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头痛
头痛
广州中医药大学第一临床医学院
内科教研室
黄衍寿
1.定义
♦头痛是指头部经脉绌急或失养,清窍不利所引起的头部疼痛为特征的一种病证。
2.源流
♦《内经》:
头痛、头风、脑风;
分外感内伤;
♦《伤寒论》:
分经而治,提出治法方药;
♦李杲:
补充太阴、少阴头痛;
♦朱丹溪:
痰与火论;
♦叶天士:
宣阳通络、辛散轻清、和阳熄风、滋阴熄风;
3.头部对疼痛敏感的结构
♦颅内结构:
静脉窦及引流到静脉窦的皮层静脉;颅底动脉环及其近端主要分支;支配硬脑膜的动脉,如脑膜前动脉和中动脉;三叉、舌咽和迷走神经;颈1-3脊神经。
♦颅外结构:
头皮;颅外动脉;颅骨骨膜;头皮下组织、肌肉;外耳、中耳;鼻腔和鼻旁窦的粘膜;眼;牙。
♦头痛的机制:
炎症、损伤、牵引、推移、扩张、肿瘤、压迫等使痛觉敏感结构受到刺激。
范围
♦血管性头痛,紧张性头痛,颅内压变化引起的头痛,头部外伤后头痛,五官疾病引起的头痛,全身疾病引起的头痛(发热、缺氧、代谢产物的积蓄,血液病等)。
外感六淫
♦风寒—寒伤阳气,清阳受阻,寒凝血涩,
经脉不畅,绌急而头痛。
♦风热—热为阳邪,风热上犯清空,壅滞不
畅而头痛。
♦风湿—湿为阴邪,风湿蒙蔽清窍而头痛。
内伤不足
♦年老,劳欲过度
肾阴亏虚,水不涵木,肝阳上亢,上扰清窍而头痛
肾虚不能生髓,髓海空虚,脑失濡养而头痛。
♦情志失调
肝失疏泄,气郁化火,上扰清窍而头痛。
内伤不足
♦饮食不节劳逸失度
脾失健运,痰浊内生,痰浊中阻,清阳不升,浊阴不降,蒙蔽清窍而头痛。
脾失健运,生化之源不足,气血亏虚,脑脉失养而头痛。
♦久病入络,跌仆脑损
气血瘀滞,脑脉不通而头痛
综上所述
♦头痛之因有外感与内伤两端
♦外感者,其病机为邪壅经脉,气血不畅,经脉绌急。
♦内伤者,病位虽在头,但与肝、脾、肾关系最为密切。
♦其病机概括起来为风、火、痰、瘀、虚五字。
三.诊断
♦1.以头痛为主症,或全头痛,或局部疼痛,头痛性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。
♦2.外感头痛者当兼有外感证候,且起病较急,病程较短暂,内伤头痛者则兼有内伤证候,且起病缓慢,呈反复发作。
♦3.血常规、脑脊液检查,测血压及经颅多普勒、脑电图、头颅CT或MRI等检查有助于诊断。
四.鉴别诊断
♦临床应与真头痛鉴别。
♦真头痛:
真头痛呈突发性剧烈头痛,或呈进行性加剧头痛。
常伴喷射性呕吐,或颈项强直,或偏瘫、偏盲、神昏,甚至肢厥、抽搐。
(一)辨证要点
♦1.辨外感与内伤
♦外感头痛起病较急,病程短,头痛较剧烈,常伴外邪犯肺卫之征,应区别风、寒、湿、热之不同;
♦内伤头痛起病缓慢,病程较长,常反复发作,时轻时重。
并当分辨气虚、血虚、肾虚、肝阳、痰浊、瘀血之异。
2.辨头痛所属部位
♦头为诸阳之会,手足之阳经均循头面,厥阴经亦会于巅顶。
由于脏腑经络受邪的不同,头痛的部位亦各异。
♦大抵太阳头痛,多在头后部,下连于项;阳明头痛,多在前额及眉棱等处;少阳头痛,多在头两侧,并连及耳部;厥阴头痛,则在巅顶部位,或连于目系。
3. 辨疼痛性质
♦因于风寒者,头痛剧烈而连项背;因于风热者,头胀痛如裂;因于风湿者,头痛如裹;因于痰湿者,头重坠或胀;因于肝火者,头痛呈跳痛;因于肝阳者,头痛而胀;因于瘀血者,头痛剧烈而部位固定;因于虚者,头隐痛绵绵,或空痛。
(二)治疗原则
♦外感—散风祛邪
♦内伤—或扶正为主,或祛邪为先。
1. 外感头痛
♦主症:
全头痛,痛势较剧烈,痛连项背,常喜裹头;兼次症:
恶风寒,口淡不渴;舌象:
舌质淡红,苔薄白;脉象:
脉浮紧。
♦治法:
