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11检验内科整理
呼吸系统疾病
第二节慢性阻塞性肺疾病COPD
慢性阻塞性肺疾病COPD,简称慢阻肺,是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病,其气流受限多呈进行性发展,与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。
肺功能检查对确定气流受限有重要意义。
*慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿之间的关系:
慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后,患者每年咳嗽咳痰3个月以上并连续2年者。
肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张,并伴有肺泡壁和细支气管的破坏,而无明显的肺纤维化。
当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现持续气流受限时,则能诊断为慢阻肺。
病理改变:
按累及肺小叶的部位。
可将阻塞性肺气肿分为小叶中央型、全小叶型及介于两者之间的混合型,其中以小叶中央型多见。
小叶中央型:
是由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症导致管腔狭窄,其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张,其特点是囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区。
全小叶型:
呼吸性细支气管狭窄,引起所属终末肺组织,即肺泡管、肺泡囊及肺泡的扩张,其特点是气肿囊腔较小,遍布于肺小叶内。
临床表现:
症状、体征和实验室及辅助检查。
1、症状:
慢性咳嗽、咳痰、喘息和胸闷、气短或呼吸困难。
气短和呼吸困难是慢阻肺的标志性症状。
2、体征:
视诊:
桶状胸、呼吸变浅频率增快。
触诊:
语颤减弱。
叩诊:
肺部过清音,心浊音界缩小,肺下界和肝浊音界下移。
听诊:
两肺呼吸音减弱,呼气期延长。
干湿啰音
3、实验室检查:
肺功能的检查是判断持续气流受限的主要客观指标。
诊断的金标准。
使用支气管扩张剂后,FEV1/FVC<0.70
病情严重情况评估:
1、症状评估:
mMRC问卷
2、肺功能评估:
GOLD分级*
3、急性加重风险评估
鉴别诊断:
哮喘
并发症:
慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病
治疗:
1、稳定期治疗:
戒烟
支气管扩张剂:
药物:
β2受体激动剂、抗胆碱类药物、茶碱类
意义:
是COPD症状治疗的核心。
缓解症状,增加活动能力。
解除呼吸肌疲劳,减少呼吸困难。
糖皮质激素
祛痰药
长期家庭氧疗(LTOT)
LTOT:
使用指征:
1)PaO2≤55mmHg或SaO2≥88%,有或没有高碳酸血症。
2)PaO255~60mmHg或SaO2<89%,并有肺动脉高压、心力衰竭所致水肿或红细胞增多症(血细胞比容>0.55)
一般用鼻导管吸氧,氧流量为1.0~2.0L∕min。
吸氧时间10~15h∕d.目的是使患者在静息状态下,达到PaO2大于60mmHg和或使SaO2升至90%以上。
2、急性加重期治疗:
住院
支气管扩张剂:
较大剂量雾化吸入
低流量吸氧:
低浓度低流量,氧浓度一般为28%~30%
抗生素
糖皮质激素
祛痰剂
严重发作的指标:
肺功能:
FEV1<1.00LPEF<100L/min
动脉血气:
PaO2<60mmHg或SaO2<90%
危重的指标:
PaO2<60mmHg
PaCO2>70mmHgPH<7.3
第4章支气管哮喘
支气管哮喘,简称哮喘,是由多种细胞(如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的起到慢性炎症性疾病。
主要特征包括气道慢性炎症,气道对多种刺激因素呈现的高反应性,广泛多变的可逆性气流受限以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变,即气道重构。
临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间及凌晨发作或加重,多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。
阿司匹林三联征:
鼻息肉,副鼻窦炎,哮喘
发病机制:
气道高反应性AHR:
是哮喘的基本特征,指气道对各种刺激因子呈现的额高度敏感状态,表现为患者接触这些刺激因子时气道出现过强或过早的收缩反应。
