普外科专科护理规范及标准_精品文档Word格式文档下载.doc
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(3)指导患者学会观察电极片周围皮肤情况,如有痒痛感及时告诉医护人员。
(三)注意事项
1.根据患者病情,协助患者取平卧位或者半卧位。
2.密切观察心电图波形,及时处理干扰和电极脱落。
3.每日定时回顾患者24小时心电监测情况,必要时记录。
4.正确设定报警界限,不能关闭报警声音。
5.定期观察患者粘贴电极片处的皮肤,定时更换电极片和电极片位置。
6.对躁动患者,应当固定好电极和导线,避免电极脱位以及导线打折缠绕。
7.停机时,先向患者说明,取得合作后关机,断开电源。
二、血氧饱和度监测技术
监测患者机体组织缺氧状况。
1.评估患者:
(1)了解患者身体状况、意识状态、吸氧流量。
(2)向患者解释监测目的及方法,取得患者合作。
(3)评估局部皮肤或者指(趾)甲情况。
(4)评估周围环境光照条件,是否有电磁干扰。
(1)准备好脉搏血氧饱和度监测仪,或者将监测模块及导线与多功能监护仪连接,检测仪器功能是否完好。
(2)清洁患者局部皮肤及指(趾)甲。
(3)将传感器正确安放于患者手指、足趾或者耳廓处,使其光源透过局部组织,保证接触良好。
(4)根据患者病情调整波幅及报警界限。
(1)告知患者不可随意摘取传感器。
1.观察监测结果,发现异常及时报告医师。
2.下列情况可以影响监测结果:
患者发生休克、体温过低、使用血管活性药物及贫血等。
周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测结果。
3.注意为患者保暖,患者体温过低时,采取保暖措施。
4.观察患者局部皮肤及指(趾)甲情况,定时更换传感器位置。
三、造口护理技术
1.保持造口周围皮肤的清洁。
2.帮助患者掌握正确护理造口的方法。
(1)询问、了解患者对护理造口方法和知识掌握程度。
(2)了解患者造口类型及造口情况。
(3)评估患者造口的功能状况。
(4)评估患者自理程度,以决定护理的方式。
(1)协助患者取舒适卧位,必要时使用屏风遮挡。
(2)由上向下撕离已用的造口袋,并观察内容物。
(3)温水清洁造口及周围皮肤,并观察周围皮肤及造口的情况。
(4)用造口量度表量度造口的大小、形状。
(5)绘线,做记号。
(6)沿记号修剪造口袋底盘,必要时可涂防漏膏、保护膜。
(7)撕去粘贴面上的纸,按照造口位置由下而上将造口袋贴上,夹好便袋夹。
(1)向患者解释利用造口袋进行造口管理的重要性,强调患者学会操作的必要性。
(2)向患者介绍造口特点以减轻恐惧感,引导其尽快接受造口的现实而主动参与造口自我管理。
1.护理过程中注意向患者详细讲解操作步骤。
2.更换造口袋时应当防止袋内容物排出污染伤口。
3.撕离造口袋时注意保护皮肤,防止皮肤损伤。
4.注意造口与伤口距离,保护伤口,防止污染伤口。
5.贴造口袋前应当保证造口周围皮肤干燥。
6.造口袋裁剪时与实际造口方向相反,不规则造口要注意裁剪方向。
7.造口袋底盘与造口粘膜之间保持适当空隙(1-2毫米),缝隙过大粪便刺激皮肤易引起皮炎,过小底盘边缘与粘膜摩擦将会导致不适甚至出血。
8.如使用造口辅助用品应当在使用前认真阅读产品说明书,如使用防漏膏应当按压底盘15-20分钟。
9.教会患者观察造口周围皮肤的血运情况,并定期手扩造口,防止造口狭窄。
四、轴线翻身法
1.协助颅骨牵引、脊椎损伤、脊椎手术、髋关节术后的患者在床上翻身。
2.预防脊椎再损伤及关节脱位。
3预防压疮,增加患者舒适感。
(1)了解患者病情、意识状态及配合能力。
(2)观察患者损伤部位、伤口情况和管路情况。
(1)核对患者,帮助患者移去枕头,松开被尾。
(2)三位操作者站于患者同侧,将患者平移至操作者同侧床旁。
(3)患者有颈椎损伤时,一操作者固定患者头部,沿纵轴向上略加牵引,使头、颈随躯干一起缓慢移动,第二操作者将双手分别置于肩部、腰部,第三操作者将双手分别置于腰部、臀部,使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上,翻转至侧卧位。
患者无颈椎损伤时,可由两位操作者完成轴线翻身。
(4)将一软枕放于患者背部支持身体,另一软枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状。
告知患者翻身的目的和方法,以取得患者的配合。
1.翻转患者时,应注意保持脊椎平直,以维持脊柱的正确生理弯度,避免由于躯干扭曲,加重脊柱骨折、脊髓损伤和关节脱位。
翻身角度不可超过60度,避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折。
2.患者有颈椎损伤时,勿扭曲或者旋转患者的头部,以免加重神经损伤引起呼吸机麻痹而死亡。
3.翻身时注意为患者保暖并防止坠床。
4.准确记录翻身时间。
五、化疗药物外渗处理方法
(一)目的
起到消炎止痛作用,促进药物吸收。
防止局部组织溃烂坏死炎症的发生。
(二)实施要点
1、评估
(1)药物对局部组织的刺激性
(2)局部反应:
红、肿、热、痛范围、程度
(3)外渗量
(4)外渗原因
2、操作要点
(1)携用物至患者床旁,进行查对。
(2)向患者说明目的、方法,以取得患者的配合。
(3)评估外渗的部位、面积及皮肤状况。
(4)根据患者外渗的情况,选择合适的进针部位。
(5)消毒皮肤,待干。
(6)取空注射器,尽量回抽残余的药物,再取封闭液,再次查对,排尽空气。
(7)一手绷紧皮肤,一手持注射器15度角进针。
(8)进针长度2.5-3mm或针头的2/3.
