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年龄越小感染越容易引起慢性乙型肝炎。
新生儿感染HBV,90%将发展成慢性感染,婴幼儿感染HBV,约25%-30%将发展为慢性HBV感染。
青少年和成人期感染HBV,仅5%-10%发展成慢性。
四、HBV感染的3个阶段究竟是怎么回事,各有什么临床意义?
HBV感染的自然史可分为三个期:
免疫耐受期、免疫清除期和非活动或低(非)复制期。
1、免疫耐受期的特点是HBV复制活跃,血清HBsAg和HBeAg阳性,通常是我们说的“大三阳”,HBV-DNA滴度较高(>
10*5copies/ml),血清谷丙转氨酶(ALT)正常,肝组织学无明显异常。
2、免疫清除期表现为血清HBV-DNA滴度>
10*5copies/ml,但一般低于免疫耐受期,ALT/AST升高或间歇升高,肝组织有坏死炎症等表现。
3、非活动或低(非)复制期表现为HBeAg阴性,抗-HBe阳性,也就是我们说的“小三阳”,HBV-DNA检测不到或低于检测下限,ALT/AST正常,肝组织学无明显炎症。
但部分病人可HBV再复活动,HBeAg阳转(或不阳转),HBV-DNA>
10*4copies/ml,表现为活动性慢性乙型肝炎。
这些患者肝炎可反复发作。
五、慢性乙肝患者的预后怎样?
一部分慢性乙肝可发展为肝硬化和肝癌,肝硬化的年发生率为2.1%,肝硬化失代偿期的年发生率为3%,5年累计发生率16%。
慢性乙型肝炎5年病死率为0-2%,肝硬化代偿期5年的病死率为14-20%,失代偿期肝硬化5年病死率为70-80%。
慢性乙肝发生肝硬化的因素包括病毒载量高,HBeAg持续阳性,ALT水平高或反复波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。
肝硬化患者发生肝癌的高危因素包括男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV或HDV感染、持续的肝脏炎症。
持续的HBeAg阳性及HBV-DNA持续高水平(≥10*5copies/ml)等。
在六岁以前感染HBV者,约25%在成年时将发展为肝硬化和肝癌。
HBV感染是肝癌发生的重要相关因素,HBV病毒载量越高,越具有发生肝癌的危险性。
六、如何预防HBV感染
1、从源头上预防:
接种乙肝疫苗是预防HBV感染的最有效方法。
乙肝疫苗全程接种共3针,按照0、1、6个月程序,即接种第一针疫苗后,间隔1及6个月注射第2及3针疫苗。
新生儿接种乙肝疫苗越早越好,要求在出生后24小时内接种。
对HBsAg阳性母亲的新生儿,应在出生后24小时内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HB1G),同时在不同部位注射乙肝疫苗。
对免疫功能低下或无应答者,应增加疫苗的接种剂量和针次。
如抗-HBs<
10m/U/ml,可予加强免疫。
2、传播途径预防。
医疗机构中有有创检查及治疗,应严格执行安全消毒制度,医务人员按医院感染管理中标准预防的原则进行医疗活动,服务行业中可能的有创服务也应严格执行消毒等制度,注意个人卫生,不共用牙具、餐具、剃须刀等,进行正确的性教育,避免多个性伴侣,对配偶是HBV感染者,应接种乙肝疫苗。
七、是不是转氨酶越高,传染性越强呢?
不是。
HBV传染性的高低取决于血液中HBV-DNA的水平,而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。
所以,不是肝炎越重就传染性越强,也不是黄疸越重就传染性越强。
八、什么叫HBV感染?
HBsAg阳性或HBV-DNA阳性者叫HBV感染,有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月,称为慢性HBV感染。
慢性HBV感染可分为慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、乙型肝炎病毒携带者,隐匿性慢性乙型肝炎。
九、什么叫慢性乙型肝炎?
“大三阳”或“小三阳”患者,HBV-DNA阳性,ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变。
十、什么叫乙型肝炎肝硬化?
乙型肝炎仅以进一步发展,导致肝组织弥漫性纤维化和假小叶形成,就称为乙型肝炎肝硬化。
分为代偿期和失代umol/L凝血酶原活动度<
60%,常发生食管静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水、黄疸等严重并发症。
代偿期肝硬化无肝功能失代偿表现,无食管静脉曲张破裂出血、无腹水、无肝性脑病等严重并发症。
十一、什么是病毒携带?
可分为慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者。
1、慢性HBV携带者:
大三阳者,HBV-DNA阳性,1年内随访三次以上,ALT和AST均在正常范围之内,肝组织学检查一般无明显异常。
2、非活动性HBsAg携带者,小三阳者,HBV-DNA阴性,1年内随访三次以上,ALT均在正常范围之内,肝组织血检查显示:
Knodell肝炎活动指数(HAL)<
4或其它的半定量计分系统病变轻微。
十二、什么叫隐匿性肝炎?
