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5个孕妇有1个患甲减
“5个孕妇中有1个患甲减”
----你不可不防的孕期甲状腺疾病
魏子坤
原因
Q:
为什么在怀孕或分娩时期,发生甲状腺疾病的危险性会增大?
A:
孕期激素水平发生变化,怀孕期间,甲状腺及其产生的甲状腺激素水平发生变化,可能会发生(全文见妇幼卫士的博客
孕期缺碘 怀孕和哺乳期间对碘的需要量增加,如不及时补碘造成碘含量缺乏,也是引发甲状腺疾病的因素。
危害
Q:
妊娠期甲状腺疾病对孕妈咪和胎宝宝有什么危害?
A:
如果妊娠期甲状腺疾病没有得到及时的诊断和治疗,会造成不良影响。
导致宝宝智商下降 甲减的孕妈咪生下的宝宝会增加罹患某些疾病的危险,其中大部分是关于智力和运动能力发上的问题。
增加宝宝出生缺陷机会 新的研究发现有甲状腺疾病的妇女更可能生下心脏、肾或脑发育异常的宝宝。
患有甲状腺疾病的孕妈咪(其中最常见的是甲状腺功能减退症)生下的婴儿发生出生缺陷(大脑、肾脏、心脏缺陷以及唇裂多指等)的比例约18%。
为女性健康减分 由于甲减初期可能从一些轻微症状开始,让女性逐渐出现精神萎靡不振、身体机能紊乱,甚至导致育齡期女性不能正常怀孕和生育。
防治
Q:
如何才能在妊娠期前后全面预防甲状腺异常和甲状腺疾病呢?
A:
孕前计划怀孕的妇女应该在受孕前期个月检测甲状腺功能。
医生通过一项简单的血液促甲状腺素水平(TSH)测定,来判断是否存在甲状腺功能异常。
如有异常,通常会建议其治疗正常(TSH<2.5mIU/L)后再备孕。
孕期发现怀孕后应及时检查一次甲状腺功能,一般都在确定早孕的同时进行。
最好在妊娠最初3个月胎宝宝神经发育期内及时发现甲状腺疾病。
以后每4~6周应进行一次甲状腺功能检查,以确保整个孕期孕妈咪的甲状腺功能正常。
分娩后大约7%~23%的妈妈在产后一年内发生甲状腺功能异常,即产后甲状腺炎(PPT)。
所以建议妈妈在产后一年内,仍需去医院检查甲状腺功能,尤其是在孕前和孕期出现过甲状腺功能或抗体异常的妈妈们。
Q:
如果孕期得了甲减,宝宝就一定会得先天性甲减吗?
该怎么判断?
A:
如果孕妈咪患了甲状腺疾病,并没有得到很好的治疗,那么宝宝大约有一半左右可能会在长大后得甲状腺疾病或者出现先天性甲减。
一般而言,先天性甲减的症状可能有:
新生儿黄疸时间长、睡眠时间长、喂食困难、肌张力减退、舌头变厚、肿大,哭声嘶哑等情况。
如果你在孕期出现过甲状腺疾病,并且产后宝宝出现了以上一些情况的话,应该及时向医生咨询,以求得到最佳最及时的诊治。
Q:
在孕期应该如何保持碘平衡?
A:
碘是合成甲状腺激素的重要成份,而甲状腺激素是机体正常运转所必需的。
在怀孕头10~12周,胎儿所需要的甲状腺激素完全依赖于母亲。
之后,胎儿能够自己合成甲状腺激素。
但是,胎儿仍然依赖于母亲来保证其充足碘水平。
一般来说,怀孕和哺乳期间,无论是缺碘地区,还是富碘地区,都应该补碘,碘摄入量应该增加到250微克/天。
在这一期间可以多吃一些含碘丰富的食物,例如海带、紫菜、海鱼和其他海产品,不会过量,可放心食用。
理论上还应该服用碘化钾,每天150~300微克。
妊娠亚临床甲状腺功能减退症的患病率
阅读提示:
采用最新的妊娠亚临床甲状腺功能减退症的诊断标准研究发现,每100个怀孕1~6个月的孕妇中,患亚临床甲状腺功能减退症者有17人,每100个怀孕7~9个月的孕妇中,患亚临床甲状腺功能减退症者有30人。
甲状腺疾病是常见的内分泌疾病,而育龄妇女是甲状腺疾病的高发人群。
妊娠期胎盘分泌大量激素。
孕妇下丘脑-垂体-甲状腺轴系统处于一种特殊的应激状态;同时,母体免疫状态也产生变化,因此对甲状腺激素的产生和代谢均有一定影响。
国内外文献报道,妊娠合并甲状腺功能减退症和亚临床甲状腺功能减退症的发病率较高,对妊娠结果和后代神经发育的影响,近年来也引起内分泌、围产医学和优生学界的高度重视。
我们对不同妊娠阶段孕妇亚临床甲状腺功能减退症的患病率进行了分析,以期对以后的筛查工作做进一步的指导。
随访145名孕妇,年龄21~44岁,初次筛查时妊娠早期23人,妊娠中期51人,妊娠晚期71人。