可通过支气管激发试验来量化和评估。
临床表现:
1、症状:
发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难,夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。
2、体征:
发作时典型的体征是双肺可闻及广泛的哮鸣音,呼气音延长。
但非常严重的哮喘发作,哮鸣音反而减弱,甚至完全消失,表现为沉默肺,是病情危重的表现。
3、实验室检查:
肺功能检查:
支气管激发试验BPT:
用以测定气道的反应性。
适用于非哮喘发作期,FEV1在正常预计值70%以上患者的检查。
如FEV1下降大于等于20%判断结果为阳性,提示存在气道高反应性。
支气管舒张试验BDT:
用以测定气道的可逆性改变。
当吸入支气管舒张剂20min后重复测定肺功能,FEV1较用药前增加大于等于12%,且绝对值增加大于等于200mL,判断结果为阳性,提示存在可逆性的气道阻塞。
诊断:
诊断标准:
1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
2、发作时在双肺可闻及散在或弥散性、以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。
3、上诉症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。
4、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。
5、临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应有下列三项中至少一项阳性:
①支气管激发试验或运动试验阳性;②支气管舒张试验阳性;③昼夜PEF变异率≥20%。
符合1~4条或4、5条者,可以诊断为哮喘。
鉴别诊断:
左心衰竭引起的呼吸困难:
鉴别要点:
患者多有高血压,冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病等病史和体征,突发气急,端坐呼吸,阵发性咳嗽,常咳出粉红色泡沫痰,两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音,左心界扩大,心率增快,心尖部可闻及奔马律。
治疗:
药物治疗:
缓解性药物:
短效β2受体激动剂(SABA)
短效吸入型抗胆碱能药物(SAMA)
短效茶碱
全身用糖皮质激素
解痉平喘药,解除支气管痉挛,缓解哮喘症状,按需使用。
控制性药物:
吸入型糖皮质激素(ICS)
白三烯调节剂
长效β2受体激动剂(LABA,不单独使用)
缓释茶碱
色甘酸钠
抗IgE抗体
联合药物(如ICS/LABA)
抗炎药,治疗气道慢性炎症---维持哮喘临床控制,长期使用
第5章支气管扩张症
支气管扩张症大多继发于急慢性呼吸道感染和支气管阻塞后,反复发生支气管炎症,致使支气管壁结构破坏,引起支气管异常和持久性扩张。
临床表现主要为慢性咳嗽、咯大量脓痰和反复咯血。
好发部位:
感染后支扩:
左肺下叶、舌叶,
右下叶背段、右中叶,
左下叶﹥右下叶。
结核性支扩:
上叶尖后段。
先天性:
双肺弥漫性。
临床表现:
典型症状:
慢性咳嗽、大量脓痰;
反复咯血;
反复感染;
慢性感染中毒症状。
痰液静置分层:
上层为泡沫;中层为粘液;下层为脓性物和坏死组织。
实验室及其他辅助检查:
HRCT(高分辨CT)是确诊支气管扩张的有效手段
柱状支扩:
管腔扩大,超过伴行动脉的横径。
印戒征,轨道征,结节状或杵状高密度影
纤维支气管镜检查:
可用于治疗和诊断。
诊断:
反复咳脓痰、咯血病史和既往有诱发支气管扩张的呼吸道感染病史,HRCT显示支气管扩张的异常影像学改变,即可明确诊断为支气管扩张。
第六章肺部感染性疾病
第一节肺炎概述
肺炎指终末气道,肺泡和肺间质的炎症,可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。
根据患病环境分类:
社区获得性肺炎CAP、医院获得性肺炎HAP
CAP:
是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症。
包括具有明确潜伏期的病原体感染后而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
常见的病原体为肺炎链球菌、支原体衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒。
临床诊断依据:
①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛;②发热;③肺实变体征和(或)湿性啰音。
