关于深化医药卫生体制改革的意见征求意见稿解读南方周末_精品文档Word下载.docx
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南方周末:
《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》(以下简称征求意见稿)相当全面,但看起来有些乱,理解起来也比较困难,感觉有点像走迷宫。
顾昕:
我觉得这是它广遭诟病的一大原因。
据参与写作的人透露,征求意见稿的结构是所谓的“四梁八柱”。
四梁是公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系。
八柱是管理体制、机构运行机制、投入机制、价格形成机制、监管机制、科技创新与人才保障机制、信息系统和法律制度。
从实际文本看,我的感觉是四个梁子没架稳,八根柱子也没立起来,与其说是迷宫,不如说是一个建筑工地。
但这没关系,因为这只是征求意见稿,大家还有参与建筑新医药卫生体制的机会,而且征求意见稿中的亮点也很多,为中国的医药卫生体制改革指出了三条阳关大道。
第一条阳关道:
走向全民医保
◆看病治病费用的大头由医保机构来支付,“看病贵”的问题就解决了。
当然,老百姓会多交些医保金,但政府的补贴也会提高。
低收入者可能没钱缴费,政府会通过医疗救助制度帮助他们参保。
◆有了全民医保,医院慈善化的压力就减轻很多,看病治病的多了,医院医生的收入自然就多了,医药企业的收入自然就多了。
大家可能没有注意到,每次新医改方案有什么风吹草动,股市中的医药板块就上下波动。
建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系算是其中一条吧?
我知道你一贯主张走向全民医保。
是的。
我最近把有关的研究结集出版,书名就定为《走向全民医保》。
基本医疗保障体系的主干是三大公立医疗保险,即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗,再加上城乡医疗救助制度。
全民医保意味着人人缴费,至少参加一个公立医疗保险;
低收入者可能没钱缴费,政府通过医疗救助制度帮助他们参保。
老百姓参加公立医疗保险,缴费水平是不高的,一年最多也就几百元,但是保障的水平自然也就受到限制,不可能所有医药费用都由医保机构埋单,因此如果大家有需要,可以参加商业性医疗保险作为补充。
征求意见稿这一部分还提出,公立医疗保险的筹资水平将会提高,也就是说,老百姓的缴费水平会提高,政府的补贴水平也会提高。
这样一来,医保机构把大家看病治病的钱平时就筹集起来,大家看病治病时就不用一下子掏很多钱,只需付自付的那一部分就行了。
说白了,看病治病费用的大头由医保机构来支付。
这样,“看病贵”的问题就解决了。
当然,不可能一夜之间就实现这一点,但全民医保的轨道已经铺好,列车也启动了。
全民医保对老百姓的好处是显而易见的,对医疗卫生领域的其他利益相关者又意味着什么呢?
对医院以及医护人员有莫大的好处。
现在,老百姓都不满医药费用增长太快,把矛头指向医院,希望医院便宜,搞成廉价商店。
但是,如果这样的话,医护人员岂不是要喝西北风,那么学医的人会越来越少,最后倒霉的是老百姓。
医生少了,名医自然就会少,最后我们大家都“看病难”。
其实,这样的情形现在已经发生了。
中国有钱人家的孩子,有几个学医的?
有了全民医保,医院慈善化的压力就减轻很多了。
与此同时,如果没有全民医保,很多人有病不医,扛着。
有了全民医保,看病治病的人就多了,医疗机构自然收入就多了。
医疗机构收入的一部分自然要用来买药,这当然对医药行业有好处。
对于中央政府和地方政府来说,全民医保意味着公共财政要在基本医疗保障中增加投入,就是所谓的“补需方”,但“补需方”不是政府把补贴直接发给老百姓,而是投入医保基金。
第二条阳关道:
财政投入升级转型并鼓励社会资本参与
◆公共卫生服务主要通过政府筹资,向城乡居民均等化提供。
基本医疗服务由政府、企事业单位和个人三方合理分担费用。
特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。
◆新增财政投入的重点将在公共卫生、农村医疗服务、城市社区卫生服务和基本医疗保障。
对公立医院的拨款短期内不会有大变化。
大中型公立医院,尤其是沿海经济发达地区的大中型医院,并不是新增政府投入的重点。
◆国际上有大约500亿美元的资本正等待进入中国的医疗服务市场,而国内很多上市公司也跃跃欲试。
大中型医院完全可以与社会资本进行战略合作,在各地建分院、办诊所、搞连锁。
医疗服务机构多了,竞争激烈了,大家看病还会难吗?
还怕某些医院涨价吗?
政府出资鼓励并帮助民众参加医疗保险,然后医保机构再为民众看病埋大部分单,是这样一个逻辑关系吗?
正是。
征求意见稿的第十部分,提出要“建立政府主导的多元卫生投入机制”。
具体的方针是:
“公共卫生服务主要通过政府筹资,向城乡居民均等化提供。
基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。
”
其中主要的问题是服务体系的效率问题,以及各地区不平等的问题。
基本医疗服务的费用需要政府、社会和个人分摊,意味着老百姓参加基本医疗保险都需要缴费,而政府也要出钱进行补贴。
城镇职工医保的一部分钱来自单位(也就是所谓的“社会”),政府给予免税待遇,相当于给了一定的补贴。
政府不向医疗机构直接拨款吗?
