医院感染管理常规检查标准DOC.docx
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医院感染管理常规检查标准DOC.docx
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医院感染管理常规检查标准DOC
项 目
分
值
基 本 要 求
考 评 内 容
扣分
标准
得
分
检 查 方 法
一、病区
环境要求
65
1、有医院感染管理制
度、消毒隔离制度、医
务人员防护制度等
无制度或不严格遵守制
度扣 10 分,制度不全,
酌情扣分
10
院感质控小组不定
期到病房进行现场
检查,并作评估。
2、病区常规消毒(桌
面、地面等)并有记录
记录不全酌情扣分,病
区内环境脏乱不得分
3
3、定期消毒病床,病
人床单、被套、枕套须
每周更换不少于 1 次,
并有记录
未定期消毒病床更换被
套,或每周更换床单、
被套不足 1 次,不得分。
记录不完善每次扣 0.5
5
3、病房床头柜应一桌
一抹布用后消毒
病区内未做到一桌一抹
布
2
4、病人出院、转科或
死亡后,病床必须进行
终末消毒。
遇有血液、
体液污染床单或衣物时
应当及时进行消毒
被体液、血液污染后的
床单、被套未及时更换
5
未设有终末消毒登记本
5
进行终末消毒后未及时
登记
2
5、病室内定时通风,
必要时进行空气消毒,
遇污染时应立即消毒
在病房走廊清点更换下
的衣物、被褥等
2
病室未定时通风换气
2
病床有污染未及时处理
3
6、医用垃圾与生活垃
圾分开装运;感染性垃
圾置于黄色塑料袋中或
写有明显标实
医用垃圾与生活垃圾未
分开装运
5
塑料垃圾袋未密封运送
3
感染性垃圾无明显标记
5
7、治疗室、厕所等应
分别设有专用拖把,标
记明确,分开清洗、定
期消毒
未在治疗室、厕所设置
专用拖布
5
专用拖把未分开清洗、
定期消毒
3
8、便器应固定使用、
保持清洁,定期消毒和
便器管理混乱或未进行
定期消毒和终末消毒
5
普通病区:
日期:
考核得分:
1
医院感染管理常规检查标准(100 分)
终末消毒
二、治疗
室、处置
室、换药
室、注射
室等诊疗
区域医院
感染管理
22
9、治疗室、换药室、
处置室、注射室应布局
合理、三区明确、标志
清楚
治疗室、处置室、换药
室、注射室未分“三区”
5
院感办、院感质控
小组不定期抽查
洁、污物品未放置混乱
3
10、治疗车上的物品应
排放有序:
上层为清洁
区,下层为污染区
治疗车上的物品未按要
求放置,发现一次
2
11、治疗室、治疗盘应
配备足够数量的快速手
消毒液
未配备快速手消毒液
2
12、使用后的一次性医
疗垃圾必须按规定分类
处理,锐器盒不得过满。
科室有运送交接登记
未分类处置医疗垃圾
2
锐器盒未及时更换,或
无运送记录
1
医疗垃圾生活垃圾混放
3
治疗室、处置室、换药
室、注射室等诊疗区域
脏乱
3
三、院感
病例报告
情况;及
抗菌药物
合理使用
管理情况
14
13、建立院内感染病例
上报记录本,并及时上
报院感办;
抗菌药物使用合理,
细菌培养药敏试验不低
于接受抗菌药物患者
30%
院感病例漏报 1 例
5
有抗菌药物分级管理规
定并执行
1
无指征用药一次
5
抗菌药物使用细菌培养
送检率≤30%
3
2
项 目
分
值
基 本 要 求
考 评 内 容
扣分
标准
得
分
检 查 方 法
发热门诊、急诊
与病房留观室的
医院感染管理