④WBC>10x109/L,或<4x109/L,伴或不伴中性粒细胞核左移;⑤胸部X线显示:
片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液
1~4项中任一项加第5项,除外其他疾病可临床诊断。
HAP:
亦称医院内肺炎,是指患者入院时不存在,也不处于潜伏期,而于入院48h后在医院(包括老年护理院、康复院等)内发生的肺炎。
包括呼吸机相关性肺炎VAP和卫生保健相关性肺炎HCAP
临床诊断依据:
X线检查出现新的或进展的肺部浸润影+下列中的2个或以上:
发热﹥38℃;血白细胞增多或减少;脓性气道分泌物
诊断和鉴别诊断:
评估严重程度:
重症肺炎的标准:
主要标准:
1、需要有创机械通气;2、感染性休克需要血管收缩剂治疗。
次要标准:
1、呼吸频率≥30次/分;2、氧合指数﹙PaO2/FiO2﹚≤250;3、多肺叶浸润;4、意识障碍/定向障碍;5、氮质血症(BUN≥7mmol/L);6、白细胞减少(WBC<4.0×109/L);7、血小板减少(血小板<10.0×109/L);8、低体温(T<36℃);9、低血压,需要强力的液体复苏。
符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎,考虑收入ICU治疗。
治疗:
青壮年和无基础疾病的CAP患者,常用青霉素类、第一代头孢菌素等。
对耐药链球菌可使用呼吸氟喹诺酮类药物(莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星)
第2节细菌性肺炎
1、肺炎链球菌肺炎
肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌SP或称肺炎球菌所引起的肺炎,约占CAP的半数。
通常急骤起病,以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。
临床表现:
症状:
高热,或呈稽留热、寒战、咳嗽、咳痰可带血或呈铁锈色,胃部不适易被误诊急腹症
体征:
急性热面容、、、
治疗:
抗生素治疗:
首选青霉素G,青霉素过敏者或感染耐青霉素菌株者,用呼吸氟喹诺酮类药物,头孢曲松或头孢噻肟等药物。
第3节其它病原体所致肺部感染
1、肺炎支原体肺炎
肺炎支原体MP是介于细菌和病毒之间,兼性厌氧,能独立生活的最小微生物。
临床表现:
起病较缓慢,咳嗽多为阵发性刺激性呛咳,咳少量黏液。
发热可持续2到3周,体温恢复正常后可能仍有咳嗽。
治疗:
本病有自限性。
18岁以下大环内脂类药物为首选,如红霉素、罗红霉素和阿齐霉素。
对大环内脂类不敏感者可选用呼吸氟喹诺酮类,如左氧氟沙星,莫西沙星等,四环素类也可用于、、
第七章肺结核
病理学:
基本病理变化:
炎性渗出、增生和干酪样坏死。
炎性渗出:
局部中性粒细胞、继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代。
增生:
结核结节:
淋巴细胞、上皮样细胞、朗汉斯细胞以及成纤维细胞组成。
结核结节中间为干酪样坏死。
大量上皮样细胞聚集融合形成多核巨细胞称为朗汉斯细胞。
诊断:
(一)诊断方法
1、病史和症状体征
2、影像学诊断:
胸部X线检查是发现早期轻微结核病变,也是肺结核分型的重要依据。
确定病变部位、范围、形态、密度。
判断病变性质、活动性、有无空洞。
好发部位:
上叶尖后段、下叶背段和后基底段。
多态性:
浸润、增值、干酪、纤维钙化同时存在。
肺结核影像学特点:
病变多发生在上叶的尖后段、下叶的背段和后基底段。
呈多态性,即浸润、增殖、干酪、纤维钙化病变可同时存在,密度不均匀,边缘较清楚和病变变化较慢,易形成空洞和播散病灶。
结核分枝杆菌检查:
确诊肺结核病的主要方法。
提示开放性结核,具有传染性。
纤维支气管镜
结核菌素试验:
OT(oldtuberculin)——结核菌代谢产物粗提取剂,主要含结核蛋白
PPD(PurifiedProteinDerivative)提纯的结核蛋白衍生物
判断标准:
48-72h看皮肤硬结直径(横径+纵径/2)
阴性:
<5mm
弱阳性(+):
5-9mm
阳性(++):
10-19mm
强阳性(+++):
20+mm或皮肤水泡、淋巴管炎
阳性意义:
成人阳性反应:
并不表示一定患病,(我国成年人70+%阳性)表示受过结核菌感染、患病或接种过卡介苗,三岁以下婴幼儿(+++),即使无症状也应视为活动性肺结核
高稀释度(1IU)强阳性(+++),代表有活动结核
5IU(-),一周后重复(增强)试验仍(-)或100IU(-)大多可除外结核感染
阴性意义:
受结核菌感染小于4周 ;未结核菌感染;重症结核病---粟粒性肺结核、结核性脑膜炎;严重营养不良;HIV;麻疹、水痘;肿瘤;使用免疫抑制剂(激素时)
(2)结核病分类标准:
1、原发型肺结核:
