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液体治疗
限制性输液
液体治疗是围手术期重要的治疗手段,也是争论最多的问题之一。不合理的液体必然导致液体正平衡、全身水肿和体质量增加,导致术后并发症发生率的升高。
目前,关于围手术期补液有两种观点:
一种认为术前禁食禁水致患者出现血容量不足,术中麻药应用使血液重新分布及手术创伤均导致有效血容量减少,因此主张术中充分甚至大量补液,此为传统输液观点,已被普遍接受并应用于临床中;(即开放性液体治疗策略);另一种观点认为围手术期应限制性输液,原因之一是手术造成体内大量激素分泌,导致水钠潴留,另外限制液体的输入可减少出血量,已有临床试验证实其优越性,并逐渐受到国内外学者的重视。
在创伤性休克领域限制性输液已形成较为系统的理论,临床上广泛得到应用并取得了良好疗效,但在择期手术中的研究与应用相对较少。
(限制性输液及在此基础上提出的目标导向液体治疗的理念)
历史回顾:
60余年来,围术期液体治疗经历多次重大改变。20世纪50年代提出的限制性补液的观点,认为术中应激产生的代谢反应,可通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用,引起水钠潴留以维持体液平衡,保持内环境稳定。因此,强调围手术期应适当限制液体补充量,避免机体液体负荷过重。
1961年,Shires等以“第三间隙”学说为基础提出了“开放性液体治疗策略”。围手术期的输液量应包括:
(1)由于术前禁食、肠道准、术中失血和失液等引起的绝对血容量不足的需要量;
(2)神经阻滞或使用麻醉药物,引起外周血管扩张及由于血管内膜屏障功能受损,血管内液体向第三间隙转移导致的相对容量不足的需要量;(3)围手术期的生理需要量。输液量应保证充足,以助于保持有效的循环血容量,这就是所谓的开放性液体治疗的理论基础。
但不论是Moore的限制性补液、还是Shires的开放性液体治疗策略,均输注晶体太多,且以固定的目标做为治疗目的,很少考虑个体化的需要。Lowell等在90年代初发现入住外科ICU48h后,40%的患者血管外液体过量(定义为体质量增加超过术前10%)。液体负荷过量患者死亡率高(31.6%比10.3%),且死亡率随着体重的增加还会进一步增加。由于外科患者液体负荷增加伴随着围手术期并发症发生率与死亡率的增加,近年来又重提围手术期限制性液体治疗。直到2002年Lobo等再次提出了“限制性输液”,此理论才重新被重视。
尽管限制性输液在改善肺功能和氧合方面优于常规输液,但限制性输液有可能发生亚临床的低循环血量和器官功能不全,特别是肾功能衰竭,导致住院时间延长和围手术期死亡率增高。所以,限制性液体治疗仅能减少围手术期液体量,有可能在改善患者肺功能的同时,不得不损伤其他脏器功能(如心、脑、肾)。基于围手术期液体治疗数十年的发展,2001年,Rivers等提出了GDT(目标导向液体治疗)的理念。
限制性补液的优势
根据国内外学者对择期手术应用限制性输液的研究,围手术期限制性输液较传统输液有以下优势:
(1)维持较佳的微循环灌注,利于组织的生长愈合、器官功能的稳定。
(2)减轻病灶水肿,减轻炎症反应。
容量限制下的低压、低流有助于减轻缺血再灌注损伤,防止损害进一步加重。
(3)减少失血量、增加组织供氧、减少并发症,降低死亡率。
并发症主要包括:
心梗、心律失常、心衰、呼吸衰竭、肺炎、肺水肿、吻合口感染、吻合口漏、吻合口裂开、尿路感染、肠梗阻、出血、肾衰。
(4)有利于早期下床活动及体力锻炼,加速胃肠功能恢复,改善肺功能及组织氧合,缩短术后住院时间。
限制性输液存在的不足之处
(1)限制性输液导致发生低血压的几率增大,影响心、脑、肾代谢循环,出现脑灌注不足、少尿等。
(2)对老年患者实施限制性输液,如致血压过低、脑灌注不足,发生脑梗塞。
(3)对于术前禁食时间较长的患者,可能无法满足其生理、代谢需要。
(4)限制性输液方案现未统一,对于不同手术患者其输液方案应有调整,在临床上操作、普及均有难度。
限制性输液尚需解决的问题
(1)最合适的临界血压和该血压维持的时间。