HBsAg阴性,但血清或肝组织中HBV-DNA阳性,并有慢性乙型肝炎的临床表现者。
十三、常用实验室检查意义。
ALT(谷丙转氨酶),AST(谷草转氨酶)反应肝细胞损伤,胆红素与肝细胞坏死程度有关,凝酶原时间(PT)及PTP,PT反映肝脏凝血因子合成功能,PTA是是PT的另一种表示方法。
PTA<
40%往往反映肝衰竭,<
20%提示疾病预后不良。
胆碱酯酶反映肝脏合成功能,白蛋白也反映肝脏合成功能。
甲胎蛋白(AFP)明显升高往往提示原发性肝癌。
血AFP升高也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生。
HBsAg阳性提示HBV感染,抗-HBS为保护性抗体,阳性提示机体对HBV有免疫力,见于乙肝康复及接种乙肝疫苗者。
HBeAg阳性为HBV复制和传染性高的指标,抗-HBe阳性表示HBV复制水平低(但HBV-DNA高者除外),抗-HBcIgM阳性提示乙型肝炎急性期,抗-HBc阳性提示曾经感染过HBV。
HBV-DNA反映病毒复制情况和传染性,HBV-DNA越高提示病毒复制越活跃,其传染性越高。
HBV-DNA阴性提示病情低复制或无复制,传染性低或无传染性。
十四、慢性乙肝的治疗有哪些?
慢性乙肝的治疗包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化、对症治疗及中药治疗。
西药抗病毒治疗包括干扰素和核苷类似物,干扰素包括有普通干扰素和长效干扰素。
核苷(酸)类似物常用的有拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定等。
免疫调节剂常用的有胸腺肽a1等,抗炎保肝药有复方甘草酸苷、还原性谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、硫普罗宁等,抗纤维化有安溶纤、复方鳖甲软肝片等,在抗纤维化治疗上,中药较有优势。
十五、抗病毒治疗在任何情况下都可应用吗?
一般适应症包括
(1)、HBV-DNA≥105copies/ml(HBeAg阳性者为≥104copies/ml);
(2)ALT≥2ULN(正常值上限的两倍),干扰素适应症:
ALT≤10*ULN,血总胆红素<
2ULN。
(3)、如ALT<
2ULN,则肝组织学显示Knodell(HAL)≥4或≥G2炎症坏死。
十六、抗病毒治疗怎样才算有效呢?
抗病毒治疗有效,医学术语称之为“应答”。
治疗程度应答:
1、病毒学应答:
HBV-DNA检测不到或低于检测下限,或较基线下降≥2log10
2、血清学应答:
HBeAg转阴或HBsAg转阴,或同时伴有上述抗体出现。
3、生化学应答:
AST、AST恢复正常。
4、组织学应答:
肝组织学炎症坏死或纤维化程度得到一定改善。
治疗时间应答
1、早期应答:
治疗3个月时应答。
2、治疗结束应答:
疗程结束时应答。
3、持久应答:
疗程结束后半年或1年以上无复发。
4、维持应答:
治疗期间HBV-DNA检测不到或低于检测下限或ALT正常。
5、反弹:
治疗3个月时有应答,但在未改变治疗情况下,HBV-DNA重新升高,或者指ALT和AST恢复正常后,在未更改治疗情况下再度升高,当然应排除药物等其他原因引起的升高。
6、复发:
疗程结束时有应答,但停药后HBV-DNA重新升高或ALT、AST再度升高。
疗效应答
7、完全应答:
“大三阳”患者,出现病毒学应答+血清学应答+生化学应答,“小三阳”患者,出现病毒学应答+生化学应答。
8、无应答:
未达到一项应答者。
9、部分应答:
介于完全应答和无应答之间。
十七、什么样的人用干扰素治疗好呢?
1、治疗前高ALT水平。
2、HBV-DNA<
2X108copies/ml。
3、女性。
4、病程短。
5、非母婴传播6、肝纤维化程度轻。
7、治疗的依从性好。
8、无合并其他病毒性肝炎的病毒感染,无合并艾滋病感染,其中治疗前的HBV-DNA,ALT水平、性别是预测疗效的主要因素。
治疗3个月时的早期病毒学应答也很重要。
十八、干扰素的禁忌症。
绝对禁忌症:
妊娠、精神病史(严重的抑郁症)、未能控制的癫痫、未截断的酗酒或吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿性肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数<
1X109/L、治疗前血小板计数<
50X109/L.
相对禁忌症:
甲状腺疾病、视网膜疾病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、总胆红素>
51umol/L,特别是以间接胆红素为主。
十九、干扰素的不良反应
答:
1、流感样症候群:
发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、乏力。
2、一过性骨髓抑制:
白细胞(中性粒细胞)和血小板减少。
3、精神异常:
抑郁、焦虑、妄想。
4、诱发自身免疫性疾病,可出现抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。
部分患者可出现甲亢或甲减、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿、系统性红斑狼疮等。
5、其他少见的右肾损害、心血管损害、间质性肺炎、听力下降、视网膜病变等。
二十、核苷(酸)类似物的治疗。
目前有拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦等。
治疗1年时仍可检测到HBV-DNA,或HBV-DNA下降<
2logl0者,应改用其他抗病毒治疗(可先重叠用药1-3个月),但对肝硬化或肝功能失代偿患者,不可轻易停药。
免疫调节治疗:
胸腺肽a
抗炎保肝治疗:
甘草酸制剂、水飞蓟素、双环醇等。
抗纤维化治疗:
中药活血化瘀、养血柔肝、滋补肝肾、益气养阴等。
二十一、慢性HBV携带者需要治疗吗?
HBV-DNA阳性,大三阳者,做肝穿如果肝组织学显示knodellHAL≥4或≥G2炎症坏死者,需进行抗病毒治疗。
非治疗性HBsAg携带者(HBV-DNA阴性,小三阳者)一般不需治疗。
二十二、干扰素的优缺点。
干扰素的优点:
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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