原发综合征---原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结
2、血行播散型肺结核:
急性粟粒性肺结核:
多见于婴幼儿、青少年,特别是营养不良、免疫抑制剂起病急、持续高热、中毒症状严重;1/3患者有眼脉络膜结核结节;X线表现为三均匀:
大小、密度、分布均匀
3、继发型肺结核:
浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核、干酪性肺炎。
浸润性肺结核:
好发于肺尖和锁骨,小片状或斑点状阴影,可形成空洞。
空洞型肺结核:
症状多:
发热、咳嗽、咳痰、咯血等;排菌多见;多有支气管播散灶
空洞表现:
净化空洞:
化疗后,空洞不闭合,空洞壁为纤维组织或上皮细胞覆盖,长期多次痰菌阴性;开放菌阴综合征:
空洞壁残留干酪样组织,长期多次痰菌阴性
4、结核性胸膜炎
5、肺外结核
6、菌阴肺结核
肺结核的记录方式:
按结核病分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史程序书写。
如:
继发性肺结核双上涂(+),复治。
结核病的化学治疗:
化学治疗原则:
早期、规律、全程、适量、联合。
常用的抗结核药物:
异烟肼和利福平。
强化期治疗:
异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。
巩固期治疗:
异烟肼和利福平。
第8章原发性支气管肺癌
病因和分类:
(1)解剖学分类:
中央型肺癌:
发生在段支气管至主支气管的肺癌;多见鳞状上皮细胞癌和小细胞肺癌SCLC
周围型肺癌:
发生在段支气管以下的肺癌;多见腺癌。
(2)组织病理学分类:
非小细胞肺癌NSCLC:
鳞癌,腺癌,大细胞癌
小细胞肺癌SCLC
鳞状上皮细胞癌:
鳞癌,以中央型多见,并有向管腔内生长的倾向,早期常引起支气管狭窄导致肺不张或阻塞性肺炎。
癌组织易变性坏死形成空洞或癌性肺脓肿。
生长缓慢,手术切除的机会相对多。
腺癌:
以周围型多见,倾向于管外生长,也可循泡壁蔓延,常在肺边缘部形成直径2—4cm的肿块。
腺癌早期即可侵犯血管淋巴管,常在原发瘤引起症状前即已转移。
易转移至肝脑骨。
大细胞癌:
未分化癌,转移较小细胞未分化癌晚,手术切除机会较大。
小细胞肺癌:
放化疗敏感,手术治疗切除率低。
类癌综合征
临床表现:
按部位可分为原发肿瘤、肺外胸内扩展、胸外转移和胸外表现。
一、原发肿瘤引起的症状和体征:
1、咳嗽:
无痰或少痰的刺激性干咳,为早期症状。
2、痰血或咯血:
多见于中央型肺癌。
3、气短或喘鸣
4、发热
5、体重下降
二、肺外胸内扩展引起的症状和体征:
1、胸痛
2、声音嘶哑
3、咽下困难
4、胸水
5、上腔静脉阻塞综合征:
是由于上腔静脉被转移性淋巴结压迫或右上肺原发性肺癌侵犯,或腔静脉内癌栓静脉回流引起。
表现为头面部和上半身淤血水肿,颈部肿胀,颈静脉扩张
6、Horner综合征:
肺尖部肺癌又称肺上沟瘤Pancoast瘤。
易压迫颈部交感神经,引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷,同侧额部与胸壁少汗或无汗。
潘冠综合征:
肿瘤压迫臂丛神经,造成以腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛,夜间尤甚。
三、胸外转移:
中枢神经系统、骨骼、腹部、淋巴结。
四、胸外表现/肺外表现:
指肺癌非转移性胸外表现,或称之为副癌综合症。
1、肥大性肺性骨关节病:
多见于鳞癌,多侵犯上下肢长骨远端,发生杵状指和肥大性骨关节病。
2、异位促性腺激素:
大细胞肺癌,主要为男性轻度乳房发育和增生性骨关节病。
3、分泌促肾上腺皮质激素样物:
小细胞肺癌或支气管类癌,引起库欣综合征。
4、分泌抗利尿激素:
低钠(血清钠<135mmol/l)低渗(血浆渗透压<280mOsm/Kg)
5、神经肌肉综合症:
小细胞未分化癌
6、高钙血症:
7、类癌综合征:
皮肤、心血管、胃肠道和呼吸功能异常。
影像学及其他检查:
*胸部X影像学检查:
肿瘤标记物检查:
癌胚抗原CEA、神经特异性烯醇酶NSE
治疗:
(1)非小细胞肺癌NSCLC:
对于局限性病变可采用手术、根治性放疗、根治性综合治疗。
对于播散性病变可采用化疗、放疗、靶向治疗等。
(2)小细胞肺癌SCLC:
多采用以化疗为主的综合治疗。
播散性病变的判断:
可根据行动状态评分:
0分:
无症状
1分:
有症状,完全能走动
2分:
<50%的时间卧床
3分:
>50%的时间卧床
4分:
卧床不起
第11章肺动脉高压和肺源性心脏病
肺动脉高压是由多种已知或未知原因引起的肺动脉压异常升高的一种病理生理状态。
血流动力学诊断标准为:
在海平面、静息状态下,右心导管测量平均肺动脉压mPAP≥25mmHg.