临界血压和维持时间有群体差异性,且各脏器的临界血压不同,如果血压过低或持续时间过长,可导致延迟的多器官功能障碍。
目前公认的临界血压为平均动脉压控制在50~60mmHg。
(2)输液方案不统一。
目前国际上尚无确定的限制输液的方案,这给试验的可比性及参照性带来很大阻力。
限制性输液的时机选择也存在很大争议,将患者的治疗过程分为术前、术中、术后三部分,较少研究将这三部分同时进行限制性输液,大部分实验单独针对术中输液或术后输液,也有试验对比术中联合术后,但此类实验较少。
另一方面,患者的康复不仅同输液量相关,也同药物的种类、早期的锻炼及护理等相关,如果试验不排除这些因素,不能较好地分析输液与患者康复之间的联系,试验的论证强度会减弱。
因此统一限制性输液的方案是必须的,不仅可以规范治疗,并且对深入研究输液效果、对比传统输液有更大的说服力及论证力度。
(3)监测限制性输液的最佳临床及实验室指标。
限制性输液的观察指标各不相同,择期手术包含的术种、术式繁多,因此对于各科手术所要观察的指标应有各自的特征性,不能千篇一律,依据目前研究来看,限制性输液在胃肠外科的优势较为明显。
限制性输液在择手术中应用的主要目的在于加速患者康复,因此一些主要的康复指标,如术后生命体征、生化指标、排气时间、下床时间、出院时间、术后并发症等,均应列入观察中,再根据实际情况进行相应指标的调整。
2010年Wenkui等进行了一项包含了299例择期胃肠恶性肿瘤手术的术中输液随机对照研究,试验旨在研究限制性输液中通过血清乳酸水平来调节液体输注方案并观察患者预后,结果提示,以监测血清乳酸水
平来指导术中静脉输液较依靠常用临床判断标准的输液方法更敏感,术后并发症也少。
还有学者将PICCO监测仪引进到限制性输液的监测中,2007年李琪进行了肺叶切除术患者术中限制性液体管理的随机对照试验,以术中PICCO系列参数,包括血管外肺水指数、肺血管通透性指数、中心静脉压、心排量指数等。
结果提示,肺叶切除术患者术中限制性输液,可维持血流动力学的稳定,同时使胸腔引流量明显减少,促进患者术后及早清醒和恢复,缩短术后平均住院天数。
(4)限制性输液可能存在潜在危险性;
(5)适应证及禁忌证;
(6)输液过程中出现循环不稳时的处理对策;
(7)微循环、能量利用和代谢、免疫及细菌移位。
补液方案:
补液原则:
先快后慢、先胶后晶、先浓后浅、先盐后糖、见尿补钾、缺啥补啥。
(注:
休克时先晶后胶)
补液量=1/2累计损失量+当天额外损失量+每天正常需要量。
粗略计算补液量=尿量+500ml。
若发热病人+300ml×n
限制性补液在创伤性休克中的应用方案
快速开通静脉通路:
根据患者的皮肤颜色、体温、精神状态及血压、脉搏等情况,迅速判断休克的存在,快速开通静脉通路。
轻、中度休克患者开通2条静脉通路,重度休克患者开通2条以上通路,以便积极补液。
限制性补液方式:
轻、中度休克患者在第1个30~60min内给予平衡盐溶液750~1000m,l当平衡盐溶液输入500~750ml左右时,另一通路补充高渗盐水4ml/kg,输入晶体液后,再补充胶体液,给予赫斯(万文)即羟乙基淀粉500m,l晶胶体液比约为(2~3)B1,总液体量在1500~1750ml左右。
如休克缓解,即减慢输液速度,如休克未缓解,继续快速补液,并准备输血,使患者收缩压维持在90mmHg(1mmHg=01133kPa)以上,红细胞比容(HCT)>30%。
对于重度休克患者,根据患者的年龄、体质、既往病史等,上述晶体液和胶体液适当增加,平衡盐溶液增加至1000~1500m,l赫斯1000ml以上,同时备好同型全血至少800m,l总液体量在2500ml以上。
止血:
对于存在开放性损伤的患者,在快速输液同时,对开放性伤口的活动性出血要给予结扎止血或加压包扎止血。
升压药的运用:
在补充一定液体量后,如患者血压上升不明显,给予升压药:
多巴胺015~1mg/kg、间羟胺012~015mg/kg。
GDT方案
GDT要求液体治疗的目标为:
中心静脉压(CVP)保持在8~12cmH2O(1cmH2O=0.098kPa);平均动脉压(MAP)达到65~90mmHg(1mmHg=0.133kPa);尿量大于0.5ml·kg-1·min-1;如果MAP低于65mmHg,则用血管活性药物维持;中心静脉血氧饱和度(ScvO2)应大于70%,如果ScvO2低于70%,则输入红细胞以维持红细胞压积大于30%,ScvO2仍小于70%,则使用多巴酚丁胺2.5~20μg·kg-1·min-1。GDT液体治疗流程见图1。
图1 GDT治疗流程
限制性输液在妇产科中的应用
限制性输液理论逐渐成熟,已被用于失血性休克及择期手术中,取得了良好的临床疗效。
在已有可借鉴的理论及临床研究基础上,将其引入到妇产科临床中是可行的。
在产科应用上,国内外仅见余艳红等的研究报道。
2004年余艳红等首次建立了孕期非控制性失血性休克孕兔模型,在此基础上对早期液体复苏时机、液体复苏方法与种类等作了许多研究,提出将限制性输液用于产科失血性休克院前救治的
新思路,逐步建立并完善了限制性输液在产科失血性休克应用的理论基础。
目前尚无限制性输液在妇科择期手术中的应用研究。
妇科择期手术同其他科别的择期手术虽然术式不同,但均属择期手术,进行制性输液在妇科择期手术中的研究是可行且有意义的。
目标导向液体治疗
长期以来,围术期液体治疗一直是围术期处理争论最多的问题之一。
称职的麻醉科医师往往把围术期的液体管理与麻醉管理(如消除意识和疼痛以及维持肌松等)置于同等重要的地位。
以往的围术期输液方案主要有限制性输液方案和固定量输液方案。
限制性液体治疗尽管可避免术中液体超负荷,但常导致潜在的不易识别的低血容量,可能引起器官功能不全,特别是术后急性肾功能衰竭。
固定量输液方案虽可防止围术期明显的容量不足或过多,但未考虑手术病人的个体差异,如性别、年龄、体位、伴发疾病以及术前容量状态等。
因此不能满足围术期手术病人不断变化的液体需求。
近年提出将目标导向治疗(Goal-directedtherapy,GDT)用于围术期液体管理,认为以血液动力学指标,如每博量(Strokevolume,SV)的最大化为补液目标,可能能防止围术期潜在的不易识别的的血容量不足或过量,进一步改善术后转归。
1.目标导向治疗概念的提出
GDT来源于临床治疗的经验,早在 1967年Shoemaker等[3]就在临床工作中发现,危重病的存活病例在心脏指数(Cardiacindex,CI)、机体供氧方面明显高于死亡病例。
为此 Shoemaker等[4]提出了在危重病人中以循环和呼吸系统为主要目标的治疗:
通过补液或使用血管活性药物和供氧,将CI及氧输送量提高到一个超常状态。
当时定义的超常状态为:
CI超过4.5L·min-1·m-2,氧输送量超过650ml·min-1·m-2。
1995年Gattinoni等在危重病人中使用目标导向性血液动力学治疗(Goal-orientedhemodynamictherapy,GOHT),尽管没有降低危重病人的死亡率,但这项治疗的理念在后来得到了多方关注。
2001年Rivers等]发现早期EGT对于严重脓毒症和脓毒性休克病人具有良好的意义,因此提出了早期目标导向治疗(earlygoal-directedtherapy,EGDT)的概念。
近年来,随着临床监测水平的不断提高和完善, 可通过监测机体的中心静脉压(Centralvenouspressure,CVP)、平均动脉压(Meanarterialpressure,MAP)、尿量和中心静脉血氧饱和度(Centralvenousoxygensaturation,ScvO2 )等来达到并维持机体处于超常状态。
在危重病人维持超常状态的主要目标包括:
使CVP保持在8~12cmH2O;MAP达到65~90mmHg;ScvO2 >70%。
临床具体治疗方案包括:
以每半小时 500ml的速度输入晶体,直到CVP达到8~12cmH2O;如果MAP仍<65mmHg或>90mmHg,则使用血管活性药物,使MAP维持在65~90mmHg;如果ScvO2 <70%,则输入红细胞以维持红细胞压积>30%;如果ScvO2仍小于70%,则使用多巴酚丁胺2.5~20 µg·kg-1·min-1。