100
1、有相应的医院感染
管理制度、医务人员防
护制度、特殊病区消毒
隔离制度
无相关制度,缺 1
项扣 2 分
6
院感质控小组查
看相关制度
2、布局合理,清洁区、
半污染区、污染区“三
区”分明,有明显的标
志
未分三区
10
质控小组现场查
看
各区标志不清楚
5
3、诊疗区内配有快速
手消毒液
不符合要求
2
4、医务人员出入病区
须换鞋或穿鞋套
无鞋套或不按要求
执行
2
5、保持室内环境清洁、
空气清新。
每日空气净
化不少于 2 次,空气消
毒记录保存
室内环境脏乱
3
空气消毒每日少于
2 次,缺 1 次
3
质控小组查看空
气消毒记录
6、医疗垃圾分类收集。
使用后的锐器须置入锐
器盒中,等待专人回收
销毁处理
医疗垃圾混放
8
质控小组现场查
看
锐器盒未能及时更
换
5
盛装一次性医疗垃
圾的垃圾桶未使用
专用医疗垃圾带
3
无运送交接记录
5
7、每日行常规消毒,
并有记录
1 次不合格
5
质控小组查看使
用中消毒制剂化
学监测记录
8、每月对空气消毒效
果、物体表面消毒情况
进行生物学监测 2 次,
并保存监测结果
1 次未做
5
院感办定期检查
登记
未登记监测结果
10
院级质控小组定
期检查记录
登记结果缺 1 次
3
3
医院感染管理常规检查标准(100 分)
感染疾病科(发热/肠道门诊)日期:
考核得分:
项目
分值
基本要求
考 评 内 容
扣分
标准
得分
检查方法
一、内镜科室
诊疗器械消毒
管理
15
1、有内镜科室医院感染
管理制度、医务人员个人
防护制度、硬式、软式内
镜清洗、消毒流程
查看制度、职责缺
1 项扣 2 分
6
查看相关制度
2、有卫生部文件《内窥
镜清洗消毒技术操作技术
规范》
查无相关文件
4
查看相关文件
3、专科医务人员必须掌
握内镜器械的维护、清洁、
消毒灭菌技术
医务人员清洁、消
毒流程不符合规范
5
现场查看
二、消毒灭菌
要求
24
1、进入病人组织的诊疗
器械,必须达到一人一用
一消毒或灭菌
不符合规范要求 1
次
3
随时抽查
2、一次性诊疗用品不得
重复使用
一次性诊疗用品复
用
3
随时抽查
3、进入人体无菌组织的
各类诊疗器械用品使用前
取样(一项超出规
定的细菌菌落范围)
2
随时取样抽查,
送检做生物学
9、无过期灭菌物品
发现 1 个过期灭菌
包
5
院感质控小组现
场抽查
10、有专用拖把,且标
记清楚
无专用拖把或无标
记
3
11、定期组织消毒隔离、
院感知识学习。
医务人
员熟悉防护各种用品使
用及《手卫生规范》
查看培训记录
5
质控小组现场查
看
无隔离用品
10
现场考核
2
医院感染管理常规检查标准(100 分)
内镜室 日期:
考核得分:
4
必须灭菌或高水平消毒
(腹腔镜、纤支镜、关节
镜、膀胱镜、活检钳、高
频电刀等等)
监测
4、清洗纱布一镜一用一
废弃,清洗刷一用一消毒,
多酶洗液一镜一更换
一项未做到
3
质控小组随时
检查
5、清洗消毒登记内容
(病人姓名、编号、清洗
时间、消毒剂名称、消毒
时间以及操作人员姓名
登记内容不完整,
缺 1 项
1
查看记录
病人接受诊疗前未
接受肝功能、乙肝
表面抗原检查,或
无相关记录
2
6、定期取样自查诊疗器
械的消毒灭菌效果 1 次
未做到每季度一次
的生物学取样监测
5
控感办随时检
查
查无监测记录,或
记录不全,缺 1 次
5
查看记录本
三、医务人员
个人防护
18
1、对诊疗器械进行清洗、
消毒、灭菌时应当注意个