肺动脉正常指标:
收缩压:
22-30mmHg;舒张压:
6-12mmHg;平均动脉压:
10-12mmHg
第1节肺动脉高压的分类
毛细血管前性肺动脉高压:
动脉性肺动脉高压、肺部疾病或低氧所致肺动脉高压、慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)及未明多因素机制所致肺动脉高压
注:
血流动力学特征为mPAP≥25mmHg,肺毛细血管楔压PCWP或左心室舒张末压<15mmHg。
毛细血管后性肺动脉高压:
左心疾病所致的肺动脉高压
注:
血流动力学特征为mPAP≥25mmHg,肺毛细血管楔压PCWP或左心室舒张末压>15mmHg。
肺动脉高压严重程度可根据静息状态下mPAP水平分为轻中重三度:
(26—35)(35-45)>45
第2节特发性肺动脉高压
IPAH病理表现为由动脉中层肥厚、向心或偏心性内膜增生及丛状损害和坏死性动脉炎等构成的疾病。
【临床表现】
1、呼吸困难:
活动后呼吸困难,进行性加重→静息状态下即感呼吸困难
2、胸痛
3、头晕或晕厥
4、咯血
【辅助检查】
1、血液检查:
血红蛋白↑;脑钠肽↑
2、心电图---右心增大或肥厚。
3、胸部X线检查---肺动脉高压征象。
4、超声心动图:
是筛查PH最重要的无创性检查方法,诊断标准为肺动脉收缩压>50mmHg
5、血气分析:
低氧血症
6、放射性核素肺通气/灌注(V/Q)扫描:
是排除慢性栓塞性肺动脉高压的重要手段,患者可呈弥漫性稀疏或基本正常
7、右心导管:
准确测定肺血管血流动力学状态的唯一方法。
IPAH的血流动力学诊断标准为:
静息,mPAP≥25mmHg,或运动后mPAP﹥30mmH,
PAWP正常(静息时为12-15mmHg)
8、急性血管反应试验:
评价肺血管对短效血管扩张剂大反应性,筛选对口服钙通道阻滞剂可能有效的患者。
药物:
静脉用药:
前列环、腺苷;吸入NO
阳性标准:
10-15%;mPAP下降≥10mmHg,,且mPAP下降到≤40mmHg,同时心排血量增加或保持不变。
阳性患者预后明显好于无反应的患者
【治疗】
1、氧疗
2、药物治疗:
血管舒张药:
钙通道阻滞剂/前列环素/NO/内皮素受体拮抗剂/磷酸二酯酶5抑制剂
抗凝治疗:
华法林
其他治疗:
右心衰、肝淤血、腹水——利尿剂
3、心肺移植
4、健康指导:
预防肺部感染
第3节慢性肺源性心脏病
肺源性心脏病简称肺心病,是指支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加,产生肺动脉高压,继而右心室结构或(和)功能改变的疾病,根据病程分为急性和慢性。
【临床表现】
1、肺、心功能代偿期:
主要是慢阻肺的表现
(1)症状:
咳嗽、咳痰;活动后心悸,呼吸困难;乏力,劳动时耐力下降
(2)体征:
肺气肿体征:
桶状胸
肺动脉高压:
P2>A2
右心室肥大:
三尖瓣区出现收缩期杂音、剑下心脏搏动或心音增强
颈静脉充盈或怒张,肝浊音界下移
2、肺、心功能失代偿期
(1)呼吸衰竭:
是失代偿期的主要表现。
①症状:
呼吸困难,夜间为甚,头痛、失眠,精神神经症状:
淡漠、神志恍惚、谵妄。
②体征:
发绀---是缺氧的典型表现
球结膜充血、水肿,神神经乳头水肿(颅内高压)
高碳酸血症---血管扩张:
皮肤潮红、多汗
呼吸困难:
频率、节律、幅度变化
严重肺心病伴二氧化碳麻醉时:
浅慢呼吸或潮式呼吸
(2)心力衰竭:
右心衰竭——体循环淤血的表现
①症状:
劳力性呼吸困难;消化道淤血症状:
食欲不振、腹胀、恶心
②体征:
发绀;颈静脉怒张;心率快、心律失常;右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音、肝脏肿大且压痛、肝颈静脉反流征阳性;水肿,腹水、肺水肿