目前EGDT方案的应用已逐渐推广到ICU、急诊科、大型手术围术期以及严重感染的治疗等领域,取得了良好的效果。
2.围术期目标导向液体治疗(Goal-directedfluidtherapy,GDFT)
择期手术围术期传统补液方案的输液量主要根据术前禁食、禁饮的生理需要量,胃肠道准备的丢失量以及术中出血、蒸发量等计算而得,主要以维持围术期血压、心率以及尿量等的稳定为目的。
其补液量多为预先确定量,未考虑手术病人的个体差异,如性别、年龄、并发疾病及循环功能状态等。
血压、心率以及尿量等由于受麻醉、手术应激等众多因素影响,不能反映围术期轻度的容量不足或过量,因此传统的补液方案往往不能使机体达到理想的容量状态。
Shoemaker等于1988年首先提出围术期理想循环状态的概念,他们在高危病人围术期使用液体负荷或联合使用多巴酚丁胺提高心输出量(CO)和氧供致超常值,发现可显著减少住院日和死亡率。
随后许多研究[,8-18]在围术期液体管理中引入了目标导向治疗的理念。
他们以通过液体负荷使围术期血流动力学指标(如SV、CO)最大化为治疗目标,代替以往维持术中CO或氧供达固定的超常值的目标。
该方案强调补液方案的个体化,根据围术期不断变化的液体需求进行个体化补液,而不是预先确定补液量。
故既可防止围术期容量不足,又可防止容量过负荷。
目前GDFT的临床实施方案主要有两种:
液体冲击法和液体反应法。
液体冲击法是以直接测定SV或CO对液体冲击的反应决定输液量的方法。
其理论基础是如10min内给予约200ml液体冲击,SV迅速升高超过10%,表明患者前负荷/SV的关系处于Starling曲线的上升段,提示前负荷过低。
重复液体冲击直到SV的升高<10%,表明前负荷/SV的关系接近或达到Starling曲线的平台,即停止进一步的液体冲击。
此时的SV即为该患者的最大SV,其容量状态为理想容量状态。
液体反应法是通过测定可反映前负荷/SV关系的其他血流动力学指标对液体负荷的反应决定输液量的方法。
迄今的液体反应指标主要为功能性指标。
如机械通气时,由于胸内压的变化引起的动脉脉压的变化(△PP)即是一精确反映前负荷/SV关系的指标。
当患者前负荷/SV的关系处于Starling曲线的上升部分时,机械通气周期PP的变化大,液体负荷可导致SV的显著增加,表明患者容量不足,需进一步补液。
当患者的前负荷/SV的关系处于Starling曲线的平台部分时,机械通气周期PP的变化小,液体负荷时SV的增加不明显,表明患者容量充分,应停止补液。
因此,通过容量负荷使机械通气周期△PP的最小化也可达到SV的最大化。
3.围术期GDFT对术后转归及器官功能的影响
术中和术后应用GDFT进行液体管理的许多研究证实:
GDFT 可显著降低术后恶心、呕吐、肠麻痹等并发症的发生率,促进胃肠功能恢复,缩短住院日及ICU的时间,从而节约医疗资源。
Venn等]对预计出血量大于500ml的大型手术在经食道多普勒(Oesophageal DopplerOD)监测下术中采用血浆扩容维持最大SV与常规液体治疗进行比较研究,发现实验组术后恶心呕吐发生率明显低于对照组,两组术后开始进食时间分别为3d和4.7d,出院时间分别为术后第5d和第7d。
Lopes等[8]通过使用液体负荷使术中机械通气周期△PP减少至10%以下与对照组比较,结果发现实验组液体用量显著高于对照组,机械通气时间、ICU时间及平均住院日显著短于对照组,术后并发症显著少于对照组。
另有至少四项关于围术期GDFT的研究,他们对实验组采用OD监测SV,10min给予200ml液体负荷,5min后测定SV,如SV明显升高则重复同样的液体负荷直到SV不再升高。
结果发现相对年轻和健康(55-60岁)的实验组的住院日减少2d;65岁左右的心脏手术的住院日减少4d;而75-85岁股骨手术组的住院日减少达4-8d。
说明伴有合并症的病人或老年人应用GDFT不但不受限制反而更为优越。
Bundgaard-Nielsen等[2]通过对1966-2006年Medline的文献搜索,发现9篇有关围术期GDFT的文献,其中7篇显示住院日减少,2篇显示急诊病床或ICU的时间减少,3篇证明胃肠功能恢复加快,4篇显示术后并发症减少。
