病历书写高血压病诊断分析治疗_精品文档Word下载.doc
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主诉:
咳嗽、发热、头昏1天。
现病史:
昨受凉后出现咳嗽、咳痰,咳出白色泡沫样痰,量少,不易咳出,伴有发热、头昏、恶心、呕吐一次,为胃内容物,非喷射样,非咖啡样,无畏寒、寒颤,无胸痛、咯血,无盗汗,无头痛、肢体麻木及活动不利,无视物旋转、视物模糊,无耳鸣、耳聋,无胸闷、心悸、气促,无意识不清,无二便失禁。
无腰酸、腰痛,无双下肢浮肿。
经休息病情未见好转,今日遂来本院急诊,测血压最高在200/110mmHg,查胸片提示:
两侧支气管病变,心影增大,心电图提示:
窦性心律。
血常规:
WBC:
5.2x10^9/L,N91.6%,Hb:
96g/L,CRP:
39mg/L,考虑“支气管炎、高血压病”,予以安曲南针抗炎、单硝酸异山棃酯针降压等处理后,现咳嗽、头昏等均有好转,为求进一步治疗,收住本科。
自起病来,精神软,胃纳及睡眠一般,大小便如常。
既往史:
有胆囊穿孔手术史,术后有肠梗阻、肠坏死史,行肠粘连松解术及部分结肠切除术,否认“糖尿病”、“慢性肾病”等病史,否认“肝炎”、“结核”等传染病史,否认食物、药物过敏史,否认其它重大手术、外伤史,否认输血史,预防接种史不详。
个人史:
出生于*,居住至今,否认长期外地居住史,否认“血吸虫”等疫区、疫水接触史,小学文化程度,否认工业粉尘、放射性物质及毒物接触史,否认烟酒等不良嗜好,否认长期药物成瘾史,否认冶游史,家庭关系和睦。
月经史:
男
婚育史:
已婚,25岁结婚,妻子体健,育有2子2女,均体健。
家族史:
父母已故,死因不详,3个兄弟姐妹均已故,死因不详,否认家族中有类似患者,否认家族遗传性、传染性疾病及恶性肿瘤病史。
补充及专科情况
T:
37.5℃P:
78次/分R:
22次/分BP:
160/60mmHg,神志清,呼吸平稳,伸舌居中,颈软,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大,桶状胸,两肺呼吸音低,可及肺底少许湿性罗音,心界左下扩大,心率78次/分,心律齐,未及各心瓣膜区病理性杂音,腹软,肝脾肋下未及,腹部可见以一长约15cm左右手术疤痕,双下肢无浮肿,四肢肌力5级,肌张力正常,病理征阴性。
辅助检查:
39mg/L。
胸片提示:
初步诊断:
修正诊断:
1.高血压病3级(极高危)
1.高血压病3级(极高危)
2.高血压性心脏病心功能1级
2.高血压性心脏病心功能1级
3.慢性阻塞性肺病急性发作
3.慢性阻塞性肺病急性发作
4.三系减少
5.颈动脉硬化伴斑块形成
6.右房内血栓?
7.高血压肾病(氮质血症期)
医师签名:
日期:
病程记录
日期:
2010-12-30
首次病程记录
病例特点:
患者*,男,76岁,因“咳嗽、发热、头昏1天”入院。
昨受凉后出现咳嗽、咳痰,咳出白色泡沫样痰,量少,不易咳出,伴有发热、头昏、恶心、呕
吐一次,为胃内容物,非喷射样,非咖啡样,无畏寒、寒颤。
经休息病情未见好转,今日遂来本院
急诊,考虑“支气管炎、高血压病”,予以安曲南针抗炎、单硝酸异山棃酯针降压等处理后,现咳
嗽、头昏等均有好转,为求进一步治疗,收住本科。
原有胆囊穿孔手术史,术后有肠梗阻、肠坏死史,行肠粘连松解术、及部分结肠切除术。
入院体格检查
160/60mmHg,神志清、呼吸平稳,伸舌居中,
颈软,颈静脉无怒张,桶状胸,两肺呼吸音低,可及肺底少许湿性罗音,心界左下扩大,心律齐,
未及各心瓣膜区病理性杂音,腹软,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿,四肢肌力5级,肌张力正常,
病理征阴性。
入院辅助检查
胸片提示:
两侧支气管病变,心影增大。
心电图提示:
39mg/L
1.高血压病3级(极高危)2.高血压性心脏病心功能1级;
3.慢性阻塞性肺病急性
发作
诊断依据:
1.患者,老年,男性;
2.因“咳嗽、发热、头昏1天”入院;
3.查体:
BP:
160/60mmHg,神志清、呼吸平稳,伸舌居中,颈软,颈静脉无怒张,桶状胸,两肺呼吸音低,可及肺底少许湿性罗音,心界左下扩大,心律齐,未及各心瓣膜区病理性杂音,腹软,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿,四肢肌力5级,肌张力正常,病理征阴性。
4.辅助检查:
鉴别诊断:
1.脑梗塞:
一般有头昏、头痛等不适,查体有局部神经系统体征,可进一步行头颅CT检查明确;
2.脑出血:
常有头痛、恶心、呕吐等颅内高压症状,查体有神经系统阳性体征以及病理征阳性表现等,亦不支持。
3.美尼尔病:
一般有反复发作眩晕,伴有恶心、呕吐,以及听力下降等,目前也不支持。
诊疗计划:
:
1.休息、低盐低脂饮食;
2.控制高血压(拉西地平),活血化瘀、改善心肌供血;
