护理人员照顾临终患者时的伦理困惑和应对方式.docx
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护理人员照顾临终患者时的伦理困惑和应对方式
护理人员照顾临终患者时的伦理困惑和应对方式
中华护理杂志2010年5月第45卷第5期ChinJNuts,May2010,Vol45,No.5?
441?
※姑息护理
护理人员照顾临终患者时的伦理困惑和应对方式
楼建华吴媚斯徐红朱海英
【摘要】目的探讨临床护理人员照顾临终患者时所经历的伦理困惑和应对方式.方法运用现象学方法,对上海4个不同
等级医院的25名护士进行深入访谈.结果护理人员遭遇的伦理困惑主要包括"减轻痛苦"与"延缓生命""生命价值"与"医疗
资源不足""代理人行使知情同意权"与"医疗干预权"之间的不同立场和伦理决策取向.应对方式包括:
耐心沟通并与患者家属
达成共识;无力改变患者家属的决定,选择接受,自我调适;遵循规章制度,依赖团体决策等.结论本文对产生伦理困惑的原
因进行了阐释和分析,对如何提高护理人员应对能力给出了建议,为临床护理伦理决策提供了参考和依据.
【关键词】临终医护;适应,心理学;护士;伦理困惑
Ethicaldilemmaandcopingstrategiesofnursesinvoledincaringdyingpatients/LOUJian-hua,WUMei-si,XUHong,
ZHUHai-ying
【Abstract】objectiveToexplorenurses'experiencesofethicsdilemmaandcopingstrategiesinvoledincaringdying
patients.MethodsInterviewswereconductedwith25nursesfromfourdifferentlevelsofhospitalsinShanghai.Results
I1leethicaldilemmasthatparticipantsencounteredwithwerederivedfromdifferentstandpointandethicsdecision—makingbe—
tween"relievepain"and"extend1ifespan"."lifevalue"and"insufficientmedicalresources"."agentexecutionforpatients'
rightsofbeinginformedconsent''and"medicalinterventionrights".Nurses'copingstrategiesincludedpatientlycommunicat—
ingwithfamilymemberstoachieveagreement,failingtochangefamily'Sdecisionthenpassivelyacceptingitbyself-adjust—
ment,andfollowinghospitalrulesandregulationorrelyingonteamdecision—making.ConclusionThestudyanalyzedanddis-
cussedthereasonsbehindethicaldilemmas,aswellasprovidingsomesuggestionsonhowtoimprovethecopingabilitiesfor
nursestaffs.Itcanprovidereferenceandbasisforethicaldecision—making.
【Keywords】Terminacare;Adaptation,Psychological;Nurses;EthicalDilemma
随着维持生命的技术不断进步与发展,既挽救和维持了
大量患者的生命,又使许多临终甚至脑死亡患者依赖仪器或
技术长期存活,这造成了医护人员,家属大量精力的投入和
有限卫生资源的日益紧张"].生命维持技术带来的社会,经济
问题引发了对于放弃治疗的争论.当医护人员及家属之间对
于临终患者是否应该放弃积极治疗等意见不一致时,往往引
发许多伦理困境,使护理人员产生一系列困惑,从而影响临
床护理质量和护理人员的专业认同感,价值观.为此,本文采
用质性研究的方法,探讨了护理人员照顾临终患者时的产生
的伦理困惑和应对方式.
1研究对象与方法
1.1研究对象
本研究中的"f终患者"包括:
未进入临终关怀阶段,但
DOI:
10.3761~.issn.0254.1769.2010.05.019
本课题为上海市浦东新区社会发展局卫生科技项目(编号:
PW2OO6D.1)
作者单位:
2oo127上海市上海交通大学医学院附属儿童医学
中心护理部(楼建华,徐红,朱海英),肿瘤科(吴媚斯)
通讯作者:
吴媚斯,E—mail:
wumeisi@163.con
楼建华:
女,本科,主任护师,护理部主任,E—mail:
nursingscmc@yahoo.
COrn.ca
2009—08?
1I收稿
面临死亡威胁的患者;失去自主能力的临终患者,如昏迷,意
识不清;虽面临死亡威胁但有救治希望的患者.
2008年3—5月,在上海市4家不同等级的医院采用目的取
样法选取了25名护理人员.纳入标准:
有照顾临终患者经历,
遭遇过伦理困惑,有良好的表达能力及愿意参与研究者.研
究对象平均年龄31.89岁,平均护龄13年;学历:
中专13名,大
专l1名,本科1名;职务:
护士长4名,护士21名.其中,10名来
自三甲医院,10名来自二甲医院,5名来自一级医院,分别来
自急诊科,ICU,呼吸内科,消化内科,神经内科,中医科等.
1.2方法
1.2.1资料收集的方法和步骤
会谈前与受访者约定单独会谈的时间,地点,告知其研
究目的并签署同意书.采用深入访谈法,以4个开放型问题作
为半结构式访谈提纲展开讨论:
④您在照顾临终患者时遇到
过哪些伦理上的困惑?