人防护,正确使用防护用
品
医务人员不能正确
掌握个人防护措施
3
检查小组现场
提问
防护用品:
防护服、
围裙、护目镜、口
罩、、工作帽、橡胶
手套等,缺 1 项
2
现场查看
穿、脱防护衣和其
它防护物品流程不
规范
1
随时检查
2、诊疗操作时,必须戴
口罩、帽子、手套;可能
发生病人血液、体液喷溅
时,必须戴防护眼镜
应配戴防护眼镜,
但未戴
3
随时检查
不能正确掌握洗手
方法
2
现场查看
操作后未按规定洗
手或进行手的消毒,
发现 1 次
2
现场检查
3、每次操作前、后应当
严格洗手或进行手消毒
未按要求及时更换
手套
3
现场检查
4、戴手套操作时,每治
5
疗 1 个病人更换 1 付手套,
并洗手或消毒手
脱去手套后未按规
定洗手或进行手消
毒 1 次
2
现场检查
四、内镜诊疗
器械的清洗、
消毒与灭菌
27
1、采用机器消毒的内镜,
机洗前须先手工清洗。
内
镜及附件置于清洗槽内清
洗消毒流程:
水洗、酶洗、
清洗、消毒、冲洗、干燥
备用
机洗前未手工清洗,
发现 1 次
2
随时检查
清洗、消毒流程不
符合规范
5
现场查看操作
清洗后未擦干或烘
干
5
2、存放于无菌容器中的
设备,一经打开,有效期
不得超过 4 小时
无菌物品超过有效
期使用
5
随时抽查
3、凡需要采用化学消毒
制剂消毒的器械,须全部
浸泡在消毒液中
不符合规范要求 1
次
2
现场检查
4、内镜附件需用超声清
洗器清洗 10 分钟
不符合规范要求 1
次
3
现场查看
5、器械使用前,应当用
无菌水将残留的消毒制剂
冲洗干净
不合格 1 次
5
现场查看
五、内镜诊疗
区域环境要求
16
1、每日定时进行空气净
化不少于 2 次,记录保存
未做 1 次
2
查看空气净化
记录
2、每日对诊疗区域、物
体表面进行常规清洁、消
毒至少 1 次
未做到 1 次
2
随时抽查
诊疗环境脏乱
3
3、定期对消毒制剂进行
化学浓度监测
缺 1 次监测记录
2
查看监测记录
4、医疗废物分类处置,
有标实
未分类处置
5
现场查看
无标志
2
6
项 目
分
值
基 本 要 求
考 评 内 容
扣分
标准
得
分
检 查 方 法
一、口腔诊疗器
械消毒管理
15
1、有口腔科医院感
染管理制度、各级人
员责任制度、医务人
员个人防护制度、器
械消毒制度
查看制度、职责缺 1
项扣 2 分
8
查看相关制度
2、有卫生部颁发的
《口腔诊疗器械消毒
技术操作规范》文件
查无相关文件
5
查看相关文件
3、口腔科医务人员
必须掌握口腔诊疗器
械的维护、清洁、消
毒灭菌技术
医务人员清洁、消毒
流程不符合规范
2
现场查看
二、消毒灭菌要
求
30
1、进入病人口腔的
所有诊疗器械,必须
达到一人一用一消毒
或灭菌
不符合规范要求 1 次
3
随时抽查
2、一次性诊疗用品
不得重复使用
一次性诊疗用品复用
5
随时抽查
3、凡接触病人伤口、
血液、破损粘膜或者
进入人体无菌组织的
各类口腔诊疗用品使
用前必须达到灭菌
(包括手机、车针、
根管治疗器械、拔牙
器械、手术器械、牙
周治疗器、敷料等)
一项做不到
2
随时抽查
4、接触病人体液、
血液的修复、正畸模
型等物品,操作前必
须消毒
一项做不到
3
随时抽查
5、治疗台及配套设
施应每日清洁、消毒,
未做到治疗台每日清
洁、消毒
5
查看记录
口腔科 日期:
考核得分:
7
医院感染管理常规检查标准(100 分)
偶遇污染时及时清洁、
消毒