3.抗炎:
为院外感染,常见致病菌以肺炎链球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、军团菌等多见,故可予以头孢呋辛钠针1.5静滴抗炎每日两次治疗,疗程在1周左右,注意过敏反应、肾功能损害等不良反应;
4.进一步检查:
心超、肝肾功能、颈动脉B超等。
2010-12-31
主治医师查房
患者自诉咳嗽、咳痰较前好转,头昏亦较前好转,但有上腹部不适,今晨测血压170/76mmHg,
今日查房分析:
一、病史特点:
1
60/60mmHg,神志清、呼吸平稳,伸舌居中,颈软,颈静脉无怒张,桶状胸,两肺呼吸音低,可及
肺底少许湿性罗音,心界左下扩大,心律齐,未及各心瓣膜区病理性杂音,腹软,肝脾肋下未及,
双下肢无浮肿,四肢肌力5级,肌张力正常,病理征阴性。
两侧支气管病
变,心影增大,心电图提示:
二、诊断及分析:
目前诊断考虑:
高血压病3级(极高危),高血压性心脏病心功能2级需注
意排除:
1.冠心病:
有高危因素、但临床无胸闷胸痛等不适,再次心电图未见有ST-T缺血性改变,
暂不支持,但不能完全排除,必要时可进一步行冠脉造影或冠脉CT检查明确;
2.风心病:
一般有关
节疼痛、关节畸形等关节炎病史,查体有心脏扩大、心脏杂音不支持;
3.扩张型心肌病:
以青中年
多见,表现为反复心衰、心律失常,查体有心界向双侧扩大,心音低钝遥远等,不支持。
再次患者
有咳嗽、咳痰、畏寒、发热表现,查体有桶状胸、两肺呼吸音偏低,肺底可及少许湿性罗音,胸片
可见有两侧支气管病变,故虽无慢性咳嗽、咳痰史,但仍需考虑慢性阻塞性肺病急性发作。
需注意
排除:
1.肺结核:
常有地热、盗汗、咯血、消瘦等结核毒血症状,查体可有两上肺罗音,胸片可见
有两上肺条索状阴影,不支持;
2.肺癌:
一般有咳嗽、咯血、进行性呼吸困难等,查体可有罗音,
胸片可见占位性病变等,目前不支持,必要时可行肺部CT检查明确。
三、治疗方案:
1.改善生活习惯如低盐低脂饮食等;
2.积极控制高血压,现使用CCB血压仍高
,可加用氯沙坦片治疗,3.抗炎,为院外感染,老年人,可予以头孢呋辛抗炎,注意咳嗽、咳痰变
化;
4.活血化瘀、抗血小板聚集,;
5.保护胃粘膜。
四、注意电解质、肝肾功能等,预后相对较差,可能慢性进展发展。
日常病程记录
患者精神欠佳,头昏、咳嗽较前好转,查体同前,查血常规+CRP:
超敏C反应蛋白62mg/L,白细胞计数3.0x10^9/L,中性粒细胞分类数78.9%,血红蛋白85g/L,血小板计数67x10^9/L。
支持感染,三系减少可能与老年人造血功能下降有关,必要时可血液科会诊协助治疗。
查生化全套1:
尿素氮12.40mmol/L,血肌酐200umol/L,磷1.61mmol/L,r-转肽酶69u/L,总胆固醇3.00mmol/L,载脂蛋白B1000.50g/L,羟丁酸脱氢酶372U/L,乳酸脱氢酶516U/L,肌酸激酶124U/L,肌酸激酶--MB43U/L。
肾功能不全考虑与高血压肾病、糖尿病肾病有关,继续予以降压处理,氯沙坦尚有降压、减轻蛋白尿、改善肾功能作用,但应密切注意血肌酐变化。
窦性心律、心电轴左偏、T波改变,心超提示:
双侧颈动脉硬化、斑块形成、左房增大、右房内高回声、血栓可能,二、三尖瓣轻度返流,主动脉瓣回声改变伴轻度返流,室间隔增厚、左室舒张功能减弱,主动脉根部硬化。
结合以上,目前仍考虑高血压性心脏病,但心肌酶升高,不排除冠心病,必要时可肌钙蛋白检查。
再次右房内血栓形成,可能导致肺动脉栓塞,注意胸痛、咯血等变化,必要时可抗凝治疗。
患者基础疾病多,有较大猝死风险,预后较差,告知家属。
2011-01-01
主任医师查房
患者今日咳嗽、咳痰,头昏均较前有明显好转,无轻便活动时气促,今日请主任查房分析:
一、病史特点:
两侧支气管病变,心影增大,查血常规+CRP:
二、诊断及分析:
高血压病3级(极高危),高血压性心脏病心房增大右房内血栓形成?
心功能2级。
需注意排除:
有高危因素、但临床无胸闷胸痛等不适,再次心电图未见有ST-T缺血性改变,暂不支持,但不能完全排除,必要时可进一步行冠脉造影或冠脉CT检查明确;
一般有关节疼痛、关节畸形等关节炎病史,查体有心脏扩大、心脏杂音不支持;
以青中年多见,表现为反复心衰、心律失常,查体有心界向双侧扩大,心音低钝遥远等,不支持;
4.甲亢性心脏病:
表现为多食、消瘦、怕热、多汗、易激惹表现,目前也不支持。
再次:
三系减少可能与老年人造血功能下降有关,肾功能不全考虑与高血压肾病、糖尿病肾病有关。
结合咳嗽、胸片等结果,慢性阻塞性肺病诊断亦成立。
三、治疗方案:
2.积极控制高血压,现使用CCB血压仍高,可加用氯沙坦片治疗,以加强保护肾功能,但应密切监测肾功能变化;
3.抗炎,为院外感染,老年人,
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