,追根溯源,当明确慢性咳嗽是某种疾病的一个症状时,就将其归入特异性咳嗽范畴。
特异性咳嗽是咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征,如咳嗽伴随呼气性呼吸困难,听诊有呼气相延长或哮鸣音,往往提示胸内气道病变如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常(气管支气管软化)等;伴随呼吸急促,缺氧或紫绀者提示肺部炎症;伴随生长发育障碍、杵状指(趾)者提示严重慢性肺部疾病及先天性心脏病等;伴随脓痰者提示肺部炎症、支气管扩张等;伴随咯血者提示严重肺部感染,肺部血管性疾病、支气管扩张等。
非特异性咳嗽则指患儿就诊时的病史和体格检查对诊断没有线索,有时咳嗽仅为唯一症状,X线胸片往往没有明显异常。
对这类患儿经过进一步检查,部分可以发现严重的疾病,但大多数并不严重,有些会自行好转,这类咳嗽也就是通常所说的不明原因慢性咳嗽[6]。
1.1咳嗽变异性哮喘(CVA)位居中国儿童慢性咳嗽病因构成比的首位[4],与国内文献报道一致[7-12]。
美国胸科医师协会(ACCP)报告美国资料[13]:
儿童慢性咳嗽的前三位病因是哮喘和哮喘样疾病、上气道咳嗽综合征(UACS)以及胃食管反流性咳嗽(GERC)。
Morice等[14]报告欧洲资料是哮喘及咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽(GERC)和呼吸道感染和感染后咳嗽(PIC)。
新加坡[15]报告前三位是哮喘、慢性鼻窦炎和胃食管反流性咳嗽(GERC)。
由此可见哮喘和哮喘样疾病均列为儿童慢性咳嗽首位疾病。
我国指南将CVA归入儿童慢性咳嗽,而哮喘作为特异性咳嗽不归入慢性咳嗽范畴。
ACCP指南中指出[13]:
病因诊断的差异随不同医院、不同诊断标准、随访率高低和慢性咳嗽病程长短而异,还取决于患儿体检辅助检查手段和所进行的调查内容。
但最近的研究表明,哮喘虽然可以仅仅以咳嗽为症状,但大部分不伴喘息的咳嗽并不是哮喘。
Fardy[16]认为哮喘很少以咳嗽为唯一症状,常常会伴随喘息或呼吸困难,个人和家族特应征病史有助诊断,必要时试用支气管扩张剂治疗。
CVA患儿如果一般肺功能检查正常可以考虑行支气管激发试验,如果结果阴性,诊断CVA的可能性较小。
对气道细胞学的研究也发现,对哮喘或嗜酸细胞性支气管炎有诊断价值的气道嗜酸细增高在儿童并不多见。
嗜酸细胞性支气管炎(EB)与儿童慢性咳嗽是近年慢性咳嗽研究中的热点,国外的研究认为EB是成人慢性咳嗽的主要原因之一,占慢性咳嗽原因的ll%~13%,但是国内研究显示,EB仅占成人慢性咳嗽的1.9%,占儿童慢性咳嗽的4%[6],目前尚难确定EB在我国儿童慢性咳嗽中的重要性,因此对怀疑EB者利用诱导痰嗜酸粒细胞计数等检查的水平有待提高。
1.2上气道咳嗽综合征(UACS)UACS既往习惯称之为鼻后滴漏综合征(PNDs),引起咳嗽可能与感染和炎性反应有关,既可以有鼻分泌物滴流刺激咽喉部,也可以无分泌物滴流而通过神经递质和神经肽刺激咳嗽感受器、增加咳嗽反射的敏感性。
此外,鼻或鼻窦部炎症还可以反射性引起支气管收缩。
故ACCP建议用UACS这一诊断名称代替PNDs[13]。
但是UACS并非一种疾病,实际是上气道多种病因造成的以慢性咳嗽为主要表现的综合征。
所以拟诊UACS同样不是诊断终点,尚需进一步明确原发病,例如各种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等。
小儿普通感冒后常常遗留流涕咳嗽等症状,如持续超过4周也就构成了慢性咳嗽。
1.3呼吸道感染和感染后咳嗽(PIC)呼吸道感染包括上下呼吸道各个部位的非特异感染和特异性感染。