(9)固定针栓。
(10)抽回血。
(11)边推药边退针。
(12)根据外渗面积选择呈“扇形”或“菱形”封闭。
(13)合理掌握注药的速度并询问患者有无不适。
(14)注射完毕后快速拔针,按压针眼。
局部冷敷30~40分钟,注意防止冻伤。
(15)整理用物,再次核对。
(16)整理床单位,告知患者注意事项。
(17)洗手,记录护理记录单。
。
(三)注意事项
1、严格无菌操作,无污染。
2、注射安全,方法正确无差错。
3、操作熟练,无出血。
4、关心患者,以病人为中心。
5、植物碱类化疗药物外渗,局部不能冷敷
六、采动脉血与血气分析
通过动脉血气分析可监测有无酸碱平衡失调、缺氧和二氧化碳潴留,判断急、慢性呼吸衰竭的程度。
为诊断和治疗呼吸衰竭提供可靠依据。
1、适应证
(1)各种疾病、创伤、手术所导致的呼吸功能障碍者。
(2)呼吸衰竭的患者,使用机械辅助呼吸治疗时。
(3)抢救心、肺复苏后,对患者的继续监测。
2、准备
(1)用物准备
2ml或5ml注射器,2%碘酒,75%酒精,消毒棉签,无菌棉球,橡皮塞,肝素抗凝剂。
若采末稍血时还需备肝素化的毛纫玻璃管、三棱针、橡皮泥。
(2)病人准备
1、桡动脉、末梢动脉穿刺部位采血,患者体位不受影响,以患者舒适、采血方便为宜。
2、肱动脉穿刺部位采血,患者取坐位或平卧位。
3、股动脉穿刺部位采血,患者取平卧位。
3、操作要点
(1)桡动脉、肱动脉、股动脉采血方法6.1.1用注射器抽取625u/ml肝素钠O.2ml,转动针栓使整个注射器内均匀附着肝素,针尖向上推出多余液体和注射器内残留气泡。
(2)选动脉穿刺部位,触模动脉搏动最明显处,用2%碘酒、75%酒精消毒穿刺部位和术者左手指。
(3)用左手食指和拇指固定动脉,右手持注射器与皮肤呈45.穿刺,若取股动脉穿刺采血则垂直进针,穿刺成功则血液自动流人针管内,色鲜红,采血2ml.6.1.4取血后立即拔针,将针头斜面刺入橡皮塞内,以免空气进人影响结果,若注射器内有气泡,应尽快排出。
将注射器轻轻转动,使血液与肝素充分混合,防止凝血。
用无菌棉球压迫穿刺点5~10分钟。
(4)采取末梢动脉血6.2.1部位:
常用耳垂、手指及足跟部的动脉末稍血。
(5)采血前局部热敷5分钟,使局部轻度充血。
(6)用75%酒精消毒局部,用三棱针快速刺入皮内约3mm,勿用手挤压,使血液自溢,随即接上肿素化的毛细玻璃管,吸满血后用橡皮泥封闭两端,同时用棉球压迫穿刺部位。
(三)注意事项
1、取动脉血液,必须防止空气混入。
2、患者吸氧时应尽量避免采用末稍血。
因吸氧时Pa02大于空气中的氧分压,标本一旦接触空气,血中氧可迅速向空气中弥散,因而使测得的PaO2降低。
3、标本采集好后应立即送检或置入4℃冰箱保存,但不宜超过2小时,以免细胞代谢耗氧,使PaO2及PH下降,PC02升高。
4、取末梢动脉血时,不宜用力挤压穿刺部位,以防淋巴液渗入,影响结果。
5、填写血气分析申请单时,要注明采血时间、患者吸氧方法、氧浓度、氧流量、机械呼吸的各种参数等。
七、备皮技术
1、是利于术区更彻底的消毒以保持术区的无菌,减少外科术后感染的发生率
2、患者术前一日行理发洗澡更衣等清洁卫生工作,并要进行皮肤准备。
即将手术区的毛发、污垢去除一般不剃眉毛小儿也不剃毛。
3、备皮不仅仅是清除手术区体毛那么简单,还包括皮肤的清洗,有时术前还要做皮肤碘伏擦洗等。
(1)了解手术方式确定手术的部位及备皮范围。
(2)患者的病情、体位、自理能力、合作程度及心理状态。
(3)环境温度、光线及遮挡条件。
2、沟通要点
(1)操作前告知患者此次操作的目的、方法、内容。
(2)操作中请患者配合体位。
(3)操作后,根据患者拟行手术方式进行术前指导及健康教育。
3、准备
(1)护士着装整洁,洗手,戴口罩。
(2)物品:
一次性备皮刀、备皮用液体皂、大棉签、治疗巾、手消液、一次性薄膜PE手套、纱布。
(3)环境:
安静、舒适、整洁。
4、备皮范围
原则是超出切口四周各20cm以上。
5、操作要点
(1)操作过程流畅,方法准确、规范、熟练根据手术方式知晓备皮部位、范围。
(2)患者无不适主诉,皮肤无划伤。
(3)物品放置合理。
(4)与患者沟通交流自然、语言文明、态度和蔼、严谨。
(5)关心体贴患者,注意对患者隐私的保护。
1.不要过多暴露患者,避
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