公立医疗机构的院长和医护人员对此一定很关心。
款还是要拨,但是公共财政的钱流向医疗机构的流向和方式将发生一定的改变。
第一,现行的拨款(例如公立医疗机构人员的工资,尤其是退休者的待遇)在短期内不会有太大的改变,但大家都知道,这部分仅占公立医疗机构收入的一成左右。
第二,征求意见稿第十条告诉我们,新增财政投入的重点将在公共卫生、农村医疗服务、城市社区卫生服务和基本医疗保障。
换言之,大中型公立医院,尤其是沿海经济发达地区的大中型医院,并不是新增政府投入的一般性重点,而是必须根据实际的具体需要加以评估。
当然,政府或许会就某些学科的发展以及特别需要的基本建设,进行专项拨款。
第三,征求意见稿明确,“政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度,使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高”。
值得注意的是,这里所谓的“政府卫生投入”,也包括公立医疗保险支付给医疗机构的钱。
看起来,城市大中型公立医院不可能直接从政府拿到更多的钱了。
是这样。
实际上,这也是正常的。
大家都知道政府用于医疗卫生的资源配置得很不合理,城市多、农村少,在城市中,大中城市又占优势,沿海发达地区又占优势。
因此,公共财政对此进行调整,也是应当的。
那么,沿海发达地区城市的大中型医院如何寻求发展的空间呢?
向社会资本开放。
征求意见稿第十条中有一大段论述“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业”,这是非常具有重要意义的,也是被很多人忽视的。
说白了,王永庆先生想把在台湾享有盛誉的长庚医院在大陆发展,这不是好事吗?
长庚医院是面向老百姓的普通综合医院。
实际上,国际上有大约500亿美元的资本正等待进入中国的医疗服务市场,而国内很多上市公司也跃跃欲试。
医疗服务机构多了,大家看病还会难吗?
这些有品牌的医疗机构说不定就在我们的社区呐!
大家也许怕这些医疗机构为了赚钱会涨价。
其实,有了全民医保,我们看病治病的费用大头由医保付账,怕什么?
再说,医疗机构多了,无论公立还是民营,无论是营利性还是非营利性的,大家一起竞争,还怕某些医疗机构涨价吗?
第三条阳关道:
公立医院走向管办分开
◆目前,公立医院占据了大约八成的医疗服务市场,形成了“行政化”与“商业化”的怪异组合。
管办不分,卫生行政部门也无法成为全行业的监管者。
自己手底下有直属机构,当然不可能做到监管的一视同仁。
◆医改新方案给出了一种可能性,公立医院与行政部门脱离行政隶属关系,公立医院只有规模大小之分,名气大小之分,专科与综合之分,而不再拥有行政级别。
医院管理者不再是干部,而是职业经理人,医护人员(尤其是医生)成为自由职业者。
说到医疗机构了,公立医院如何改革呢?
征求意见稿在“指导思想”这一部分重申了十七大报告中就公立医疗机构改革提出的“四分开”原则,即实行“政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”。
“管办分开”应该是公立医院改革的核心。
公立医疗机构运行机制混乱的核心问题就在于管办不分。
中国的绝大多数具有一定规模的医疗卫生服务机构都是公立的,其中绝大多数又隶属于卫生行政部门,形成了等级化、行政化的事业单位体制。
然而,政府拨款在这些机构的运营费用中仅占很小的比重。
政府既办又管,但是却办不了、管不好。
公立医院占据了大约八成的医疗服务市场,形成了“行政化”与“商业化”的怪异组合。
管办不分的另一个严重后果是监管失灵。
由于管办不分,在很多情况下,行政管理代替了监管,导致行政管理者往往对行政下属的违规行为采取隐瞒、包庇以及大事化小、小事化了的施政态度。
很显然,如果事情闹大了,最后搬家的是干部们的乌纱帽。
大家仔细想一想公立医疗机构出了医疗事故纠纷时的种种怪现象,根源就在这里。
由于管办不分,卫生行政部门也就无法成为全行业的监管者。
因此,推动公立医疗机构的“管办分开”,真是一箭双雕。
一方面促进公立医疗机构改革,给予其更大的发展空间;
另一方面还可以使监管硬起来。
“管办分开”具体如何落实呢?
征求意见稿第九条中明确,“建立和完善医院法人治理结构,明确所有者和管理者的责权,形成决策、执行、监督相互制衡,有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。
具体来说,就是行政脱钩,即公立医疗机构与行政部门脱离行政隶属关系,成为真正独立的法人。
之后,公立医疗卫生机构只有规模大小之分,名气大小之分,专科与综合之分,而不再拥有行政级别。
理事会是法人治理的核心,由医院的所有重要利益相关者代表(包括投资方、医护人员、消费者或公众、供货商等)组成。
政府作为公立医疗机构的出资者,也可以派理事进入理事会。
有人担心公立医院法人化后会成为脱缰野马,这完全是杞人忧天。
医院的管理人员尤其是院长,由理事会选聘并且向理事会负责。
医院管理者不再是干部,而是职业经理人,自然不会操心其行政级别,而是会真正关心其管理的机构在竞争中的地位及其发展。
与此同时,医护人员(尤其是医生)成为自由职业者;
一旦受聘,他们便成为医院的全职或兼职员工。
如此一来,医护人员和医疗机构的管理者可以名正言顺地成为(相对)高收入者。
“以药养医”等乱七八糟的事情会大幅度减少。
现在,医院的院长和医生们都是所谓的“干部”,享受“半公务员待遇”,合法的收入不高,于是只能通过其他途径来增加收入。
这些内容,在征求意见稿中的第十三部分(关于人才保障机制),其实都有阐述,只是表述结构和方式颇为令人困惑而已。
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