②从患者角度考虑,在遇到那些困惑
时,您的想法是怎么样的?
③从医疗护理角度考虑,在遇到那
些困惑时,您的想法是怎么样的?
④当遇到伦理困惑时,您是
怎样应对的?
对访谈内容进行录音.每位研究对象访谈时间
为30—45min.
1.2.2资料整理和分析
采用Giorgi_2现象学分析方法进行资料处理与分析:
①整
理录音材料;②反复阅读访谈记录,得到整体概念;③寻找意
义单元;④对意义单元进行编码并归类,避免编码重复,澄清
?
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意义单元之间与整体的关系;⑤整理综合所有的意义单元,
描述现象本质;⑥综合所有受访者特定的结构描述,寻找各
类主题之间的相互关联,形成整体性结构概念.
1.2-3伦理考虑
知情同意书中详细阐明研究目的,方法,过程(要求录
音,访谈花费的时间),受访者拥有的权力(可随时退出),研
究保密性等有关事宜.
2结果
2.1主题一:
护理人员在照顾临终患者时遇到的伦理困惑
2.1.1"减轻痛苦"与"延缓生命"
护理的职责是救死扶伤,减轻痛苦,然而在某些"减轻痛
苦"或"延缓生命"处于矛盾的情景下,护理人员困惑于两者
之间推崇何者.有些护理人员认为生命是神圣的,"延缓生
命"应放在第一位,然而如果患者的死亡已不可避免,从减轻
痛苦的角度出发,许多护理人员希望能减少介入性抢救和不
必要的治疗.一位受访者称:
"晚期肿瘤患者临终时,家属要
求积极治疗,如气管切开等创伤性操作,我们只有和同事或
家人私下进行讨论,以求心理的平衡."护理人员认为,对于
一
些经历漫长治疗,到达生命最终阶段的患者,竭力维持其
奄奄一息的生命实际上是延长其痛苦,她们更倾向于与家属
沟通,考虑患者的生活质量,不以延长生命为唯一目的.有1
名护士表示:
"癌症晚期或lJ缶终患者在进入昏迷状态后,医护
人员对于使用或停用维持生命的药物或营养液,要以减轻患
者痛苦为前提,与家属多沟通并达成共识."
2.1.2"生命价值"与"医疗资源不足"
大部分护理人员认为,如果从医务人员的决策角度出
发,临终患者的治疗应该衡量救治意义和医疗资源."有时遇
到家属不放弃而已经没有抢救希望的患者,明明知道没有任
何治疗意义,仍必须消耗医疗资源,而有的患者可以救治,但
出于经济等因素得不到治疗此类情况时,我们感到非常困
惑."另一些受访者表示:
"即使临终患者的治疗被视为无救
治意义或浪费医疗资源,也应该尊重患者的生命价值,尊严
和救治权利.如遇到脑死亡患者,觉得再抢救就是浪费资源,
但这只是个人观点,在工作中还是要继续用药,治疗,抢救,
有些事不能凭主观意愿,……因为每个人都有自己的人格,
尊严."
2.1.3"代理人行使知情同意权"与"医疗于预权"
临终患者在昏迷或弥留之际已丧失了自主权和决策权,
这时治疗决策由家属代理和医疗决策综合决定.监护人决策
与医疗决策不一致时,使某些护理人员陷入伦理困境."当遇
到来院时已无生命体征的患者,及时地给予心肺复苏,使用
呼吸机,也许当时挽救了患者的生命,恢复了心跳,但接下来
的几天,又根据家属要求断开呼吸机,看着患者的生命在自
己的眼前一点一滴地流逝,心中很不是滋味."持反对立场的
某护士表示:
"很多临终患者,家属如果为了某种目地而放弃
治疗,我认为医生不应该接受这种观点,因为作为一个人,他
有接受治疗的权利."该护士认为,从尊重患者权利出发,就
应依据最佳医疗决策决定患者的治疗,不应由家属意愿作为
指挥棒.
2.2主题二:
护理人员遭遇伦理困惑时的应对方式
2.2.1耐心沟通并与患者家属达成共识
护理人员常采用这种应对方式解决与家属意见不同时
产生的伦理困境."有时遇到还有一线生机但已经濒临死亡
家属也已放弃治疗的患者,我们会给家属耐心讲解抢救价值
并做好思想工作.最终家属也许就转变观念,同意用药抢救,
通过我们的最终努力,患者得救了."
2.2.2无力改变患者家属决定就选择接受并自我调适
尽管在面对伦理困境时,护理人员会产生自己的伦理观
点和道德判断,但由于不能掌控最终决策权,部分受访者选
择"沉默无语""自身消化""自我调适"."遇到这类情况时,除
了沉默,也就只有自我调适了.""必要时给予解释,原则以尊
重患者家属及其意愿为重."