遇血液、体液污染后
未及时清洁消毒
2
检查小组随时检
查
6、每月定期监测诊
疗器械消毒灭菌情况
一次
未做到每月一次的生
物学监测
5
控感办随时检查
查无监测记录,或记
录不全,缺 1 次
5
查看记录本
三、医务人员个
人防护
20
1、对口腔诊疗器械
进行清洗、消毒、灭
菌时应当注意个人防
护
医务人员不能正确掌
握个人防护措施
3
检查小组现场提
问
防护操作不规范
2
现场查看操作情
况
常规诊疗操作时未戴
口罩、帽子、手套 1
次
2
随时检查
2、诊疗操作时,必
须戴口罩、帽子、手
套;可能发生病人血
液、体液喷溅时,应
当戴防护眼镜
应配戴防护眼镜,但
未戴
3
随时检查
无六步洗手示意图
2
查看资料
未按规定洗手或消毒
手,发现 1 次
3
现场检查
3、每次操作前、后
应当严格洗手或进行
手消毒
未按要求及时更换手
套
3
现场检查
4、戴手套操作时,
每治疗 1 个病人更换
1 付手套,并洗手或
消毒手
未按规定洗手或进行
手消毒 1 次
2
现场检查
四、口腔诊疗器
械的清洗、消毒
与灭菌
25
1、口腔诊疗器械使
用后,应当及时用流
动水彻底清洗,清洗
方法必须符合要求
未及时清洗
2
随时检查
未做到手工刷洗或专
用设备清洗
2
现场查看操作
清洗后未擦干或烘干
2
现场查看操作
2、存放于无菌容器
中的设备,一经打开,
有效期 不得超过 4
小时
无菌物品超过有效期
使用
5
随时抽查
3、凡需要采用化学
消毒制剂消毒的器械,
须全部浸泡在消毒液
中
不符合规范要求 1 次
2
现场检查
8
4、消毒液、灭菌容
器须定期更换,标明
名称、更换时间
未定期更换消毒剂、
灭菌包
5
现场查看
未标明开启、更换时
间
5
现场查看
5、器械使用前,应
当用无菌水将残留的
消毒液冲洗干净
未做到 1 次
2
现场查看
五、口腔科诊疗
区域环境要求
10
1、高压灭菌消毒必
须有记录
未做 1 次
2
查看空气净化记
录
2、每日对诊疗区域、
物体表面进行常规清
洁、消毒至少 1 次
未做到 1 次
2
随时抽查
诊疗环境脏乱
1
3、定期对消毒制剂
进行化学浓度监测
1 次不合格
1
查看监测记录
4、医疗废物分类放
置,有标实
未分类收集
2
现场查看
无标志
2
项 目
分
值
基 本 要 求
考 评 内 容
扣分
标准
得
分
检查方法
一、环境卫
生要求、消
毒隔离
40
1、有物品运送流程,并按
要求执行,不得逆行
无运送流程
3
院感质控小
组随时检查
逆行 1 次
1
2、各项医院感染管理制度
齐全,并严格执行。
管理制度缺 1 项
2
未遵行制度执行
2
3、保持环境清洁、整齐,
每日对物体表面常规消毒
至少 1 次
环境脏乱
3
无消毒记录
5
记录不完整,缺 1 次
0.5
4、确保每日空气消毒不少
于 2 次
无空气消毒记录
3
不足 2 次,缺 1 次
2
5、每月对空气、物体表面
消毒效果、医务人员洗手
情况进行生物学监测
无监测结果登记本
5
未做 1 次
5
消毒供应室 日期:
考核得分:
9
医院感染管理常规检查标准(100 分)
未登记 1 次
0.5
6、设有专用拖把,且有清
楚标实
无专用拖把
5
无标志或标志不清
3
二、各类物
品管理
1、消毒与未消毒物品,污
染与清洁物品分开放置
物品混放
10
院感质控小
组现场检查
2、无菌物品专人负责,专
柜放置,按照日期顺序排
列
1 次不符合要求
2
3、无菌物品包装符合要求,