其中既往有甲状腺相关病史者11例:
甲状腺功能减退症正规治疗者2例,甲状腺功能减退症未治疗者2例,甲状腺功能亢进治疗病情控制者2例,有其他甲状腺疾病史者5例(包括甲状腺腺瘤、甲状腺肿);否认既往甲状腺病史134例:
孕程中筛查发现无明显临床症状的亚临床甲状腺功能减退症35例。
研究发现,妊娠早期和中期亚临床甲状腺功能减退症的患病率为17%,妊娠晚期的亚临床甲状腺功能减退症的患病率为30%。
由于孕妇本身生理状态的改变,TSH在妊娠期间的参考范围目前尚缺乏统一的标准。
国外报道,非妊娠期妇女的血清TSH浓度的参考范围是0.45~4.5mIU/L,但是近期的数据显示,超过95%的正常人TSH水平低于2.5mIU/L。
而TSH介于2.5~4.5mIU/L者发展为甲状腺功能减退症的风险增加。
因此有学者建议将妊娠期妇女血清TSH的上限参考范围降低为2.5mIU/L,但更多学者认为这只增加了亚临床甲状腺功能减退症的诊断,并无证据显示有益于甲状腺功能减退症的治疗。
因此是否降低TSH的上限参考值还未达成共识。
根据孕妇甲状腺功能的生理性改变,提示重新制定妊娠期血清TSH的参考范围的必要性。
若采用非妊娠期的血清TSH参考值来评估孕妇的甲状腺功能,有可能漏掉近1/3的亚临床甲状腺功能减退症的孕妇。
抗甲状腺自身抗体包括TPOAb和TGAb,是反映自身免疫性甲状腺疾病的特异指标,也是分析亚临床甲状腺功能减退症的病因和评估其预后的重要指标。
以往认为只要孕期甲状腺功能在正常范围内.则对妊娠就无不良影响。
但研究了69例有早期胚胎丢失、胎儿死亡及先兆子痫而甲状腺功能正常患者后,发现血清中抗甲状腺抗体分别为37.9%,40.9%和33.3%。
较对照组14.5%明显升高,差异有统计学意义。
检测了700例有复发性流产史及200例正常人,其血清中的抗甲状腺抗体的阳性率分别为22.5%和14.5%。
Lazarus等们研究发现,在孕14周时,约有l0%的孕妇血清中存在TPOAb,其妊娠期亚临床甲状腺功能减退症的危险性较阴性者明显升高。
研究发现,在妊娠早期TPOAb阳性的孕妇,即使甲状腺功能在正常范围,其胎儿亦有可能发生智力发育缺陷,且其新生儿低体质量率及妊娠期间流产、早产的发生率均有所上升。
因此,TPOAb的检测也非常重要。
国内外文献认为妊娠期的亚临床甲状腺功能减退症包括三种情况:
①亚临床甲状腺功能减退症:
血清TSH增高,FT。
正常;②低T4血症:
血清TSH正常,FT4减低;③TPOAb阳性。
因此是一种广义的亚临床甲状腺功能减退症。
基于在国内外学者的研究中以上三种情况对于妊娠结果和后代发育均有影响,本文采用这种广义的定义来讨论。
妊娠亚临床甲状腺功能减退症
妊娠期亚临床甲状腺功能减退症的患病率约2%~5%,其病因有自身免疫性甲状腺炎、碘过量、医源性原因(甲状腺手术、抗甲状腺药物等)、萎缩性甲状腺炎等。
普通意义上的“亚临床甲状腺功能减退症”,仅指血清促甲状腺素(TSH)水平升高,游离甲状腺素(FT4)水平正常,已排除其他原因引起的血清TSH升高。
亚临床甲状腺功能减退症可对妊娠结果和后代神经发育产生重大影响,已经引起临床各学科的高度重视[2]。
一、妊娠亚临床甲状腺功能减退症的定义及患病率
妊娠亚临床甲状腺功能减退症的定义是[2]①亚临床甲减:
血清TSH水平升高,FT4水平正常;②单纯低甲状腺素(TT4)血症;③甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性。
三种情况可以单独存在,也可以重叠存在。
国外文献报告,妊娠临床甲减的患病率为0.3%~0.5%,亚临床甲减的患病率为2%~5%,育龄妇女甲状腺自身抗体的阳性率为5%~15%[1,2]。
由于妊娠期机体的免疫抑制,妊娠12周后,血清甲状腺自身抗体阳性率明显降低。
因此,抗体检测最好在孕早期进行。
国内调查显示[3],在碘摄入适量时,妊娠前半期临床甲减患病率为0.37%~1.03%(孕4周和8周)妊娠4周~20周妇女亚临床甲减患病率为4.53%~6.15%;低T4血症的患病率为1.11%~3.69%。