2.2.3遵循规章制度,依赖团体决策
某些伦理困境可以依据现有法律,规章制度加以解决.
"按照医疗规范办""遵从治疗原则,使患者及家属了解正确
的处理原则".然而,医疗的复杂性决定了难以通过具体规章
制度消除伦理困惑,此时受访者会寻求医院政策,组织,团体
上的支持,以团队决策方式提出问题解决的方法,此类方式
可以提升决策的品质及效果."当科室发生纠纷时,医院和领
导积极给予调节,并帮助当事人度过难关."
3讨论
本研究展现了不同伦理困境下护理人员的伦理决策倾
向和立场.同一问题所涉及的多种价值观念之间发生严重冲
突时,则造成伦理困境.
3.1造成护理伦理困惑的原因
3.1.1伦理观念之间的对立
传统医学人道主义以救死扶伤为医务人员的宗旨,以竭
尽全力抢救患者,不放弃延长其生命的任何希望为目的.而
随着医疗水平及医学仪器的发展,使有些患者的生命长期得
到"不正常"的维持,造成传统医学伦理不得不面对社会经济
消耗的问题,继而产生医学功利主义观].从社会利益角度
看,临终患者不仅生命质量低劣,消耗大量的社会资源,使整
个社会承受巨大负担,也耗去了患者家属大量精力,财力,严
重影响了他们的生活质量.在这种情况下,不以延长生命为
目的,而以减轻身心痛苦为宗旨的I}缶终关怀伦理原则越来越
备受人们推崇.
3.1.2多种医学伦理原则之间相互冲突
现代医学伦理学是一个汇集多个伦理原则的理论体系,
各个伦理原则针对某一特定领域而发挥作用].而复杂的医
疗场景下,两种伦理原则相互冲突时则产生伦理困境.相同
的伦理困境中,不同价值观的护理人员可能持有不同立场,
但不能轻易判断何种立场是绝对正确或错误的,因为不同伦
理决策背后都有不同原则作为支撑,而几乎每一种观点所依
据的伦理体系都可以发现相反的证明.如放弃治疗的基本伦
理原则有"自主,无害,有利和忠诚"E6]o"无害"坚持一种不能
蓄意对患者造成伤害的原则,包括阻止伤害和去除有害条
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件;"有利"原则要求通过提供治疗或去除不利治疗来达到有
利于患者的目的E63~但有人认为,通过维持机械通气符合"有
利"原则,而有人则认为违背无治愈可能的患者的意愿,让其
依靠机械通气生存而延迟死亡是蓄意伤害.
3.1.3个人价值观与专业职责相冲突
当护理人员个人价值观与专业职责不相符合时,就会发
生伦理决策上的冲突,如当传统死亡观,生命神圣观与临终
关怀的护理工作职责相冲突时,传统死亡观对死亡采取否
定,避讳的负面态度,多数人本能地希望延长患者生命,往往
忽略了其自身的需求和选择.现代医学对于已不可避免死亡
的患者倡导"优死"观念,从而,产生了临终关怀服务,而"优
死"观念其中一个伦理原则就是:
不以延长生命为目的,而以
减轻身心痛苦为宗旨].面对临终患者终止生命支持或不主
动抢救患者生命时,护理人员常会碰到传统死亡观,生命神
圣观与护理工作职责之间的伦理困扰.
3.1.4特殊道德境遇下无干预能力
临终患者在丧失了自主权和决策权的情况下,家属往往
成为主要决策者.当家属所作决定违反患者利益而又没有政
策上的支持及干预能力时,护理人员则会感到较大的伦理困
惑.如生命垂危但有抢救价值的患者,由于经济或其他原因
家属坚持放弃抢救.在有些西方国家,此类情况可申请法院
给予强制治疗权.而在我国,此种情况的处理一般依从家属
的意愿,医院较少于涉,解决这类伦理困境需全社会共同努
力.
3.2提高护理人员积极应对伦理困境的方法
提高护理人员积极应对伦理困境不仅要普及医学伦理
知识,还要将原则与实际相结合,明确各自适用范围,当遇到
伦理决策时综合考虑,灵活应用.同时,参考某些伦理决策模
式,~lThompson,Aroskar,Curtin等学者的伦理决策模式.作
伦理决策时,往往面对多个权益方,多种观念,多种伦理原则
的冲突,对于如何分析伦理困境及伦理决策能力的培养,需
要结合具体伦理困境,结合实际案例进行训练,在案例中培
养护理人员选取思考角度,面对多种伦理原则相矛盾时权衡
利弊等能力.
综上所述,本文探讨了护理人员在照顾无自主能力临终
患者时,所经历的多种伦理困惑,不同人员,不同情况下采取
了不同的应对方式,为临床护理伦理决策提供参考和依据.
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(本文编辑谢贞张婷婷)
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