无渗漏、破损、潮湿、过
期包。
一次性医疗用品无
过期
发现 1 个过期包
3
无菌物品包装不合格 1
项扣 2 分
6
4、各类无菌包必须有标签,
标明名称、消毒时间、指
示带
无标签或标签不明
5
无指示带
5
5、物品清洁、包装、消毒、
灭菌操作规范
1 项不合格
5
6、消毒剂浓度达标,定期
监测,按时更换
浓度不达标
1
现场检查各
项记录及执
行情况
无监测记录
2
未及时更换
5
7、完善回收、消毒洗涤、
灭菌、存储、发送等过程
的记录
每个环节,缺 1 项扣 1
分
5
8、下收、下送车洁污分开,
保证每日清洁
未做到洁、污分开
2
质控小组现
场检查
未清洁、消毒
1
9、压力蒸汽灭菌锅有专人
负责,持证上岗。
定期对
装置进行工艺、化学、生
物学监测,并有完整记录
无持证专人负责
2
院感质控小
组查阅各项
记录
生物监测每月 1 次
5
B—D 实验缺 1 次
4
10
项 目
分
值
基 本 要 求
考 评 内 容
扣分
标准
得
分
检 查 方 法
一、手术室
内医院感染
管理
50
1、布局合理,分区明确
并有标实。
2、区域内环境清洁、整
齐,严格执行卫生、
消毒制度。
地面必须
湿式清扫,每周固定
做总消毒不少于 1 次
3、,排水系统良好便于
清洁消毒,手术室保
持干燥。
4、有手术室医院感染管
理制度、消毒隔离制
度。
5、严格执行消毒灭菌制
度及无菌技术操作规
程,加强消毒灭菌质
量监测。
6、严格限制室内人员数
量。
1、布局不合理
3
1、 院感质控小
组不定期到
病房进行现
场检查,并
作评估。
2、 院感办“手
术室行政查
房内容”。
2、未按规定分区
5
3、分区无标志或标志
不清楚,缺一处
2
4、无良好排水系统
5
5、环境脏乱
5
6、无手术室医院感染
管理制度
5
7、无手术室消毒隔离
制度
5
8、术者外科洗手操作
规程不符合规范,发现
1 次
5
9、穿、脱隔离衣,手
术铺巾顺序不正确,1
次
5
10、未按要求做周总消
毒,记录缺 1 次
5
11、术中手术间内参观
者超过一定数量
5
二、器械物
品消毒隔离
管理
50
1、手术器具必须一人一
用一灭菌。
备用刀片、
剪刀等器具须采用小
包装压力蒸汽灭菌。
2、非一次性使用的麻醉
用品定期清洁、消毒,
接触病人后必须保证
一用一消毒。
3、洗手刷一用一灭菌。
4、每次手术后,手术间
应进行终末消毒,并
设有终末消毒记录本。
5、接送病人的平车定期
消毒,定期清洁车轮。
1、未做到一人一用一
灭菌
5
2、非一次性用品无定
期清洁、消毒记录缺 1
次
5
3、接触病人用品未做
到一用一消毒。
5
4、手术后终末消毒记
录缺 1 次
5
5、未做到洗手刷一用
一灭菌
5
6、常规消毒记录中包
括消毒车消毒记录
5
7、缺打包消毒记录一
次
5
医院感染管理常规检查标准(100 分)
手术室 日期:
考核得分:
用品需按规定分类处
置,锐器物必须置于
11
锐器盒中。
7、手术垃圾分类包装于
有标实的黄色塑料袋内,
封闭运送。
8、各种消毒剂未标明
名称、浓度、更换日期,
发现 1 次
5
9、使用后的一次性医
疗废弃物如手术衣、输
液器等未按要求处理,
发现 1 次
5
10、查无一次性医疗废
弃物使用登记本
5
12
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- 关 键 词:
- 医院 感染 管理 常规 检查 标准 DOC