社会医疗保险稽核方案.docx
- 文档编号:9879170
- 上传时间:2023-02-07
- 格式:DOCX
- 页数:6
- 大小:18.45KB
社会医疗保险稽核方案.docx
《社会医疗保险稽核方案.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《社会医疗保险稽核方案.docx(6页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
社会医疗保险稽核方案
社会医疗保险稽核方案
为充分发挥医保基金的社会效益,保护以参保人为重点的各方权益,保证大体医疗保险基金平安,确保各项医疗保险政策准确执行,必需增强包括社会医疗保险基金支出真实性、合理性在内的医保稽核工作,制订确实可行医保稽核方案。
一、稽核的必要性
随着经济社会的快速进展,社会保障制度的日趋健全,国家对大体医疗保险领域的投入逐年增加,社会保障水平不断提高。
与此同时,医保基金不合理支出,乃至骗保现象屡见报端,骗保手腕不断翻新,性质越发恶劣,问题越发严峻。
近期,江苏、安徽等地的骗保案更是“著名”全国,引发社会各界的高度关注,医保监管的责任屡屡被提及。
医疗机构为了增加收入以补助取消药品加成减少的利润,过度查验、检查等现象比较普遍,同时降低入院标准,小病大治,且入院后动辄做一些没必要要的高、新、精项目检查的现象不足为奇。
小病大治,高精尖医疗技术滥用,参保患者盲目“点菜”,乃至医患合谋骗取医保基金时有发生。
面对定点不断变换的违规方式,医疗审核的难度愈来愈大,对监管人员的专业技术水平提出了挑战。
医保核查是监管的要紧手腕,日趋加重的基金“跑、冒、滴、漏”现象
呼唤强有力的监管,增强稽核即是保证基金合理支出与基金平安的迫切需要。
二、医保稽核的原那么
(一)依法合理
依据有关法律、法复、规章及其他标准性文件,遵循工作规程。
(二)客观公正
以事实为,公平公对待稽察对象,正确履行职责。
(三)廉洁高效
遵守稽核纪律,优化工作流程,提高工作量与效率。
三、稽核组织建设
目前,稽核工作要紧由社会保险经办机构承担,但随着社会的进展,稽核工作的需要,愈来愈多的地址正在引进第三方—商业保险公司参与医保稽核工作,乃至有的地址直接通过政府购买效劳由具有资质的保险公司第三方来承担包括稽核在内的社保医疗保险业务。
无论是社保保险经办机构仍是第三方承担稽核工作,都必需增强稽核队伍建设,为稽核工作提供必要的条件。
稽核人员必需具体必然文化基础与必然的专业知识,以知足稽核工作稽核工作的需要。
理想的稽核队伍:
具有大学专科以上学历;具有医学、财会、法律、运算机、统计分析等相关专业知识;掌据社会保险相关法律、法规和政策,熟悉医疗保险业务;取得开展社会保险核工作的相关证件。
稽核人员必需为稽察对象、举报人保守秘密、珍惜个人隐私。
稽核组织要成立健全稽核工作制度,对稽核人员进行相关政策、治理制度及业务知识培训。
要为稽核人员配备电脑、摄像摄影及录音等必需设施,以知足稽核工作的需要。
四、稽核内容、方式、方式
(一)大体疗保险待遇稽核要紧包括以下几个方面:
1.两定机构在就医(购药)治理、支付范围、支付标准、费用结算情形。
2.两定机构履行效劳协议的情形。
3.参保人享受待遇的资格与条件,和遵守医疗保险就医、购药、医疗费用报销等规定情形。
4.相关单位或个人涉嫌医疗保险敲诈的情形。
就目前实际情形而言,应重点检查医疗机构违背《社区门诊诊疗指南》降低入院门坎乱收治问题;违背医疗“三合理”标准及临床途径,不合理用药、不合理医治、不合理检查;冒用他人帐户进行诊疗结算行为;违背价钱政策超标准收费问题;虚增药品、医治、检查数量多收费行为;变通诊疗项目套取基金行为;违背住院治理制度,住院病人完成医治即回家不在院行为;采取各类惠民方式扰乱医保个人与基金出资比例行为;挂床住院行为等。
(二)大体医疗保险待遇稽核要紧包括三种类型:
1.日常辞核:
依照核打算按期对查对象进行稽核。
2.专项稽核:
针对一按时期内存在的普遍或突出问题进行稽核。
3.举报核:
依照投诉举报,对有关稽察对象进行稽核。
稽核工作中,应做到事前、事中、事后全进程稽核。
(三)稽核方式
可采用以下方式获取稽核信息或证据据:
1.实地稽核:
到定点医疗机构,定点零售药店或其他相关场所进行稽核。
2.书面稽核:
依照稽察对象提供的相关书面材料进行稽核。
3.网络稽核:
利用社会医疗保险治理系统产生的诊疗结算数据进行稽核。
4.约谈稽核:
利用与稽察对象进行当面了解、核实情形进行稽核。
5.第三方稽核:
对异地就医人员产生的医疗费用真实性能够通过购买第三方效劳的形式,委托第三方对就医材料及医疗费用的真实性进行稽核。
五、稽核的实施
(一)制订工作流程
制订科学、标准的流程,以保证稽核工作顺利实施,保证稽核的公平、公正。