疏风散寒。
♦方药:
川芎茶调散。
♦加减:
寒犯厥阴—厥阴头痛—温肝散寒—吴茱萸汤加减;寒犯少阴—少阴头痛—温肾散寒—麻黄附子细辛汤加味。
(2)风热头痛
♦主症:
头痛而胀,甚则如裂;兼次症:
发热恶风,面红赤,口渴喜饮,大便秘结,小便黄赤;舌象:
舌边尖红,苔薄黄;脉象:
脉浮数。
♦治法:
祛风清热。
♦方药:
芎芷石膏汤加减。
♦加减:
便秘者加大黄、芒硝通腑泄热,或合黄连上清丸以苦寒降火,通腑泄热。
(3)风湿头痛
♦主症:
头痛如裹;兼次症:
肢体困重,身热不扬。
胸闷纳呆,小便不利,大便溏薄;舌象:
舌淡红,苔白腻;脉象:
脉濡或滑。
♦治法:
祛风胜湿。
♦方药:
羌活胜湿汤。
♦加减:
胸闷不舒—加厚朴;恶心呕吐—加半夏、陈皮、藿香;小便不利—加苡仁、淡竹叶。
若病发夏季—暑湿头痛—清暑化湿—黄连香薷饮加藿香等。
(1)肝阳头痛
♦主症:
头胀痛,或抽掣而痛,头痛多为两侧;兼次症头晕目眩,心烦易怒,面红目赤,口苦胁痛,失眠多梦;舌象:
舌质红,苔薄黄,或少苔;脉象:
脉弦或弦细数。
♦治法:
平肝潜阳。
♦方药:
天麻钩藤饮。
♦加减:
阴虚阳亢—滋补肝肾,平肝潜阳—加生地、白芍、二至丸等;肝火亢盛—清肝泻火—加龙胆草、大黄等;阳亢风动—镇肝潜阳熄风—加龙牡、鳖甲、龟板等。
(2)气虚头痛
♦主症:
头痛隐隐,时发时止,遇劳加重;兼次症:
头晕,神疲乏力,气短懒言,自汗,面色晄白;舌象:
舌淡红或淡胖,边有齿印,苔薄白;脉象:
脉细弱或脉大无力。
♦治法:
益气升清。
♦方药:
顺气和中汤。
♦加减:
气血两虚—气血双补—加熟地、首乌、阿胶等或用人参养营汤。
(3)血虚头痛
♦主症:
头痛隐隐,缠绵不休;兼次症:
面色少华,头晕,心悸怔忡,失眠多梦;舌象:
舌质淡,苔薄白;脉象:
脉细或细弱。
♦治法:
滋阴养血。
♦方药:
加味四物汤。
♦加减:
兼气虚—加参、芪等,或用人参养营汤;肝血不足—加酸枣仁、珍珠母等。
(4)肾虚头痛
♦主症:
头痛而空;兼次症:
腰膝酸软,眩晕耳鸣,健忘,遗精带下,神疲乏力;偏肾阳虚则见畏寒肢冷;偏肾阴虚则见面色潮红,五心烦热,盗汗;舌象:
舌淡胖,或舌红,苔薄白,或少苔、剥苔;脉象:
脉沉细无力或细数。
♦治法:
补肾填精。
♦方药:
大补元煎。
♦加减:
偏阳虚—加鹿茸、熟附子、肉桂等;偏阴虚—加二至丸、知柏等。
(5)痰浊头痛
♦主症:
头痛昏蒙重坠,兼次症:
胸脘痞闷,纳呆呕恶,眩晕,倦怠无力;舌象:
舌淡红,苔白腻;脉象:
脉滑或弦滑。
♦治法:
燥湿化痰,降逆止痛。
♦方药:
半夏白术天麻汤。
♦加减:
胸脘痞闷—加厚朴、枳实、菖蒲宽胸和中降逆;痰浊化热—加竹茹、枳实、黄连等,或用黄连温胆汤。
(6)瘀血头痛
♦主症:
头痛剧烈,或刺痛,经久不愈,痛处固定不移;兼次症:
日轻夜重,头部有外伤史,或长期头痛史;舌象:
舌暗红,或舌边尖夹有瘀斑、瘀点,或舌下静脉充盈,苔薄白;脉象:
脉弦细或细涩。
♦治法:
活血化瘀,行气止痛。
♦方药:
通窍活血汤或血府逐瘀汤。
♦加减:
气虚血瘀—加参、芪以益气;头痛剧烈—加虫类药搜风通络。
♦雷头风—风邪湿毒上攻头目—祛风除湿、清热解毒—清震汤合普济消毒饮。
♦偏头风—肝经风火上扰—平肝熄风—天麻钩藤饮加味。
夹痰热—佐以清热涤痰—加黄连、半夏、胆南星、枳实等;
久病不愈—瘀血阻络—佐以活血通络—加桃仁、红花、丹皮、赤芍、蜈蚣、全虫等。
(一)循经用药
♦太阳头痛:
羌活、蔓荆子、葛根;
♦阳明头痛:
葛根、白芷;
♦少阳头痛:
柴胡、川芎;
♦厥阴头痛:
藁本、吴茱萸;
♦太阴头痛:
苍术;
♦少阴头痛:
细辛。
(二)配伍风药
♦高巅之上,唯风可到,风药轻扬,易达病所,故临床治疗头痛,不唯外感,即使内伤头痛,亦常配伍风药,如防风、羌活、京子、荆芥等。