许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒(特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞包涵体病毒等)、肺炎支原体、衣原体等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因,多见于<5岁的学龄前儿童。
嗜肺军团菌感染可能是小儿慢性咳嗽的病因之一[17]。
急性呼吸道感染,咳嗽症状持续超过4周可考虑感染后咳嗽,对该症的病理生理了解不多,但已知其病程可以超过25天。
反复呼吸道感染的患儿尚未完全从上一次呼吸道感染相关的咳嗽中恢复时又重复感染,咳嗽病程就会延长,如果咳嗽时间超过8周,应考虑其他原因。
1.4胃食管反流性咳嗽(GERC)目前国内外儿童胃食管反流引起的慢性咳嗽的证据不多,国内外报道的文献不尽一致[4,6,7]。
GERC的金标准是24h食管下端pH值监测,但完成该项操作有一定难度,家长多不同意进行此项侵入性操作。
食管疾患可能通过几个不同的机制引起咳嗽,是成人慢性咳嗽的主要原因之一。
但GERC导致儿童慢性咳嗽的证据并不充分,因为儿童咳嗽极为常见,呼吸道症状也会加重GERC,临床很难区分二者之间的因果关系。
GERC单独引起孤立性慢性咳嗽的前瞻性研究并不多,儿科临床今后应加强这方面的研究。
1.5先天性呼吸道疾病主要见于婴幼儿,尤其是1岁以内。
包括先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气管、喉气管支气管软化和(或)狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等。
75%的气管软化儿童表现为持续性咳嗽,多于夜间熟睡时突然发生,类似于异物呛咳。
作其机制可能与气管软化,缺乏应有的软骨硬度和支撑力,呼气时管腔塌陷,阻碍分泌物的排出和末梢支气管炎性损伤等有关。
故咳嗽伴有喘鸣对气管支气管软化症的诊断具有提示性意义。
1.6心因性咳嗽ACCP建议:
儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病,并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断。
1.7其他病因异物吸入:
咳嗽是气道异物吸入后最常见的症状,异物吸入是儿童尤其1~3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。
当异物进入支气管后,可停留在支气管某一处,引起慢性咳嗽,尤其是微细气道异物,如微小花生皮、瓜子等,往往不引起家长注意,而忽视异物吸入史。
此外,还有耳源性咳嗽,药物诱发性咳嗽等。
2儿童慢性咳嗽的诊断
儿童慢性咳嗽的病因诊断须结合患儿的具体情况制定个体的方案,动态评价,要考虑多病因并存的可能性。
按照诊断程序可明确或基本明确多数慢性咳嗽的病因[18]。
2.1病史和体检 对患儿均应详细询问病史,并作仔细的体检。
病史应包括咳嗽性质、昼夜节律、诱发因素、有无咳痰及其他伴随症状等,部分儿童的咳嗽性质能提示某些特异性的病因,如犬吠样咳嗽提示喉炎,金属音调咳嗽提示气管软化,突发性痉挛样咳嗽提示百日咳等。
但是需要注意的是随着呼吸道分泌物的增加,咳嗽性质可能改变,也会逐渐出现对某些潜在呼吸道疾病和全身疾病有提示意义的表现,所以对慢性咳嗽患儿还需定期随访评估。
鉴于被动吸烟会增加儿童慢性咳嗽的机会,因此需要特别询问家长吸烟的情况。
2.2影像学检查 X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态,也可对疾病性质有所提示,指导经验性治疗和相关性检查,因此X线胸片是慢性咳嗽的常规检查。