(二)确信稽察对象及内容
依据年度稽核打算、网络监测、投诉举报、部门移交等渠道获取的信息,确信查对对象及稽核内容。
(三)制订稽核工作方案
依照稽察对象及内容,明确稽核要点、稽核依据、稽核方式,人员组成及分工、时刻安排等。
(四)稽核工作通知
可视工作需要,提前通知或不通知。
(五)稽核实施
1.采用实地址式对定点医疗机构、定点零售药店或参保人实施稽核时,应通过查阅和调取材料、巡查现场询问相关人员等方式进行查取证,作为形成稽核结论的依据。
2.采用书面方式对定点医疗机构、定点零售药店实施核时,应要求稽察对象提供所需书面材料进行调查取证,作为形成稽核结论的依据。
必要时,可结合采用实地址式实施稽核。
3.采用网络方式对定点医疗机构、定点零售药店进行稽核时,可向稽察对象发送网络监测结果,通过稽察对象核实与反馈进行调查取证,作为形成稽核结论的依据。
必要时,可结合采用实地稽核方式、约淡稽核方式进行稽核。
4.采用网络方式对参保人实施确核时,可结合用约谈方式对参保人进行调查取证,作为形成稽核结论的依据。
必要时,可结合果用实地稽核方式进行稽核。
5.采用约谈方式对定点医疗机构,定点零售药店或参保人实施核时,应说明约淡的目的、被约谈人的权利和义务,就有关事实况进行调查取证。
(六)调查取证
1.在查阅核资料时,对有关觉察子以记录和说明,填写《社会保险稽核工作记录表》
2.在搜集证据时,对需要带走或留存待查的核资料《包括病历、处方、单据、账簿、医疗保险凭证等),应进行记录并出具材料清单,详细写明材料名称、页数(份数)等内容经稽对象查对后签字或章确认。
3.对需要作为活留存的资料,应进行复制或照相,注明来源和时刻,并由稽察对象签字或益章确认。
拒不签字或益章的,由核人员注明情形。
对需留作证据的现场情形,应进行照相、录音或录像。
4.在调查询问时,应制作社会保险稽核询问笔录,经被询问人确认无误后在询问笔录上签字,拒不签字的,由稽核人员注明情形。
5.实施实地稽核或约淡时,稽核人员不该少于2人,并应向稽察对象出示有效核证件。
(七)结果告知与异议处置
1.稽核完成后,依照汇总分析所取得的信息、证据和资料等形成稽核论,并向稽察对象发出《社会保险稽核情形告知书》,说明稽核内容与稽核结论,由稽察对象签收,稽察对外拒不签收的,采取留置送达。
2.稽核机构应付稽察对象提出有异议的书面意见,进一步核实或组织合议,并依照核实情形或合议结论,形成对异议的认定结果。
稽核机构组织合议时,可邀相关专家,经讨论后形成异议处置结论,并填写社会保险稽核合议记录。
2.相关主管部门可独立确认约异议问题,稽核机构可直接征询其意见,形成异议处置结论,并予以记录留存。
(八)结果处置与应用
稽核者应付稽核结果进行复核并形成处置意见发给给稽察对象;稽察对象对处置决定有异议的,按有关行政复议,政诉讼的规定执行;对举报投诉的,还应将核与处置结果告知举报投源。
稽核机构应催促定点医疗机构、定点零售药店依照核结果进行整改,并按期开展稽核工作分析并把握动态,指导稽核工作的有效开展;同时将核情形报告给社会保险行政部门,作为完善政策的参考。
稽核结果应纳入定点医疗机构、定点零售药店、参保人的成信治理。
(九)稽核材料整理归档。
六、完善稽核工作的配套政策、方式
(一)深化医保结算方式和支付方式改革
在总额操纵按病种分值付费的基础上,综合考量各定点医院的医疗效劳水平、信息化治理程度和医保基金运行情形等因素,踊跃探讨按病种付费等更为先进的医保结算方式,提高医保效劳质量,节约治理本钱,能从源头上减少医院各类违规行为,以便于医保稽核工作事半功倍。
(二)加速医保信息化建设,提高监管成效
在实现医院费用清单等数据与医保系统实时同步,准确及时的信息来分析筛查,排除医院医生因信息优势而产生违规行为的道德风险。
同时健全医保智能监控建设,提提高监管效率,为稽核提供技术支撑。
(三)增强两定机构协议治理,标准医疗行为
医保效劳协议是医保部门对定点医疗机构监管的重要依据和抓手。
要细化协议治理内容,明确医保病人就医时医院在各个环节的要求和责任;要突出治理的重点,对分解住院、挂床等违规行为要有明确的界限规定和惩罚方式。
(四)增强稽核人材队伍建设
医保稽核是一项技术性、政策性极强的工作。
针对稽核人员,要增强医疗、医保法律法规及政策培训,不断提升稽核人员的履职能力。
要优化稽核队伍专业结构,知足稽核工作的需要。
医保经办机构对定点医院既要监管又要效劳,要创新治理理念,正确树立“监管即效劳”的观念,增强效劳意识,完善效劳内容,在治理中表现效劳,在效劳中增强治理,不断提高医保稽核工作的治理和效劳水平。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 社会 医疗保险 稽核 方案