但风药走散,久服伤气;风药多辛散,易伤阴津,故阴血亏虚之人当慎用。
(三)重用川芎
♦中医有“治风先治血,血行则风自灭”之说。
川芎为血中气药,能上则行头目,下达血海,通行诸经气血,为治疗头痛之要药。
临床用量多在15-30克,甚至多达60克。
♦多配以细辛或牛膝,细辛具芳香通窍止痛为功,两者合用,效果卓著,牛膝主活血通经,引血下行,与川芎相配,使升降有序,防止川芎升散太过。
川芎亦可与生地、白芍为伍,以防辛散太过。
(四)头痛经久不愈者,
当注意以下几点
♦1.久病及肾,肾精亏虚,治当益肾补髓;
♦2.久痛入络,一般草木、金石之品难以搜逐,当佐以虫类药物以搜风、通络、祛瘀、止痛。
常选全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕等。
但蜈蚣、全蝎药性猛悍,燥血有毒,为动火之物,阴虚火旺,月经过多之人,用量不宜过大,且当伍以生地、白芍之类,以提高疗效,减少副作用。
♦3.灵活使用活血化瘀法:
根据中医“初病在气,久病入血”及“不通则痛”之理论,以及现代研究血管性头痛与血小板更易产生凝集、粘附,5-HT降低从而引起小A收缩、大A扩张,脑血流量减少有关,支持中医血瘀之理论,因而活血化瘀法得到广泛的重视。
常用活血化瘀药有:
川芎、桃仁、红花、丹参、赤芍等,根据血瘀系气滞血瘀、气虚血瘀、血虚血瘀、血热血瘀、阳虚血瘀的不同,分别伍以理气益气,养血、凉血之品。
病例一
♦赵某某,女性,38岁,农民。
1991年8月7日初诊。
♦患者有头痛病史15年,每遇情绪波动后头痛发作,疼痛剧烈,甚者伴有恶心呕吐,曾多次住院治疗,诊为神经性头痛。
此次发病头痛剧烈,胀痛欲裂,痛处游走不定,且伴有恶心呕吐,舌质淡红、苔薄黄,脉弦数。
♦诊断:
♦治法:
♦方药:
♦清上蠲痛汤(当归、川芎、白芷、羌活、蔓荆子、防风)加苍术、麦冬、黄芩、天麻、全蝎、菊花、细辛、甘草。
服五剂头痛明显减轻,恶心呕吐消失,上方加半夏继服25剂,头痛消失,随访2年无复发。
病例二
♦金某某,女,32岁。
1986年11月18日初诊。
♦患者反复发作性右侧头痛12年。
近3年来发作日益频繁,平均每星期发作1-2次,每次10小时左右。
发作时头痛剧烈,伴恶心呕吐,月经期发作更甚,颈项板滞,腰酸,神疲,烦躁,梦多,长期服用麦角胺咖啡因等以止痛。
体检:
颅神经正常,血压134/84mmHg。
苔中腻,脉弦滑。
脑电图正常,血5-羟色胺含量正常,血雌二醇含量正常。
♦诊断:
♦治法:
♦方药:
安颅镇痛煎(川芎、红花、赤芍、白芍、丹参、生铁落、炙地龙、炙僵蚕、杞子、仙灵脾、生南星、菖蒲、葛根)。
病例三
♦宋某某,女,54岁。
初诊日期:
1990年5月14日。
♦患者近4年来每周头痛发作10次以上,每次疼痛持续10分钟左右,头痛以右侧为主,间断性发作,呈刺痛或固定痛,伴头晕,多梦,急躁,双侧膝关节、肩关节、背部发凉疼痛。
外院诊为血管神经性头痛。
发作时服止痛片或其它西药无效。
既往有痹证病史。
♦查体:
舌质淡红、舌苔薄白,脉象弦细。
神经系统检查未发现阳性体征,头颅CT未见异常。
♦诊断:
♦治法:
♦方药:
病例四
♦刘某某,女性,39岁,干部。
1995年6月6日初诊。
主诉:
左半边头痛似裂,反复发作2年,因情志不畅诱发3d。
脑血流图及颅脑彩色多普勒检查皆异常,神经内科诊断:
血管神经性头痛。
此次发作较重,头痛如裂,恶心呕吐,烦躁少寐,不能进食。
查见:
舌质暗红,有数块瘀斑,舌苔薄白,脉象弦滑。
♦诊断:
♦治法:
♦方药:
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