齐昊等以血清TSH>2.5mIU/L为升高,调查145例孕妇,妊娠早、中、晚期亚临床甲减分别为17%、17%和30%;孕期新出现的病例35例,占24%[4]。
如果采用普通人群亚临床甲减的诊断标准[5],则妊娠合并亚临床甲减的患病率只有0.26%。
二、妊娠亚临床甲状腺功能减退症的诊断标准
国外文献报告,普通人群临床甲减患病率为0.8%~1.0%,发病率为3.5/1000;亚临床甲减患病率为4%~10%[6]。
诊断亚临床甲减的关键是血清TSH水平的正常参考范围。
对于普通人群而言,一般将其设定在0.3~4.5mIU/L。
但是,妊娠早期血清TSH水平明显减低,比非孕妇女降低约30%~50%[4]。
李佳等人报告的结果显示[7],妊娠早、中、晚期血清TSH的中位数和正常参考范围分别为1.12(0.13~3.93)mIU/L、1.30(0.26~3.50)mIU/L和1.55(0.42~3.85)mIU/L。
妊娠4周、8周、12周和16周TT4中位数分别为114.93nmol/L、122.78nmol/L、144.79nmol/L和150.58nmol/L。
妊娠24周~32周,TT4中位数比非妊娠对照组升高46%~55%。
在诊断妊娠甲状腺功能减退时,应当采用妊娠月份特异性TSH和T4的正常参考范围。
作者认为[7],妊娠8周和12周血清TSH的上限分别为3.80mIU/L和2.96mIU/L,可以作为筛查妊娠亚临床甲减的标准。
妊娠8周和12周血清TT4的下限分别为84.7nmol/L和78.6nmol/L,可以作为筛查妊娠低T4血症的标准。
如果用非妊娠人群的正常参考范围对妊娠前半期女性进行甲状腺疾病的诊断,则将有1.83%的亚临床甲减妊娠女性被漏诊。
我们以为,如果有本地区妊娠月份特异性TSH和T4的正常参考范围,尽量采用本地区的参考范围进行妊娠亚临床甲状腺功能减退症的诊断,否则可参考李佳等人的标准。
当然也有调查结果显示[8],正常孕妇早中晚孕期血清TSH上限均为4.5mIU/L;TT4下限分别为93.8nmol/L、88.6nmol/L和86.9nmol/L。
可能与地区差异和方法差异等因素有关。
三、妊娠期亚临床甲状腺功能减退症的筛查
研究发现,妊娠17周患亚临床甲减而未给予甲状腺素治疗的母亲,其所生子女7~9岁时的智商(IQ)较同龄对照组降低7分[2]。
国内研究结果显示[9],妊娠16周~20周母亲亚临床甲减组后代智力评分比对照组低8.88分,运动评分比对照组低9.98分。
胎儿需要甲状腺素来保证正常的脑发育。
妊娠第20周,胎儿甲状腺功能才能完全建立,合成和分泌足量的甲状腺激素。
在此之前,胎儿的甲状腺激素主要来源于母体,特别是在妊娠早期(12周前)胎儿的甲状腺激素完全依赖母体提供。
Haddow等对1126例孕妇的研究结果显示,妊娠9~13周时TSH中位数为1.00mIU/L,妊娠15~21周时为1.29mIU/L[2]。
2004年4月,在美国召开的“母体甲状腺功能对妊娠和后代影响”的专题研讨会首次提出:
妊娠期血清TSH的上限设定为2.5mIU/L。
超过这个上限值者不适宜怀孕,已经妊娠者给予甲状腺素补充治疗。
目前,国际内分泌学界对妊娠亚临床甲状腺功能减退症的常规筛查还存在争议,因此,2007年,美国内分泌学会的临床指南分会与美国内分泌学会(ES)、美国甲状腺学会(ATA)、欧洲甲状腺学会(ETA)、亚太地区甲状腺学会(AOTA)、拉丁美洲甲状腺学会(LTA)共同颁布的《妊娠和产后甲状腺异常处理指南》(美国《指南》)建议采取对高危人群筛查的策略[10]。
下述十类人群已被列入高危人群:
①具有甲亢、甲减或甲状腺叶切除的历史。
②具有甲状腺疾病的家族史。
③甲状腺肿。
④甲状腺自身抗体阳性。
⑤临床症状和体征提示甲状腺高功能或者低功能,包括贫血、低钠血症、高胆固醇血症。
⑥1型糖尿病。
⑦其他自身免疫病。
⑧检查不孕症时,同时测定TSH。
⑨具有头颈部的放射治疗病史。
⑩具有早产病史者。