(3)各种并发症的表现:
肺性脑病
酸碱失衡及电解质紊乱
心律失常
休克
消化道出血
弥散性血管内凝血
【辅助检查】
1、X线检查:
①右下肺动脉干扩张,其横径≥15mm或右下肺动脉横径与气管横径比值≥1.07,或动态观察右下肺动脉干增宽>2mm;②肺动脉段明显突出或其高度≥3mm;③中心肺动脉扩张和外周分支纤细,形成残根征;④圆锥部显著凸出(右前斜位45°)或其高度≥7mm;⑤右心室增大。
具有上述任一条即可诊断。
2、心电图检查
①额面平均电轴≥90°;②V1R/S≥1;③重度顺钟向转位(V5R/S≤1);④RV1+SV5>1.05mv⑤avRR/S或R/Q≥1;⑥V1-V3呈QS、Qr、qr(需除外心肌梗塞)⑦肺型P波
3、超声心动图检查
①右室流出道≥30mm;②右心室内径≥20m;③左室与右室内径比值<2;④右肺动脉内径≥18mm或主肺动脉内径≥20mm;⑤右心室前壁厚度≥5mm;⑥右心室流出道/左心房内径>1.4
⑦肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者。
4、血气分析---了解呼吸衰竭情况
5、血液化验---了解感染情况
6、其他:
痰菌检查---了解感染情况
【诊断】
1、临床表现
2、X线检查
3、超声心动图检查
4、心电图检查
【鉴别诊断】
1、冠心病
2、风湿性心脏病
3、原发性心肌病
【治疗】
肺、心功能失代偿期
1、控制感染
2、控制呼吸衰竭:
给予扩张支气管、祛痰等治疗
3、控制心力衰竭:
①利尿药
②血管扩张药
③正性肌力药:
用药指征:
感染已控制,呼吸功能已改善,利尿治疗后右心功能无改善者;
以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者;
合并室上性快速心律失常
合并急性左心衰竭的患者
选用作用快、排泄快的洋地黄类药物,小剂量(常规剂量的1/2或2/3)静脉给药;用药前纠正缺氧、防治低血钾症,以免发生药物毒性反应。
低氧血症、感染均可使心率加快,故不宜以心率作为衡量洋地黄类药物的应用和疗效考核指征。
4、防止并发症:
(见上)
第12章胸膜疾病
第1节胸腔积液
【诊断】
1、确定有无胸腔积液
2、区别漏出液和渗出液
3、寻找胸腔积液的病因
Light标准:
符合以上标准之一即可诊断渗出液
胸腔积液/血清蛋白比例>0.5
胸腔积液/血清LDH比例>0.6
胸腔积液LDH水平大于血清正常值的2/3
胸腔积液胆固醇浓度>1.56mmol/L
胸腔积液/血清胆红素比例>0.6
血清-胸腔积液白蛋白梯度<12g/L
1、漏出液
1、充血性心力衰竭:
2、肝硬化:
3、肾病综合症
4、低蛋白血症
二、渗出液
1、结核性胸膜炎
2、恶性胸腔积液:
恶性肿瘤侵犯胸膜引起的,常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤等直接侵犯或转移至胸膜所致,其他部位肿瘤包括胃肠道和泌尿生殖系统。
多见于中老年,一般无发热
胸痛明显,常伴有痰血、消瘦
胸水特点:
血性、大量、增长迅速
多见于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤胸膜转移所致
胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶
胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据
胸水检查:
LDH>500U/L;CEA>20ug/L,(诊断标准是
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