住院病历质量评价标准(总分100分)Word格式.doc
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住院病历质量评价标准(总分100分)Word格式.doc
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一、
书写
基本
要求
1.严禁涂改、伪造病历内容。
计算机打印的病历符合病历书写要求。
严禁拷贝错误。
涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误
5
单项否决
2、病历内容客观,不得矛盾。
病历内容有矛盾
1分¥处
3、各种记录应有书写医师的亲笔签名,不得摹仿或代替他人签名。
非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。
医师签名不符合要求
4、修改时用双线划在错字上,保留原记录清楚可辨,注明修改时间,修改人签名。
修改不规范
0.5¥处
5、用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟.
记录不符合要求
0.5分¥处
6规范使用医学术语;
字迹清晰,语句通顺,标点正确,格式规范。
标注页码,页面整洁,每页有患者姓名、住院号。
排序正确,内容齐全,不缺页、少页.
书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等
7.使用蓝黑、碳素墨水,需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。
用笔颜色不符合规定
二、入院记录:
20分
入院记录
入院记录(或再入院记录或者24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。
书写形式符合要求。
未在24小时内完成或非执业医师书写
书写形式不符合要求
1
1.
一般项目
填写齐全、准确
缺项或错误或不规范
0.5/项
2、
主诉
(1)不超过20个字,能导出第一诊断。
超过20个字、未导出第一诊断
2
(2)症状及持续时间,原则上不用诊断名称代替
主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状
3、现病史
(1)、与主诉相符
与主诉不相关、不相符
(2)发病情况:
记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因
缺一项内容扣
1/项
(3)主要症状特点及其发展变化情况:
按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况
(4)伴随症状:
记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
每项内容记录不符合要求
(5)发病后诊疗经过及结果:
记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号()以示区别。
(6)发病以来一般情况:
简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
(7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
4、既往史
个人史
婚育史月经史
1、记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等
缺内容
记录有缺陷
2、记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。
缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史
3婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。
缺婚育史月经史
5、家族史
父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。
缺家族史
缺项或家族中有死亡未描述死因
6、
体格检查
1、项目齐全,填写完整。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等
头、颈、胸、腹、脊柱,四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录
2、与主诉现病史相关的查体项目有重点描述,且与鉴别诊断有关的体检项目充分
与本次住院相关查体项目不充分
2/项
3、专科检查情况全面、正确。
与鉴别诊断有关的体征记录详细
专科查体不全面,应有的鉴别体征未记录或记录不全
7、
辅助检查
记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
写明检查日期,外院检查注明检查医院名称及检查号。
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
8、
初步诊断
诊断合理,疾病名称规范,主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断。
无初步诊断
诊断不合理、不规范、排序有缺陷;
仅以症状或体征代替诊断
9、
医师签名
有本院执业医师签名。
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