Vaidya等通过监测孕妇血清TSH、T4、FT4甲状腺相关抗体,得出台下结论[10]:
如果依据美国指南推荐仅对具有甲状腺疾病个人史或家族史或其他自身免疫性疾病史的高危人群进行相关筛查,将会有30%的临床或亚临床甲状腺功能减退症病人被漏诊。
另外,流产史更应当被列入。
因为,我国实行计划生育政策,育龄妇女一般只生一胎。
早产的新生儿如果存活,就没有机会生第二胎了。
1999年即有人主张对妊娠妇女和所有计划怀孕者常规进行TSH检测[11]。
近来,主张对育龄妇女全面进行甲状腺功能筛查的呼声不断[7]。
有人主张对于有自身免疫疾病或甲状腺疾病家庭史的妇女应该从19岁开始复查[12]。
筛查项目包括血清TSH、T4和TPOAb,这三项甲状腺异常都会对后代智力造成影响[9,13]。
有报道母体甲状腺自身抗体还与新生儿甲亢有关[13]。
我们支持对计划怀孕和妊娠妇女进行全面筛查的观点,因为,检出亚临床甲状腺功能减退症,可以避免许多产科并发症的发生。
并且给许多因甲状腺功能异常而导致的不孕患者带来福音,进一步提高甲状腺疾病相关性不孕的诊治水平。
在孕早期检出孕妇亚临床甲状腺功能减退症,并进行干预,其新生儿预后比新生儿筛查时再检出者更好。
另外,全面筛查尚可发现临床甲状腺功能减退症和临床甲状腺功能亢进症、亚临床甲状腺功能亢进症等其他甲状腺功能改变。
四、亚临床甲状腺功能减退症与不孕不育
亚临床甲减可造成不孕不育,美国《指南》要求在检查不孕时,同时检测血清TSH水平。
高泌乳素血症,下丘脑-垂体区器质性病变、闭经、月经稀发、月经不规律和(或)无排卵、月经规律但不排卵均可导致女性不孕。
而这些情况均可能是甲状腺功能改变所致,或者可导致甲状腺功能改变,甲状腺素替代治疗效果良好[14]。
在240例闭经、月经紊乱患者中,血清TSH水平异常者占10.4%,比对照组(1.4%)明显升高。
其中TSH升高者占6.2%,降低者占4.2%[15]。
在女性不育患者中,甲状腺自身抗体(TgAb、TPOAb)是免疫因素导致不育的重要原因之一。
1990年即发现甲状腺抗体与复发性流产有关[16],有早期胚胎丢失、胎儿死亡及先兆子痫而甲状腺功能正常的患者,血清抗甲状腺抗体分别为37.9%、40.9%和33%,阳性率明显高于对照组的14.5%。
研究显示[17],TPOAb阳性者更易分娩低出生体重和大于胎龄儿(LGA),危险分别增高1.7倍和2倍。
TPOAb和TgAb阳性者的新生儿围产期死亡率较阴性者增加2~3倍。
80%的TSH升高者同时的甲状腺抗体阳性,说明亚临床甲减和TPOAb阳性可能共同构成围产期死亡的危险因素,但TPOAb阳性本身也可能有独立作用。
亚临床甲减所引起的排卵障碍,如果单纯行促排卵治疗,而不进行甲状腺素替代治疗,即使恢复排卵,进而受孕,其妊娠结局往往欠佳。
王县[18]调查的38例有早期流产史的亚临床甲状腺功能减退病人的妊娠结局表明,血清TSH水平为4.0~7.0mIU/L、7.1~10.0mIU/L和≥10.1mIU/L的患者分别为21例、15例和2例,流产者分别为66.7%(14/21)、86.7%(13/15)和100%(2/2)。
正常女性从20岁后期开始,生殖能力即开始下降,而不是人们原来认为的始于30岁中期[19],在判断亚临床甲减引起的不孕时,我们以为应当以血清TSH水平1.9mIU/L为上限。
因为,临床上已经发现TSH水平为4.76mIU/L的19岁女性还能正常受孕,在而血清TSH水平为2.74mIU/L的26岁女性却已患不孕2年。
该患者后来经过甲状腺素替代治疗3个月后,顺利受孕,并足月生产一健康男婴。
不过,亚临床甲减时,不孕比受孕可能更好,流产比不流产好。
不孕和流产者会继续寻找原因,最终有可能发现亚临床甲减并接受治疗;而受孕的亚临床甲减孕妇,如果没有在孕早期接受亚临床甲减的筛查和干预,不但会使流产、早产等产科伴发症显著增加,而且顺利完成妊娠者,对其后代智力等方面所造成的影响将不可挽回。
这将严重影响人口质量,给家庭和社会带来更大的负担!
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