胸片一般按非特异性咳嗽的诊断流程进行进一步诊治,若胸片发现器质性病变,则根据特异性咳嗽的常见病因选择相关检查。
CT已广泛用于儿童慢性咳嗽的诊断,尤其是高分辨率CT已成为评估小呼吸道结构完整性的金标准,在副鼻窦炎的诊断中也起着十分重要的作用。
但必须清醒地认识到CT扫描对儿童潜在的危险性,因此在进行CT检查前必须有明确的指征并权衡利弊。
2.3肺功能检查 通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别呼吸道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支气管炎等。
肺功能常规检查正常者可通过激发试验诊断咳嗽变异性哮喘。
但由于肺功能检查受儿童配合度的影响,因此仅能用于>6岁的儿童及部分经过良好训练的3~6岁儿童。
利用阻断法测定呼吸道阻力可能对评估与哮喘相关的咳嗽有一定的价值,但尚未完全用于临床。
2.4支气管镜和痰液诱导分析 支气管镜检查慢性咳嗽的指征[19]:
(1)怀疑呼吸道先天畸形;
(2)怀疑有呼吸道异物或寻找吸入性肺炎的证据;(3)放射学提示有局灶性病变;(4)需要进行病原学检查或肺泡灌洗。
由于年龄限制,对慢性咳嗽患儿进行支气管黏膜活检尚未在临床推广。
对肺泡灌洗液或诱导痰进行细胞成分分析已用于慢性咳嗽的诊断并指导治疗,痰液嗜酸性粒细胞增加常提示哮喘、咳嗽变异性哮喘或嗜酸性粒细胞性支气管炎,而中性粒细胞或淋巴细胞增加则提示感染性病变可能较大。
3治疗
3.1病因治疗感染性疾病以抗感染治疗为主,支气管扩张或呼吸系统先天性疾病要手术治疗,间质性肺疾病和哮喘需要激素治疗,心源性疾病要先治疗心脏疾病,胃食管反流需应用胃动力药和抑酸药抗返流药物治疗。
3.2药物治疗包括抗组胺药如开瑞坦,镇咳药在未明确病因前不主张使用,袪痰药盐酸氨溴索,中成药袪痰药,平喘抗炎药包括抗生素、糖皮质激素、β2受体激动剂[20]、M受体阻断剂、白三烯受体拮抗剂[21]、茶碱等以及一些复合制剂等;维生素A可作为儿童咳嗽的辅助治疗药物[22]。
3.3非药物治疗避免接触过敏原、受凉,避免烟雾环境;对鼻窦炎可进行鼻腔灌洗,选用减充血药;体位变化,改变食物性状,少量多餐等对GERC有效;对气道异物者则应及时取出异物;药物诱发性咳嗽最好的治疗方法是停药;对心因性咳嗽则可给予心理疗法;及时接种疫苗,预防呼吸道传染病和呼吸道感染。
3.4中医治疗祖国医学在治疗儿童慢性咳嗽上有其独特的优势,中医在本病的病因病机的研究和治疗方面已取得了很大进展,安效先教授认为儿童慢性咳嗽病机特点以风、热、痰、瘀、虚为主,临床证型可分为风伏肺络型、肺热久咳型、阴虚肺燥型、气阴两虚型和肺脾气虚型,瘀血在各型中均可出现;中医辩证治疗儿童慢性咳嗽较西医治疗有明显优势[23]。
杨辉等[24]报道中药二仙饮能有效地治疗小儿慢性咳嗽,且在固扶小儿正气、调理脾胃功能方面优于西药。
玉屏风口服液治疗儿童慢性咳嗽也取得了一定疗效[25]。
临床中治法还有推拿治疗、穴位贴敷等,此外饮食、生活调护也对疾病恢复有重要作用。
儿童慢性咳嗽只是一个症状,其仅仅是也只能是疾病诊断的起点,因此通过对儿童慢性咳嗽病因的大量研究,将对其预防及治疗起到关键性作用。
目前的研究大多局限在呼吸内科,对胃食管反流性咳嗽、嗜酸性粒细胞性支气管炎的监测检查水平有待提高,对药源性和耳源性咳嗽的认识十分薄弱,今后应加强多学科合作以进一步拓宽慢性咳嗽的诊断思路与规范诊断标准,提高治疗水平,更好的保护儿童健康成长。
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