以上有关围术期GDFT术后转归的研究中,首先强调了围术期液体治疗的个体化,通过液体负荷达到个体最佳的循环功能状态,如达到SV最大化。
不同于以往以预先确定的治疗指标的绝对值为目标的液体治疗。
其次,强调时机选择。
他们发现围术期液体治疗时机的选择可能比方法的选择更重要,认为早期合理的液体治疗可能对防止不良的病理生理过程的发生和发展具有重要意义。
因此对于较大的手术,强调在术前、术中及术后均采用GDFT方案,以适应大手术围术期不断变化的容量需求。
而对于胶体还是晶体的选择目前仍有争议,尽管不少人倾向于认为胶体更优越,如胶体更有利于维持容量状态的稳定和防止胃肠手术的肠道水肿,但应用过程中是否应该常规推荐优先使用胶体,尚需要进一步的随机对照研究。
多数研究将ICU时间、住院日等的缩短作为围术期目标导向液体治疗术后转归的主要指标,实际上术后住院日受多种因素影响,要求对研究对象进行严格限定及围术期其他干预标准化。
评价术后转归更好的指标可能是术后器官功能的恢复,如术后胃肠功能的恢复、呕心呕吐的减少是现有围术期目标导向液体治疗术后转归研究的重要方面,但目前尚缺乏对其他器官功能影响的研究。
4.指导围术期GDFT的监测方法
理想的指导围术期GDFT的监测方法除了可改善术后转归外,还应有以下特点:
安全、简便(需尽可能少的技术,可迅速安装和解读)、无创或微创、精确、可用于早期监护并适用于整个围术期。
目前认为可用于或潜在用于围术期GDFT的监测方法主要有:
肺动脉导管(Pulmonaryarterycatheter,PAC)、OD、脉搏波形和功率分析、静脉氧合、组织氧合等。
PAC曾被广泛用于围术期测定呼吸循环功能。
但由于PAC本身是创伤性监测,可能发生严重并发症,对术后转归产生不良影响。
此外,使用PAC需要培训和较多的经验积累,而且与之监测功能和精度相似的无创和微创监测技术越来越多,因此多数学者认为PAC需要重新评估,但还不主张禁止。
目前尚未见将PAC用于指导围术期GDFT的研究。
OD可测定降主动脉血流速度、SV及CO,与PAC的结果高度相关。
该监测方法的优点在于不需校正、重复性好,而且操作者无需更多的培训。
目前认为OD是最理想的指导围术期GDFT的监测方法,尤其适于全麻或镇静病人。
脉搏波形分析CO测定法(Thepulsecontourcardiacoutputmethod,PiCCO)是通过对动脉波形的计算机分析,获得连续和实时的SV和CO等心肺功能指标及PP和SV变化,与PAC的结果高度相关。
PiCCO为创伤性监测,心律失常时由于动脉波形不规则可导致其测定值的不准确。
LiDCO是通过分析脉搏功率测定CO,其准确性与PiCCO及PAC相似。
与PiCCO一样,目前认为LiDCO仅适于在较大手术围术期指导液体治疗。
Modelflow(MF)通过动脉压或无创手指血压非线性三维(Three-component)动脉阻抗模型连续测定SV和CO,其操作简便,无需更多的技巧,不但可测定SV和CO的绝对值,对SV变化的测定也优于其他监测仪。
MF可能是指导围术期GDFT较好的监测方法,但目前尚未见将MF用于指导围术期补液的研究报道。
混合静脉氧饱和度(SvO2)和中心静脉氧饱和度(ScvO2)测定为创伤性监测,研究表明ScvO2比SvO2高约5%,但两者对容量负荷反应一致。
将预先确定的SvO2>70%作为治疗目标已广泛用于指导重症病房脓毒症治疗。
组织氧合近红外线光谱仪(Near-infrared spectroscopy,NIRS)通过传感器(极棒)贴于皮肤表面,近红外光发射穿过组织,分析反射光,可测定脑及其他器官包括骨骼肌、肾的氧合。
NIRS为无创监测,使用安全,易于安装和解读,或许可用于指导围术期GDFT[22]。
此外,经食道超声可直观实时地显示心脏的解剖和生理,反映SV的变化。
但该监测方法往往需要专业人员参与或经过足够的培训,而且需要置入食道探头,因此其使用可能受限。
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